Зависимость появления акушерских параличей от течения родов

Особенности течения второго периода родов и его окончание

Зависимость появления акушерских параличей от течения родов

Роды – это естественный запрограммированный процесс, который протекает по определенным этапам. Раскрытие маточного зева переходит в следующий этап.

Второй период родов начинается с момента присоединения потуг – непреодолимого желания натужиться. Это время изгнания плода, один из самых ответственных моментов.

От правильного поведения роженицы и навыков акушерки зависит здоровье ребенка и целостность родовых путей матери.

Особенности потужного периода

Показателем начала второго периода родов является полное раскрытие маточного зева. К схваткам добавляются потуги – желание, которое возникает рефлекторно. При этом к моменту максимальной схватки напрягаются мышцы пресса, которые помогают изгнать плод.

Но это происходит постепенно: форма родовых путей не идеальная, имеются выступающие участки костей таза. Поэтому головка плода должна конфигурировать – приобрести форму родового канала.

Это происходит за счет смещения костей черепной коробки относительно друг друга, незаросшие роднички позволяют легко изменять форму.

Череп ребенка плотно прилегает к тканям родового канала. Ниже пояса соприкосновения нарушается отток крови и лимфы, развивается физиологический отек – родовая опухоль. Спустя несколько дней после рождения она проходит без следа.

Продолжительность 2 периода родов зависит от того, сколько раз и как часто рожала женщина. Средняя продолжительность второго периода у первородящих 30-60 минут. Для тех женщин, которые пришли в роддом повторно этот этап длится 15-20 минут. Если у роженицы высокий паритет (частота и количество) родов, то это время может сокращаться.

Для рождения ребенка достаточно 5-10 потуг. Женщина должна внимательно слушать команды акушерки и врача, чтобы физиологический процесс не стал патологическим. Второй период должен длиться не более максимального срока. Иначе это грозит нарушением кровообращения в плацентарной системе, от которого страдает шейный отдел позвоночника ребенка.

Врачебная помощь

После вагинального осмотра врач может оценить состояние маточного зева и диагностировать полное раскрытие. Рекомендуется роженице принять положение на боку. При этом происходит следующее:

  • головка легче проходит через ось малого таза;
  • тонус матки немного уменьшается;
  • улучшается плацентарный кровоток;
  • частота схваток возрастает.

Искусственная стимуляция родовой деятельности в этот момент противопоказана. Она может привести к аномалиям вставления головки плода. Нужно дождаться ее естественного опущения на тазовое дно. Тужиться также не рекомендуется.

Плод продвигается постепенно. Сначала выпячивается промежность. Затем от застоя венозной крови она приобретает синюшный оттенок. В раскрытой половой щели становится заметен верхний полюс головки. Она несколько раз может прятаться после потуг. Но постепенно происходит ее врезывание: после окончания схватки головка остается на месте.

Ведение второго периода родов предусматривает ручное акушерское пособие – манипуляции, которые помогают предотвратить развитие осложнений. Головка плода в момент прорезывания из половой щели разгибается. Акушерка должна немного сдержать ее, чтобы разгибание не произошло раньше времени. Тогда головка проходит по родовому пути своим наименьшим размером – 32 см по окружности.

Защита промежности от разрывов производится путем уменьшения напряжения в ней. Акушерка руками помогает натянуться тканям на голову плода. Защитить промежность помогает ее растягивание вне потуг.

В это время очень важно слушать акушерку и врача, которые руководят процессом. Они могут давать указание тужиться в отсутствие схватки.

Это нужно, чтобы рождение головки произошло при наименьшем натяжении тканей.

Если появляются признаки угрожающего разрыва, то в этот момент производят эпизиотомию – разрез промежности. Манипуляция выполняется на максимуме схватки. Необходимость эпизиотомии объясняется более легким заживлением резаной раны, чем рваной.

До момента рождения головы важно контролировать состояние ребенка. При натуживании нарушается кровоток в плаценте, отчего страдает состояние плода.

Сердцебиение плода контролируется после каждой потуги путем выслушивания акушерским стетоскопом – специальной короткой трубкой.

Если после схватки замедленное сердцебиение не восстановилось, то в родзал приглашают детских реаниматологов, которые будут заниматься ребенком после рождения.

После рождения головки акушерка помогает освободить плечики, при этом голова совершает небольшой поворот. Обычно плечики рождаются самостоятельно, но иногда необходима посторонняя помощь.

Для этого акушерка захватывает ребенка за головку и немного оттягивает ее книзу и кзади, чтобы из-под лонного сочленения выкатилось одно плечико. Затем ребенок приподнимается вверх, рождается заднее плечико. Остальное туловище выходит без затруднений.

Второй период родов заканчивается после рождения ребенка.

Возможные осложнения

Неправильное поведение роженицы и неадекватная медицинская помощь могут привести к осложнениям. Длительность второго периода родов отличается для перво- и повторнородящих. Но превышение этого времени может привести к внутриутробной гипоксии плода. Недостаток кислорода может сказаться на общем состоянии, новорожденному потребуется помощь реаниматологов.

Опасно длительное стояние плода в одном положении в родовых путях. У таких детей после рождения вместо родовой опухоли может образоваться кефалогематома – кровоизлияние в область надкостницы черепа. Это требует внимательного наблюдения за ребенком и лечения в послеродовом периоде.

Течение второго периода должно включать 5-10 потуг. При правильном пособии этого количества достаточно. Более продолжительные потуги приводят к нарушению кровотока в шейном отделе. Это чревато:

  • кровоизлиянием в спинной мозг или его оболочки;
  • надрывом и увеличением проницаемости сосудов;
  • частичным или полным разрывом спинного мозга.

Лечение этих состояний протекает тяжело, часто они являются причиной детского церебрального паралича.

Стремительные роды, бесконтрольные потуги опасны не только для роженицы, но и для ребенка. Они могут привести к следующим осложнениям:

  • разрыв промежности;
  • разрыв влагалища;
  • травмы мягких тканей (гематомы);
  • поражение нервной системы новорожденного.

При затруднении появления плечиков, особенно у крупных плодов, иногда происходит перелом ключицы. Часто переломы возникают при ягодичном предлежании ребенка.

Признак начала второго периода родов в виде полного раскрытия зева и появления потуг требует повышенного внимания. В этот момент ведется подготовка родзала к приему роженицы, врач уже не отходит от постели беременной. Женщины с высоким паритетом еще до врезывания головки переводятся на акушерское кресло, т.к. рождение ребенка у них протекает быстрее.

Первородящим предлагают потренироваться тужиться на схватку в постели. Как только голова окончательно врезывается и перестает между схватками прятаться в половой щели, женщину аккуратно переводят в родзал. От дальнейших согласованных действий роженицы и акушерки зависит благоприятный исход.

О первом периоде родов (как протекает, сколько длится, к чему готовиться), читайте в предыдущей статье, по ссылке.

Источник: //ginekolog-i-ya.ru/vtoroj-period-rodov.html

Как происходят роды – течение родов

Зависимость появления акушерских параличей от течения родов

ОБЪЯВЛЕНИЯ

>> Гинекология

Родовой акт – это процесс выхода ребёнка из утробы матери через её половые пути. От того, как пройдут роды, во многом зависит здоровье ребёнка, здоровье а иногда и жизнь роженицы.

Как происходят роды?
Родовой акт принято делить на три периода:

  • период раскрытия шейки матки;
  • период изгнания плода;
  • последовый период.

Период раскрытия шейки матки

Первый период родов начинается с первыми регулярными схватками через 10-15 мин.

Затем схватки становятся всё более частыми и сильными и приводят к структурным изменениям в шейке матки (сглаживание и раскрытие маточного зева).

Заканчивается первый период полным (10-12 см) раскрытием наружного зева шейки матки. При таком раскрытии шейка матки пропускает головку и тело зрелого плода.

Зона спонтанного возбуждения матки (“водитель ритма”) возникает на момент родов в области угла матки (чаще правого) и распространяется от дна матки на её тело, после чего постепенно угасает в участке нижнего маточного сегмента. Клинически это проявляется его расслаблением и растяжениями.

С развитием родовой деятельности постепенно исчезает запирающая функция шейки матки, что обусловлено снижением в крови уровня прогестерона и релаксина – эндогенных гормонов, которые вырабатываются плацентой.

Сглаживание шейки матки при первых родах происходит последовательно, начинаясь с наружного зева, постепенно переходя на всю шейку матки, а у женщин, которые рожают повторно – одновременно, в связи с некоторым раскрытием наружного зева в начале первого периода родов.

Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч; в активной фазе (открытие от 3 до 8см) – 1,5-2 см/ч при первых родах и 2-2,5 см/ч у женщин, которые рожают повторно.

Раскрытие маточного зева от 8 до 10см (фаза замедления) протекает более низкими темпами – 1-1,5см/ч. При использовании спазмолитических и обезболивающих средств скорость раскрытия шейки матки возрастает.

Как правило, в конце первого периода родов вследствие повышения внутриматочного давления наступает разрыв плодного пузыря.

В результате прижатия головки к входу в малый таз, мягкие ткани родового канала плотно облегают её по окружности – создаётся “полоса соприкосновения”. Околоплодные воды при этом делятся на передние и задние.

После разрыва плодного пузыря выливаются передние воды (100-150 мл). Задние воды, которые составляют основной объём околоплодных вод, отходят сразу после рождения ребёнка.

Плодный пузырь имеет решающее значение в физиологии родов. Он давит на внутреннюю поверхность шейки матки, где есть большое количество рецепторов. В результате их раздражения не только усиливаются спонтанные сокращения матки, но и прогрессирует раскрытие шейки матки.

Иногда плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, а в некоторых случаях даже до начала родов. Если он разрывается при неполном раскрытии зева – говорят о раннем отхождении вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называют преждевременным. Раннее и преждевременное отхождение вод неблагоприятно влияет на течение родов.

В течении родов различают латентную и активную фазы, а также фазу замедления. Латентная фаза – это промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность хорошо поддается фармакологическому влиянию.

Продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 6-7 часов, а у женщин, рожающих повторно – 4-5 часов. При этом зависит от состояния “зрелости” шейки матки, числа родов в анамнезе, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Иногда латентную фазу не удаётся фиксировать, поэтому в течение 4 недель до родов наступает сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4см.

После латентной фазы наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. В этой фазе различают начальное ускорение, максимальный подъем и замедление. Активная фаза родов – когда раскрытие шейки матки достигает 3-8 см.

Фаза замедления характеризуется захождением шейки матки за головку плода в конце первого периода родов. Продолжительность периода раскрытия у беременных, которые рожают впервые составляет 8-10 часов, у повторнородящих – 6-8 часов.

Период изгнания плода

Второй период родов (период изгнания плода) начинается после полного открытия шейки матки (10-12см). К схваткам присоединяются потуги. Потуги наступают рефлекторно, в результате раздражения предлежащей частью плода, нервных элементов, заложенных в шейке матки, параметральной клетчатке и мышцах тазового дна.

Потуги возникают самопроизвольно, однако роженица в некоторой мере способна их регулировать – увеличивать или уменьшать. Они играют роль только в момент изгнания плода и последа. Во время потуг повышается внутрибрюшное давление.

Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует тому, что содержимое матки направляется в сторону наименьшего сопротивления, то есть малого таза.

Во время второго периода течения родов завершается биомеханизм родов. Срок второго периода в среднем составляет у первородящих женщин 1-1,5 часа, при повторных родах – 30-60 минут. Сначала головка появляется из половой щели только во время потуг. Потом головка продвигается вперёд и уже не прячется после прекращения очередной потуги (прорезывание головки плода).

Первой прорезывается затылочная область головки плода, затем из половой щели прорезываются теменные бугры. После рождения затылке и темечка из родовых путей появляются лоб и лицо плода.

В это время напряжение промежности достигает наибольшей силы. При потугах происходит поворот туловища плода, в результате чего головка делает свой внешний поворот.

Рождение плечевого пояса, туловища и ножек завершает рождение плода.

Приём родов заключается в акушерской помощи роженице – совокупности последовательных манипуляций в конце второго периода родов. Эти манипуляции направлены на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма. Акушер-гинеколог определяет тактику ведения родов, следит за тем как происходят роды, за состоянием матери и плода.

Последовый период

Третий период родов (последовый период) начинается после рождения ребёнка. Благодаря сокращениям матки (схваткам) проходит отделение плаценты от её стенки. Изгнание последа из половых путей осуществляется благодаря схваткам и потугам. Скорость выделения плаценты и выделения последа находится в прямой зависимости от интенсивности моторной функции матки.

Выделяют две фазы последового периода:

  1. Фаза отделения плаценты.
  2. Фаза выделения (рождения) последа.

В первую фазу отслойка плаценты может проходить по центру, скапливаясь между плацентой и стенкой матки и образуя ретроплацентарную гематому.

Так как кровь не может вылиться vis a tergo, то при следующей схватке она способствует полному отслоению, поскольку центр плаценты выпячивается в полость матки и ретракция захватывает всё большее количество мышечных пучков.

При таком течении отслойка плаценты в первую фазу проходит бескровно, а послед выходит так, что плацента остается завернутой внутрь водной (внешней) и ворсинчатою (внутренней) оболочками вместе с кровью, которая вылилась в ходе отслоения.

При отделении плаценты с периферии в первой фазе последового периода наблюдается умеренная венозная кровопотеря, плацента рождается нижним краем вперёд; расположение оболочек сохраняется в том виде, в котором они находились в матке. Такой способ отделения плаценты встречается реже.

Фаза рождения последа проходит под действием сокращений мышц тазового дна и рефлекторной или спонтанной потужной деятельности, иногда без помощи сокращений матки.

Для рождения последа достаточно одной потуги, которая проходит безболезненно. Последовый период всегда сопровождается кровотечением. Физиологической кровопотерей считается кровопотеря к 250 мл, или до 0,5% от массы тела роженицы. Патологической – более 0,5% массы тела. Продолжительность последового периода составляет в норме от 5 до 30 минут.

Источник: //zalogzdorovya.ru/view_gin.php?id=44

Послеродовой (акушерский) парез у новорожденных — причины, лечение

Зависимость появления акушерских параличей от течения родов

Послеродовой парез относится к травмам, связанным с родами. Каким бы высокотехнологичным не был современный мир медицины, послеродовые травмы по-прежнему нередко встречаются у новорожденных.

Конечно, процент таких осложнений намного ниже, нежели чем пару десятков лет тому назад, но травма от этого не стала менее жестокой. Послеродовой парез – это неполный паралич, потеря мышечной силы, со всеми вытекающими последствиями.

Такое осложнение встречается у 1-2 малышей на 1000 новорожденных.

Акушерский парез

Тело новорожденного малыша настолько хрупкое, что очень легко подвергается травматизации.

Случается, что полученное во время родов осложнение, не влечет серьезных последствий, но иногда вполне здоровый ребенок в родах так травмируется, что это накладывает отпечаток на всю его последующую жизнь.

К таким серьезным осложнения от родов относят неврологическое нарушение, которое связанно с поражением плечевого сплетения.

От такой травмы, к сожалению, мало кто застрахован. Она застигала малышей и в процессе естественных родов, и в процессе кесарева сечения. Получит ли ребенок травму зависит не только от врача акушера, но и от самого ребенка. Организм каждого малыша индивидуален, кто-то рождается более слабым, а кто-то более крепким. Сопутствующие факторы усугубляют вероятность пареза:

  • Неправильное предлежание плода в утробе матери;
  • Большой вес плода, зачастую более 4 кг;
  • Несоответствующие размеры таза матери и самого плода;
  • Затяжные, длительные, изнурительные, тяжелые роды, которые вынуждают врача применять особые акушерские пособия, такие как поворот плода на ножку или акушерские щипцы, а также вакуумный экстрактор.

Влияние этих факторов может стать причиной того, что в процессе рождения головка ребенка или его плечико может попросту застрять в материнских родовых путях.

Сдавленные костями таза нежные структуры тела ребенка испытывают чрезмерное давление, нервы могут быть пережаты, а питание тканей нарушиться.

Разрешение подобной ситуации требует вмешательства квалифицированной помощи врача акушера-гинеколога.

В таких условиях специалист проводит особые родовспомогающие пособия, чтобы малыш смог появиться на свет. Но чудо не всегда на стороне врача. При парезе верхних конечностей частично выпадает функция мышц плеча – дельтовидной и двуглавой, трехглавой и плечелучевой, передней зубчатой и малой круглой. Они прекращают работать из-за повреждения корешков нервов.

Виды послеродового пареза

В зависимости от того на каком уровне произошло поражение плечевого сплетения, выделяют 3 вида пареза:

  • Верхний, названный по автору парезом Дюшена-Эрба. Встречается этот тип поражения чаще других. Он связан с поражением верхнего ствола плечевого сплетения. При этом рука больного висит словно плеть, она пассивна, тонус в ней отсутствует, и лишь кисть сохраняет свои функциональные возможности. При этом рука чаще всего приведена к туловищу, а также ротирована внутрь. Промежуток между телом и плечом углублен. При поднятии малыша, ручка безвольно отвисает кзади;
  • Нижний — Дежерине-Клюмпке связан с поражением нижнего ствола плечевого сплетения. При этом, в противоположность первому варианту пареза, отсутствует активность кисти ребенка и его пальцев, она пассивно висит, а предплечье и плечо функционируют;
  • Смешанный – Эрба — Клюмпке или Клюмпке-Эрба, который сочетает в себе признаки описанных выше двух парезов и возникает из-за поражения всего ствола плечевого сплетения.

В зависимости от тяжести послеродового пареза, выделяют три степени:

  • Легкий, при котором нарушенные функции вскоре восстанавливаются;
  • Средний, который требует длительного периода реабилитации с последующим возможным восстановлением;
  • Тяжёлый (тотальный), который связан с полным поражением плечевого сплетения. Восстановление функций при этом невозможно.

Симптоматика поражения плечевого сплетения

Послеродовой парез имеет достаточно яркую симптоматическую картину. Все виды пареза сопровождаются:

  • Значительным снижением тонуса мышц – гипотония;
  • Пониженный тонус – гипотония в пораженной руке или его отсутствие – атония;
  • Сниженная сила поврежденной руки;
  • Понижение или отсутствие чувствительности в руке;
  • Укорочение пораженной руки;
  • Снижение – гипорефлексия, или отсутствие рефлексов в руке – арефлексия.

В течении послеродового пареза выделяется несколько стадий, для каждой из которой характерна своя специфичная симптоматика. Периоду острого пареза, то есть первой стадии, которая длится первые пару часов после травмы, присущи:

  • Вялость со стороны малыша, его активность снижена, движения ручки ограничены;
  • Ограничения в поднятии плеча на стороне пареза;
  • Затруднения при сгибании руки;
  • Расположение пораженной руки вдоль тела.

Вторая стадия длится от 2 до 3 лет, с учетом проводимого лечения, и называется периодом восстановления. Для нее характерны:

  • Нормализация работы нервов и кровообращения в пораженной конечности;
  • Повышение тонуса и силы пораженных мышц руки;
  • Появление способности к частичному поднятию пораженного плеча;
  • Ограничение возможности к сгибанию поврежденной руки в локтевом суставе.

Остаточные явления, или период 3 стадии, проявляется:

  • Уменьшением размеров плечевого сустава – гипотрофия, которая вызвана недостаточным питанием и иннервацией;
  • Ротационными движениями лопатки, при этом ее край выступает;
  • Ограничением ротации предплечья;
  • Ограничением разгибания пальцев в кисти пораженной руки.

Обычно пораженная конечность выглядит вялой, она висит, будто у тряпичной куклы, а ее суставы разогнуты. Возможность совершать активные движения отсутствует. Кожные покровы в пораженной руке выглядят бледными и холодными на ощупь. При этом нарушена чувствительность. При осмотре невролога выявляется отсутствие хватательного и ладонно-ротового рефлекса.

В зависимости от степени поражения нерва, сила мышц может быть незначительно понижена или глубоко расстроена, вплоть до полного отсутствия тонуса и активных движений.

Обязательное определение локализации и глубины двигательных расстройств необходимо для правильного и обоснованного лечения. Более тяжелые поражения требуют длительного восстановления. И гарантии в выздоровлении нет.

Функция руки может восстановиться не полностью ввиду развития атрофии мышц, контрактур, а также дегенеративных изменений в нервных волокнах.

Рентгенологическое исследование указывает на уменьшение в размерах головки плечевой кости. При этом, с возрастом отмечают прогрессирующую атрофию пораженных мышц. Они интенсивно становятся меньше. Нередко парез сочетается с послеродовым переломом плечевой кости или ключицы, а также с вывихом плеча.

Лечение послеродового пареза

Диагностировать послеродовой парез не составляет большого труда, учитывая свойственную клиническую картину. Для подтверждения диагноза проводят неврологический осмотр, а также инструментальную диагностику в виде рентгена и электромиографии. Акушерский парез требует своевременного лечения, которое должно быть начато с первых дней жизни ребенка. Это дает ребенку шанс на нормальную жизнь.

Сразу после рождения начинают терапию, которая направлена на:

  • Придание ребенку специального положения, которое способствует уменьшению натяжения нервных волокон и растяжения поврежденных мышечных групп. Эти мероприятия направлены на предупреждение формирования контрактур;
  • Массажные мероприятия и лечебную гимнастику.

Чтобы в лечении пареза был достигнут результат, нужно подходить к нему комплексно и непрерывно. Активно используют специальные ортопедические материалы, которые помогают придать пораженной конечности правильное положение.

Это не заставит руку работать заново, но позволит избежать такого грозного осложнения пареза, как мышечная контрактура. Контрактура прочно фиксирует конечность в неправильном, патологическом положении.

Рука будто неестественно застывает, ограничивая шанс на восстановление.

Во избежание таких осложнений применяют особые шины для фиксации ручки ребенка. Пораженной конечности придается отводящее положение, плечо находится под углом 90 градусов, ручка согнута в локтевом суставе.

Нельзя сразу отводить плечико ребенка под прямой угол – это вызывает боль у малыша. Ортопедические шины или лонгеты помогают пораженной ручке занять физиологически правильное поражение и избежать контрактур.

Особое внимание уделяется гимнастике и массажу, лечебной физкультуре. Эти методы обычно не встречают серьезного отношения со стороны больных, однако, не стоит недооценивать силу ЛФК в данном случае.

Пораженная рука не выполняет никаких функций. Она просто есть. Если долго не пользоваться мышцей, она атрофируется за ненадобностью. Такого нельзя допускать. Атрофические процессы необратимы.

И шанс на восстановление в таком случае просто тает на глазах.

А занятия ЛФК и массаж направлены на создание активности в руке. Путь и пассивно, но пораженная конечность будет работать, к мышцам активно поступать кислород и питательные вещества.

Для деток существуют целые комплексы упражнений в игровой форме, чтобы лечение приносило положительные эмоции, стимулировало на выздоровление, вызывало желание действовать.

Полноценное лечение невозможно без физиотерапевтических процедур и медикаментозной терапии.

Среди физиотерапевтических процедур большое внимание уделяется тепловым и магнитным, электрофорезу, парафинолечению, а также электростимуляции поражённых мышц и соответствующих им сегментов спинного мозга.

Это улучшает проводимость и возбудимость поражённых нервно-мышечных элементов конечности, их кровоснабжение и питание, а также вызывает сокращение пораженных мышц.

Электростимуляция используется в виде различных импульсных токов.

Послеродовой парез иногда требует проведения хирургических вмешательств. Их назначают при неэффективном консервативном лечении, при развитии осложнений, сдавлении нервного ствола или его размозжении.

При своевременности и непрерывности лечения устранение пареза возможно. Конечно, все зависит от степени поражения нервного сплетения.

Но шанс на восстановление есть, и парез, полученный во время родов – это не приговор.

врач-невролог Магдотева Лидия Рашидовна

Источник: //umozg.ru/zabolevanie/poslerodovoi-parez.html

Акушерские параличи – причины, симптомы, лечение

Зависимость появления акушерских параличей от течения родов

Диагноз «акушерские параличи» устанавливаются в первый месяц рождения ребенка. Причина – родовая травма. Место поражения – верхние конечности и область головы. Симптомы – снижение мышечного тонуса в руке, полное или частичное ограничение подвижности, нарушение чувствительности и отсутствие терморегуляции (на ощупь конечность постоянно холодная).

Если не оказать вовремя помощь такому ребенку, то он может получить ограниченную в подвижности конечность. Диагностика акушерских параличей заключается в: осмотре невропатологом, хирургом, неонатологом, а также в проведении рентгена и электромиографии.

Основное направление терапии – вправление верхней конечности на ее физиологическое место положения, улучшение подвижности, профилактика паралича.

Акушерские параличи – это…

В результате нарушения процесса принятия родов медицинским персоналом, возникают акушерские параличи. Впервые об этом диагнозе начали говорить в 19 веке в лице врача-невролога Дюшена. Сегодня акушеры-гинекологи заявляют: акушерский паралич возможен и при проведении нормальных здоровых родов. И это, несмотря на развитие медицины в целом.

По статистике, повреждение верхних конечностей у малышей во время родов происходит в 0,4% клинических случаев.

Акушерский паралич – проблема педиатрии, которую до сих пор сложно решить. Сложность заключается в том, что даже при своевременном диагностировании повреждения конечности, не получается полностью восстановить подвижность руки. Дальнейшая жизнь такого ребенка усложняется, вплоть до постановки диагноза «инвалидность».

Конечно, застраховать себя, как роженицу и своего ребенка от акушерского паралича – невозможно. Но, уже сейчас, на этапе беременности и родов, вы можете выбрать того акушера-гинеколога, у которого отсутствуют подобные случаи в практике. Второй вариант – прибегнуть к родовспоможению посредством кесарева сечения.

Причины

Акушерские параличи возникают во время естественных родов – когда ребенок продвигается по родовым путям. В этот момент кости таза женщины могут оказывать механическое давление на головку, плечи и руки малыша, что приводит к их повреждению. Еще одна причина паралича – применение акушером специальных щипцов, облегчающих изъятие плода из родовых путей.

Врачи-гинекологи утверждают: на сегодняшний день распространенной причиной получения родовой травмы детьми является физиологическое несоответствие размеров и массы плода и родовых путей женщины.

Клинический пример: если у роженицы узкие бедра и небольшой таз, а ребенок весит 4 кг и более, и при этом его рост превышает 50 см, то это повышает риск возникновения родовой травмы на 80%.

В таком случае акушеру-гинекологу необходимо:

  • Выдавливать плод (давить на верхнюю часть живота, продвигая механически (руками) плод по родовым путям);
  • Использовать акушерские шприцы;
  • Прибегать к вакуум-экстракции (не используется несколько лет, запрещено в акушерстве и гинекологии).

Если продолжительность нахождения плода в родовых путях увеличивается, то это может спровоцировать гипоксию. Что такое гипоксия? Это дефицит кислорода, в результате которого погибают нейроны головного мозга.

Повышается риск возникновения акушерских параличей при ягодичном предлежании плода. В этом случае во время родов повреждается область ключицы и грудной клетки.

Классификация параличей

Акушерские параличи классифицируют в зависимости от локализации повреждения нервных окончаний. Исходя из этого различают 3 рода родовых травм:

  • Верхний;
  • Нижний;
  • Тотальный.

Верхний акушерский паралич Дюшена-Эрба диагностируется в результате поражения нервных окончаний в спинном мозге и шейном позвонке.

Тотальный акушерский паралич затрагивает полную площадь нервных окончаний в плечевом сплетении. Это самая тяжелая форма родовой травмы.

Паралич Дежерин-Клюмпке или нижний акушерский паралич характеризуется поражением нервных окончаний в нижнем отделе шейного позвонка и спинного мозга.

Симптомы

После того, как ребенок будет извлечен из родовых путей (то есть, завершится процесс родов), его должен осмотреть врач-неонатолог и анестезиолог. Специалисты должны дать новорожденному оценку по шкале Апгар.

Одним из критериев этой шкалы будет подвижность верхних и нижних конечностей. На этом этапе можно диагностировать родовую травму (то есть, при первом первичном осмотре ребенка).

Если родовая травма по каким-то причинам не была зафиксирована сразу же после родов, то во время нахождения ребенка в роддоме, он должен быть осмотрен врачом-педиатром и детским неврологом.

При диагностировании сниженного мышечного тонуса и отсутствия чувствительности при прикосновении (а именно, рука висит, она неподвижна и у ребенка нет рефлексов Моро и Робинсона). Также, отсутствует ротовой рефлекс – малыш не сосет свой палец.

От того, где произошло повреждение нервных окончаний во время родов, снижение чувствительности наблюдается в плече, в предплечье, в кисти, руке или во всем плечевом суставе.

Если диагноз звучит, как паралич Дюшен-Эрба, то плечо будет вывернуто внутрь, а рука внешне имеет вид кукольной. Голова ребенка при этом наклонена в поврежденную сторону.

При осмотре спины видно как лопатка смещена относительно позвоночника.

При поражении Дежерин-Клюмпке, рука «смотрит» внутрь, а кисть при этом «болтается». При любом из параличей руки у ребенка снижена или отсутствует чувствительность – это можно понять по реакции на простукивание конечности молоточком. На ощупь поврежденная рука холодная, что говорит о нарушении проводимости тепла (кровообращение нарушено).

При акушерском параличе диагностируется поражение головного мозга. Оно проявляется в виде: тремора конечностей, повышенного возбуждения, плача. Эти симптомы указывают на перенесенную гипоксию – острый дефицит кислорода.

Лечение

Так как постановка диагноза не является сложным процессом, акцент делается на лечении. Нужно выяснить – какой процент нервных окончаний поражен, и на сколько потеряно функционирование мышц. Обязательными исследованиями при акушерских параличах являются: электромиография и рентген. Ребенок все время – от рождения и до этапа выздоровления – должен наблюдаться в отделении неврологии.

Этапы лечения:

  • Фиксация руки в разогнутом положении с помощью абдукционных шин;
  • Массаж;
  • Физиотерапия применением парафина и горячих обертываний;
  • Электрофорез;
  • Лекарственная терапия: спазмолитики, ноотропные препараты для стимуляции нервных процессов;
  • Витамины группы В;
  • Применение ингибиторов холинэстеразы;
  • Ферментная терапия.

Прогноз лечения зависит от:

  • Степени повреждения мышц и нервных окончаний;
  • От момента постановки диагноза (сразу после рождения или же через несколько месяцев после).

Если лечение начато поздно, то мышечный тонус восстановить практически невозможно. В дальнейшем ребенок будет страдать от атрофии верхних конечностей, мышечных спазмов, деформации костей во время их роста по возрасту.

Профилактика акушерских параличей заключается только в одном – в грамотном профессиональном ведении родов.

Источник: //medportal.su/akusherskie-paralichi-prichiny-simptomy-lechenie/

Акушерский (родовой) паралич верхней конечности

Зависимость появления акушерских параличей от течения родов

Акушерский (родовой) паралич плечевого сплетения – это вялый паралич мышц верхней конечности у новорожденного, вызванный родовой травмой плечевого сплетения или образующих его нервных корешков. Частота родового паралича верхней конечности на 1000 новорожденных в России – 1,5 (Комаревцев, В.Д., 2000) и встречается одинаково как у девочек, так и у мальчиков.

Правосторонние поражения встречаются чаще левосторонних. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных нередко сочетаются с переломами ключицы и плечевой кости, повреждением лицевого нерва, кефалогематомой и кривошеей.

Факторы риска для возникновения родового паралича плечевого сплетения могут быть разделены на три категории (однако ни один из факторов риска не может быть определяющим):

     связанные с новорожденным: самый значительный из них – вес при рождении более 4 кг (крупный плод), что является причиной несоответствия размера плода родовому каналу;
     связанные с патологией матери: сахарный диабет, ожирение или чрезмерное увеличение веса, многократная беременность, маловодие, возраст более 35 лет, эклампсия или преэклампсия, преждевременные роды, затянувшаяся беременность, неправильное фетальное расположение плода в матке, предлежание плаценты, сужение таза, перворождение, затяжные роды);
     связанные с механизмом родов: повреждение плечевого сплетения встречается более часто в ягодичных родах и родах путем кесарева сечения в связи с вовлечением верхних нервных корешков, увеличивает риск родовых параличей продление второй стадии родов, а также применение различных методов акушерского пособия (например, в тех случаях, когда тяжело протекающие роды приводят к извлечению плода с применением физической силы, наложения щипцов).

По стадии заболевания родовой паралич подразделяют на 4 периода:

     острый период (до месячного возраста);
     ранний восстановительный период (до года);
     поздний восстановительный период (до трех лет);
     период остаточных явлений (после трех лет).

Родовой паралич плечевого сплетения может быть:

     верхнего типа (паралич Дюшенна – Эрба) – повреждение верхних корешков плечевого сплетения С5, С6 и С7 (встречается в клинической практике чаще всего);
     нижнего типа (паралич Дежерина – Клюмпке) – повреждение нижних корешков плечевого сплетения С8 и Th1 (встречается в клинической практике реже всего);
     тотального типа – повреждение всех корешков плечевого сплетения С5, С6, С7, С8, Th1 (по частоте встречаемости занимает промежуточное положение между верхним и нижним параличом);
     некоторые авторы выделяют атипичные формы повреждения (так называемый смешанный тип и изолированные повреждения отдельных нервов), а также промежуточный тип, при котором происходит доминирующее поражение корешка С7 с вовлечением С8 и Th1.

Каждый тип родового паралича сопровождается пассивным положением верхней конечности, диагноз которого основывается на тестах, определяющих мышечный тонус. Наличие так называемых цервикальных симптомов у новорожденных с родовым параличом косвенно свидетельствует о травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга. В периоде остаточных явлений верхний тип родового паралича верхней конечности сопровождается приводящей и внутриротационной контрактурами в плечевом суставе и отсутствием в нем активных движений. В локтевом суставе развивается пронационная, сгибательная или сгибательно-разгибательная контрактура, передний вывих головки лучевой кости, ограничение активного сгибания предплечья. Наиболее часто наблюдается развитие супинационной, реже – пронационной его установки. Нестабильность лучезапястного сустава проявляется, преимущественно, сгибательной, реже – разгибательной контрактурой и так называемой падающей кистью. При тотальном и нижнем типах родового паралича возникает ограничение или отсутствие активного разгибания и оппозиции 1-го пальца, активного разгибания и сгибания 2–5-го пальцев. У всех больных с родовым параличом отмечаются снижение или отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, атрофия мышц и укорочение сегментов пораженной конечности. У некоторых из них – нарушения чувствительности.

Диагноз родового паралича верхней конечности ставится при рождении. Клинический диагноз подтверждают рентгенологические, элекрофизиологические исследования (ЭМГ, ЭНМГ), а также данные компьютерной миелографии, которая признается наиболее информативной, и магнитно-резонансной томографии.

Клиническая симптоматика, данные электрофизиологического обследования и магнитно-резонансной томографии позволяют диагностировать уровень и степень повреждения стволов плечевого сплетения у большинства детей в раннем периоде и пересмотреть показания к различным видам лечения. Данные литературы свидетельствуют о приоритете консервативного лечения. Большинство авторов рекомендуют начинать лечение сразу же после рождения, проводить длительно, этапно, использовать все методы. В остром периоде родового паралича лечение должно проводиться на фоне обеспечения покоя пораженной конечности и плечевого пояса. Все авторы единодушно признают необходимость ЛФК ми ассажа. Кроме того, в комплекс лечения включают ФТЛ (УВЧ, электромиостимуляция, электро- и фонофорез, теплолечение, аппликации ронидазы, грязелечение)), гипербарическую оксигенацию, лазеротерапию, акупунктуру, термо-, кинези- и электротерапию. Медикаментозная терапия родового паралича верхней конечности включает назначение спазмолитиков, сосудистых средств, препаратов ноотропного ряда, стимуляторов реиннервации, рассасывающего лечения, витаминов группы В, АТФ и биостимуляторов. Консервативное лечение рассчитано на длительный срок. Если в первые месяцы жизни ребенка функция пораженной верхней конечности не восстанавливается, то лечение продолжают до 3 – 7-летнего возраста. Прогнозирование исходов родового паралича верхней конечности в клинической практике базируется на оценке восстановления функций двуглавой мышцы плеча и дельтовидной мышцы до 3-месячного возраста, а также путем комплексного изучения функционального состояния двуглавой и трехглавой мышц плеча, мышц разгибателей кисти и пальцев. Анализ литературы позволяет разделить описанные методы оперативного лечения родового паралича верхней конечности на нейрохирургические (с применением микрохирургии) и ортопедические (операции на сухожилиях и костях). Показаниями к нейро- хирургическим операциям являются клинические признаки тяжелого верхнего и тотального типа родового паралича верхней конечности, синдром Горнера, релаксация диафрагмы, отсутствие восстановления двигательной и чувствительной функции верхней конечности у грудных детей. Методами нейрохирургических операций являются: наружный и внутренний невролиз, резекция невромы, невротизация, пластика и шов нервов. При родовом параличе верхней конечности пересадка межреберных нервов в позицию кожно-мышечного нерва считается одним из самых эффективных методов лечения. Существенная роль в выборе метода отводится интраоперационной электродиагностике. Оптимальным возрастом для проведения нейрохирургических операций по поводу родового паралича верхней конечности считается первый год жизни.

Операции на сухожилиях и костях по поводу последствий родового паралича верхней конечности выполняются у детей в возрасте между 1,5 и 4 годами жизни.

Ортопедические операции на плечевом суставе наиболее часто используются на практике в связи с преобладанием верхнего типа родового паралича верхней конечности с развитием приводящей и внутриротационной контрактуры.

Применяются тенотомия или удлинение контрагированных приводящих мышц плеча и внутренних ротаторов, капсулотомия для увеличения наружной ротации и устранения заднего подвывиха плеча, монополярное перемещение мышц внутренних ротаторов в различных модификациях операции Эпископо и миолавсанопластика. Предложен метод сухожильно-мышечной пластики, включающий освобождение подлопаточной мышцы и транспозицию большой круглой мышцы на подостную мышцу или пересадку большой грудной мышцы на дельтовидную.

Источник: //doctorspb.ru/articles.php?article_id=3029

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.