Хирургическое лечение туберкулеза у детей

Туберкулез органов дыхания у детей

Хирургическое лечение туберкулеза у детей

  • туберкулез
  • органы дыхания
  • дети, диагностика
  • лечение
  • реабилитация
  • профилактика
  • диспансерное наблюдение.

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТР – аллерген туберкулезный рекомбинантный

ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы

ВК – врачебная комиссия

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ДМИ – дополнительные методы исследования

ИП – искусственный пневмоторакс

КТ – компьютерная томография

КББ – клапанная бронхоблокация

ЛТИ – латентная туберкулезная инфекция

ЛУ – лекарственная устойчивость

ЛЧ – лекарственная чувствительность

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

МБ – микобактерии

МБТ – микобактерии туберкулеза

МБТК – микобактерий туберкулезных комплекс

МРТ – магниторезонансная томография

ПП – пневмоперитонеум

ППД-Л- очищенный туберкулин Линниковой

ПТК – первичный туберкулезный комплекс

ПЧЗТ – повышенная чувствительность замедленного типа

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПМПС – первичная медико-санитарная помощь

ТБ – туберкулез

ТВГЛУ – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТЕ – туберкулиновая единица

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХТ – химиотерапия

Термины и определения

Микрополиадения – увеличение количества и групп периферических лимфатических узлов.

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) характеризуется наличием триады рентгенологических признаков: первичным аффектом (специфической пневмонией) в легочной ткани, увеличением внутригрудных лимфатических узлах и лимфангитом.

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящиеся к классу Актинобактерий, порядку Актиномицеты, семейству Mycobacteriaceae, образующие группу Mycobacterium tuberculosis complex.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется наличием увеличенных внутригрудных лимфатических узлов при величине его короткого диаметра более 7 мм для пациентов в возрасте до 7 лет; свыше 10 мм для пациентов старше 7 лет, с изменением структуры и плотности, в одной и/или нескольких группах. Лимфатические узлы определяются при многосрезовой компьютерной томографии и/или компьютерной ангиографии на фоне положительных результатов иммунологических тестов.

1.1 Определение заболевания

Туберкулез это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).

1.2 Этиология и патогенез туберкулеза

Mycobacterium tuberculosis complex (МБТК) включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством. Большинство случаев заболевания туберкулезом (до 95%) вызываются Mycobacterium tuberculosis.

Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки (туберкулопротеиды) – носители антигенных свойств; которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию и образование гранулемы, проявляя специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ).

Углеводы (полисахариды) отвечают за синтез антител. Липиды поверхностной стенки (корд-фактор) микобактерий определяют вирулентность возбудителя и образование в культуре скоплений бактерий в виде кос.

С липидной фракцией связывают устойчивость возбудителей туберкулеза к кислотам (кислотоустойчивость), щелочам и спиртам.

Важным свойством изменчивости МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире – распространение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ.

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы.

Туберкулез – это антропонозная инфекция, основным механизмом передачи которой является аэрогенный (воздушно-капельный).

Туберкулез у детей наиболее часто развивается при первичном заражении микобактериями туберкулеза. Основным источником МБТ является больной туберкулезом человек, распространяющий возбудителя (бактериовыделитель). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт с больными туберкулезом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.).

Патогенез

Туберкулез – хроническая бактериальная инфекция, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности замедленного типа и формированием гранулем в пораженных тканях. Вещества, входящие в состав внешней оболочки МБТ, индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию макроорганизма и образование гранулемы.

Патоморфологически формирование туберкулезной гранулемы складывается из четырех стадий:

1) накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных фагоцитов;

2) созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулёмы;

3) созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидной клеточной гранулёмы;

4) образование гигантских клеток Лангханса и формирование гигантоклеточной гранулёмы.

В патогенезе туберкулеза различают два периода – инфицирование и заболевание.

Инфицирование – это инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микобактерий в организме (латентная туберкулезная инфекция – ЛТИ).

Идентификация ЛТИ (инфицирования) происходит с помощью иммунобиологических реакций в ответ на введение аллергенов туберкулезных (туберкулина или аллергена туберкулезного рекомбинантного).

При наличии факторов риска внешних и внутренних, приводящих к снижению общей резистентности организма, развивается заболевание туберкулезом, которое идентифицируется появлением клинико-рентгенологических и микробиологических признаков патологии.

В развитии болезни различают два периода: первичный и вторичный. Первичный туберкулез характеризуется феноменом заражения (первичного инфицирования); с точки зрения патогенеза – развитием генерализации и гиперсенсибилизации туберкулезного процесса, поражением лимфатической системы, частым появлением внелегочных форм заболевания.

Вторичный процесс возникает в результате эндогенной реактивации туберкулеза на фоне ослабления иммунитета, характеризуются формированием локальных форм или в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды – экзогенной суперинфекции.

Для детей характерны признаки первичного туберкулезного поражения. В структуре клинических форм заболевания у детей преобладает туберкулез ВГЛУ – около 75-80%, первичный туберкулезный комплекс – около 10% [1;2]

1.3 Эпидемиология

Туберкулез (ТБ) является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,5-2 млн. человек.

ТБ является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2014 году примерно 1000000 детей заболели туберкулезом, 140 000 детей умерли от туберкулеза.

В Российской федерации с 2009 года отмечается благоприятная динамика основных показателей по туберкулезу

Всего в России в 2015г. выявлено 84515 больных активным туберкулезом (86953 в 2014) в том числе: 3052 детей в возрасте 0-14 лет (3182 – в 2014г), 1070 детей в возрасте 15-17 лет (1113-2014г), в целом доля детей составила 4,9% от числа всех заболевших туберкулезом [3].

1.4 Кодирование по МКБ -10

Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):

A15.0 – Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;

A15.1 – Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;

A15.2 – Туберкулез легких, подтвержденный гистологически;

A15.3 – Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами;

A15.4 – Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.5 – Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.6 – Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.7 – Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.8 – Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.9 – Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически;

Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16):

A16.0 – Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований;

A16.1 – Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований;

A16.2 – Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.3 – Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.4 – Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.5 – Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.7 – Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.8 – Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.9 – Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

1.5 Классификация

В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г.

№ 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:

  • Первичный туберкулезный комплекс;
  • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
  • Диссеминированный туберкулез легких;
  • Очаговый туберкулез легких;
  • Инфильтративный туберкулез легких;
  • Казеозная пневмония;
  • Туберкулема легких;
  • Кавернозный туберкулез легких;
  • Фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
  • Цирротический туберкулез легких;
  • Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
  • Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
  • Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ.

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

2.1 Жалобы и анамнез

Клинические проявления туберкулеза органов дыхания у детей могут отсутствовать (при малых формах) либо наблюдаются в виде слабовыраженных грудных жалоб и симптомов интоксикации.

  • При выяснении жалоб рекомендуется обратить внимание на кашель (более 3 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха, на фоне периодически возникающей субфебрильной температуры [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Источник: //medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/tuberkulez-organov-dykhaniya-u-detej_14308/

Туберкулез у детей и подростков: что делать и лечение

Хирургическое лечение туберкулеза у детей

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое поражает как взрослых, так и детей. Уровень заболеваемости продолжает неуклонно расти, что представляет опасность для здоровья и жизни населения. Туберкулез у детей протекает несколько иначе. Отличаются клинические симптомы, а также методы, которые используются для постановки диагноза. Свои особенности имеет и лечебная тактика.

Причины детского туберкулеза

Заболевание туберкулезом у детей происходит вследствие заражения специфическим микроорганизмом – микобактерией.

Особенность палочки Коха заключается в ее высокой стойкости к воздействию факторов окружающей среды.

Микобактерия попадает в организм ребенка и, если иммунная система не обеспечила достаточной защиты, происходит инфицирование. Бактерия вызывает развитие специфического воспаления с последующим распадом тканей.

Чаще всего инфицирование происходит аэрогенным путем, то есть через воздух. Реже заразиться можно через продукты питания, при нарушении целостности кожных покровов.

Источником заболевания является больной человек (реже животное), у которого туберкулез протекает в открытой форме. Не все больные на туберкулез являются источником заболевания.

Заболеть может каждый ребенок, однако некоторые дети более подвержены инфицированию. К предрасполагающим факторам, которые повышают риск развития болезни, относится следующее:

  1. Заболевания, которые приводят к угнетению иммунитета ребенка. Прежде всего, это касается ВИЧ-инфекции.
  2. Лечение иммуносупрессорами (при онкологической патологии), глюкокортикоидами. Прием препаратов из этих групп также отрицательно влияет на иммунитет.
  3. Сопутствующие заболевания эндокринной системы, особенно сахарный диабет.
  4. Проживание в неблагоприятных условиях (сырость, низкая температура воздуха).
  5. Неправильное питание: низкое содержание белков в рационе, недостаточное поступление витаминов и микроэлементов.

    Гиповитаминоз

Классификация, опасность каждого вида

Детский туберкулез чаще всего протекает в виде первичного инфицирования. В этом случае микобактерия попадает в ранее не инфицированный организм. Таким образом, развивается первичный туберкулез, который разделяется на следующие виды:

  1. Туберкулезная интоксикация.
  2. Первичный туберкулезный комплекс.
  3. Туберкулез (ТБ) лимфатических узлов.

    Туберкулез лимфоузлов

Первичная форма опасна, прежде всего, тем, что ее признаки неспецифические. Это затрудняет диагностику и часто приводит к тому, что правильный диагноз устанавливают слишком поздно.

У детей старшего возраста преобладают вторичные формы заболевания. Классификация вторичного туберкулеза основывается на локализации поражения. В зависимости от этого выделяют 2 основные формы болезни – легочный и внелегочный туберкулез. Внелегочная форма разделяется на несколько видов, в зависимости от того, какой орган или система поражены.

Вторичная форма опасна тем, что часто сопровождается развитием осложнений, необратимым поражением легких. В особо опасных случаях такая форма может приводить к летальному исходу.

Симптоматика

В первые 2 года жизни заболевание протекает в виде первичного туберкулеза. Для этой формы характерны следующие симптомы:

  1. Повышенная утомляемость, слабость. Ребенок вялый, устает при незначительной нагрузке.
  2. Снижение аппетита. Ребенок отказывается от еды, съедает меньше, чем раньше. При длительном протекании болезни перестает набирать вес.

    Симптомы туберкулеза

  3. Нарушение сна, раздражительность. Изменение поведения, лабильность эмоциональных реакций.
  4. Повышение температуры тела. Температура чаще повышается незначительно, лихорадка для данного заболевания не характерна.

После 3 года жизни туберкулез может протекать в форме поражения легочной ткани. Для этого вида болезни характерны следующие симптомы:

  1. Кашель.
  2. Повышенная потливость.
  3. Повышение температуры тела.
  4. Боль в грудной клетке.
  5. Неспецифические признаки интоксикации: слабость, вялость, сонливость, нарушение сна, раздражительность.

При вторичном туберкулеза внелегочной локализации симптомы другие. Они зависят от того, какая система поражена.

Например, при поражении центральной нервной системы возникает лихорадка, сильная головная боль, рвота, повышенная чувствительность к раздражителям, заторможенность, потеря сознания.

Диагностические процедуры

Диагностика заболевания проходит в несколько этапов. Заподозрить наличие туберкулеза можно по клинической картине, для каждой формы болезни существуют свои симптомы. Затем требуется проведение физикального обследования, особенно при подозрении на поражение легких. Врач внимательно осматривает ребенка, проводит перкуссию и аускультацию органов дыхания.

При наличии патологических изменений назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

  1. Рентгенограмма органов грудной клетки.
  2. Микроскопия.
  3. Бактериологический посев.

    Бакпосев мокроты

  4. Генетические методы.

Дополнительно могут назначаться общеклинические анализы. Подтвердить диагноз они не помогут, однако позволят определить наличие сопутствующей патологии и оценить общее состояние организма ребенка. При внелегочной локализации поражения могут использовать и другие инструментальные методы.

Отдельно выделяются скрининговые методы диагностики. У детей младшего возраста используется проба Манту. Для детей старше 14 лет применяется флюорография. Скрининговые методы позволяют заподозрить заболевание даже без наличия клинических признаков. Для постановки окончательного диагноза требуется использование и других методов (рентгенография, бактериоскопия, посев).

Чем опасна и как передается открытая форма туберкулеза?

Лечебные мероприятия

Что делать, если у ребенка туберкулез, может определить только врач-фтизиатр. Тактика лечения зависит от формы болезни, возраста ребенка, общего состояния организма. В большинстве случаев используется комплексный подход: прием медикаментозных средств этиотропного и симптоматического действия, оперативное вмешательство, диетотерапия.

Медикаментозная терапия

Основным методом лечения инфекции является прием медикаментозных средств. Применяются препараты этиотропного действия, то есть такие медикаменты, которые воздействуют непосредственно на причину болезни. К этой группе медикаментозных средств относятся:

  1. Изониазид.
  2. Рифампицин.
  3. Этамбутол.
  4. Пиразинамид.

Противотуберкулезные препараты обладают выраженным токсическим эффектом, что значительно осложняет процесс лечения. С лечебной целью назначается сразу несколько этиотропных препаратов, обычно применяется 4-компонентная схема.

В тех случаях, когда определяется резистентность микобактерии к обычным препаратам, используются средства из группы резерва.

Они обладают меньшей эффективностью, поэтому необходимо использовать увеличенные дозы или большее количество препаратов.

Противотуберкулезные препараты

Также схема терапии может дополняться:

  1. При наличии интоксикационного синдрома проводят дезинтоксикационную терапию. Она включает в себя введение инфузионных растворов. Внутривенно капельно вводят электролитные и солевые растворы, глюкозу.
  2. При угнетении иммунитета оправдано использование иммуностимуляторов. Препараты этой группы воздействуют на иммунную систему ребенка. Используют такие препараты, как Тималин, Спленин. Их назначают под контролем иммунограммы.
  3. При наличии гипотрофии, нарушении белкового обмена назначаются анаболические препараты. Они стимулируют синтез белков, благоприятно влияют на репаративные процессы. К этой группе относятся Ретаболил.

Также детям назначаются препараты, которые уменьшают токсический эффект от проводимой антибактериальной терапии. Это гепатопротекторы, антиоксиданты, витамины группы В. Их использование позволяет уменьшить риск развития побочных эффектов.

Антиоксиданты

Оперативное вмешательство

Дополнительным методом лечения болезни может быть оперативное вмешательство. Операция назначается при обширном поражении легочной ткани, в тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна. Хирургическое вмешательство используется при вторичной форме болезни, когда в легочной ткани формируются каверны. Во время операции иссекают пораженные ткани.

Следует понимать, что удаление некротических участков и каверн не избавит от заболевания. Поэтому после операции назначается медикаментозная терапия. У детей хирургическое вмешательство не является основным методом лечения, и используется редко.

Особенности образа жизни и питания

Во время терапии ребенок должен соблюдать диету и придерживаться правил здорового образа жизни. Это обязательные условия успешного лечения. Питание при заболевании должно соответствовать следующим критериям:

  1. Содержать повышенное количество белков. Употребление белковой пищи способствует укреплению иммунитета (так как антитела по своей природе являются белками), а также восстановлению пораженных тканей.

    Питание при туберкулезе

  2. Содержать дневную норму всех витаминов и микроэлементов.
  3. Соответствовать возрасту.
  4. Иметь оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов.
  5. Иметь повышенное содержание калорий.

Диета должна быть сбалансированной и полноценной, для того чтобы помочь организму побороть инфекцию.

Профилактические меры и прогнозы

Основная мера профилактики – вакцинация. Прививки должны делать всем детям при отсутствии противопоказаний. Проведение вакцинации позволяет организму выработать иммунитет к микобактерии без перенесенного заболевания. Поэтому при последующем контакте с микобактерией, иммунная система будет знать, как бороться с микроорганизмом, и заболевание не разовьется.

Существует также неспецифическая профилактика, которая не воздействует непосредственно на причину болезни, но позволяет снизить риск инфицирования. К таким мероприятиям относится следующее:

  1. Регулярное проветривание комнат, особенно при наличии источника инфекции.
  2. Влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств.
  3. Использование индивидуальных средств защиты в местах, где одновременно находится много потенциально зараженных людей (особенно больницы во время эпидемии).

    Индивидуальные средства защиты

  4. Лечение сопутствующей патологии. Прежде всего, это касается заболеваний, снижающих функцию иммунной системы.

Профилактика включает также соблюдение общих рекомендаций по здоровому образу жизни. Регулярные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, полноценное питание помогают иммунитету бороться с инфекционными агентами.

Прогноз при данном заболевании зависит от многих факторов. Прежде всего, от формы туберкулеза и своевременности начала лечения. При локализованном поражении, ранней диагностике и назначении адекватной терапии прогноз благоприятный. При правильном подходе заболевание можно полностью вылечить.

Совсем другой исход может быть при генерализированной инфекции, обширном воспалении или поражении нервной системы. В этом случае существует высокий риск летального исхода.

Прогноз также зависит от того, какая терапия применялась, и насколько своевременным было назначение медикаментозных средств.

К сожалению, после перенесенной болезни (даже после эффективного лечения) существует высокий риск развития рецидива.

Главным направлением в борьбе с детской заболеваемостью туберкулезом является осуществление профилактических мер на разных уровнях.

Органы здравоохранения должны контролировать эпидемическую ситуацию, обеспечить доступность вакцинации и регулярные осмотры детей.

На уровне семьи важно создать благоприятные условия для жизни ребенка: сбалансированное питание, физическое развитие, своевременное лечение во избежание ослабленности иммунитета, правильный режим дня.
Загрузка… Эксперт проекта (терапевт, ревматолог )

Образование:

  • 2009 – 2014 г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
  • 2014 – 2017 г., Запорожский государственный медицинский университет (ЗДМУ)
  • 2017 – наст.вр., Прохожу интернатуру по специальности акушерство и гинекология

Внимание! Вся информация на сайте размещена с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания — обращайтесь к врачу за консультацией. У вас остались вопросы после прочтения статьи? Или вы увидели ошибку в статье, напишите эксперту проекта.

Источник: //simptomov.com/legkie/tuberkulez/detskij/lechenie-10/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.