Хирургическое лечение незаращения Боталлова протока

Содержание

Открытый артериальный проток (открытый Боталлов проток)

Хирургическое лечение незаращения Боталлова протока

Течение недостатка варьирует от бессимптомного до крайне неблагоприятного (тяжелая форма). Если данный диагноз ставят новорожденному малышу, то родители не верят в его существование, поскольку внешне малыш ничем не отличается от своих пагодок. Однако проблемы начинаются в трехлетнем возрасте, когда наблюдается существенная отсталость физического развития.

При открытом артериальном протоке дети пассивны, быстро устают даже при незначительных нагрузках, заметно отстают в росте, капризные и беспокойные.

Кроме того, у них постоянно присутствует чувство одышки, которое появляется даже в состоянии отдыха, учащенное дыхание, очевидные перебои в сердце, повышенная ЧСС.

Как правило, юные пациенты частенько страдают воспалением легких, а застойная сердечная недостаточность прогрессирует уже в молодом возрасте.

Необходимо обращать внимание на столь тревожные симптомы организма, поскольку своевременная диагностика позволяет урегулировать жизнь пациента, выработать защиту от всех внешних воздействий, частого инфицирования.

Лечение заболевания

Такое заболевание как открытый артериальный проток требует лечения, так как при его отсутствии заболевание ведет к истощению компенсаторных возможностей миокарда, преждевременному старению организма и ранней смерти. Кроме коррекции сердечной недостаточности с помощью гликозидов, диуретиков лечение направлено на закрытие Баталлова протока.

  1. Консервативное (безоперационное) лечение — проводится в первые недели жизни. Новорожденному назначают противовоспалительный препарат (внутривенное введение лекарственного средства индометацин), который блокирует выработку воспалительных гормонов (простагландинов), которые способствуют расслаблению мышечной стенки протока. В результате происходит спазм стенки артериального протока и он закрывается. В старшем возрасте консервативное лечение обычно используется при небольших пороках, не вызывающих грубых нарушений, или при невыполненной своевременно операции (например, при отказе родителей от операции) для облегчения осложнений: ишемии миокарда — недостаточного поступления кислорода к миокарду (сердечной мышце); сердечной недостаточности — неполноценном выполнении сердцем своей функции по перекачиванию крови. Также консервативное лечение может проводиться в качестве подготовки к операции.
  2. Хирургическое лечение — является основным методом лечения открытого аортального порока.
  • Операция по экстренным показаниям — проводится в случае если невыполнение операции приведет к гибели больного.
  • Плановая операция — проводится после соответствующей подготовки. Оперативное вмешательство представляет собой ушивание или перевязку аортального протока или наложение специальных скрепок на него. При проведении операции в Израиле преимущество отдается эндоваскулярным оперативным вмешательствам, выполняемым из мини-доступа на периферической артерии (чаще бедренной), что является гораздо менее травматичным для ребенка.

Идеальным возрастом для проведения операции считается 3-5 лет. Желательно операцию провести до момента, пока не наступит половое созревание ребенка.

Если речь идет о взрослых пациентах, то возраст не является противопоказанием к операции, однако в этом случае выполнение операции технически осложняется, а возможные риски становятся более значительными (например, возможно прорезывание швов вследствие склеротических изменений сосудов). Отмечено, что больные, которым проводилась хирургическая операция, без проблем доживали до преклонных лет.

В случае если открытый Боталлов проток не будет оперирован, то прогноз течения заболевания различен. Если диаметр протока небольшой, то на качество и продолжительность жизни это почти не влияет.

Есть случаи, когда больные с открытым Боталловым протоком (диаметр протока не превышал 3 мм) доживали до 79 лет.

Если же речь идет об открытом протоке среднего и большого диаметра, то без соответствующего лечения такие больные живут около 40 лет.

Диагностика заболевания

При диагностике открытого артериального протока большое внимание уделяется анамнезу жизни ребенка, течению родов, данным перкуссии и аускультации. После физикального осмотра пациента требуется проведение дополнительных обследований:

  1. Рентгенологическое исследование грудной клетки — показывает расширение границ сердца и сосудистого пучка, изменения в легочной ткани.
  2. Электрокардиография — дает данные о повышенной функциональной активности левого желудочка.
  3. Эхокардиография — позволяет выявить увеличение левого предсердия и желудочка в размерах.
  4. Доплерэхокардиография — применяется с целью установления направления тока крови и определения количества сбрасываемого объема.
  5. Катетеризация аорты и легочной артерии — во время которой проводится прямая манометрия и аортография.

Цены

Так как патологии очень различны, методы их лечения также существенно отличаются друг от друга. Сосудистая хирургия в Израиле проводит разнообразные операции по типу, уровню сложности и т.п. которые эффективно помогают устранить проблему и спасти жизнь человеку.

В Израиле можно сделать следующие операции в зависимости от вида заболевания.

При атеросклерозе коронарных артерий и ишемической болезни сердца проводят коронарную ангиопластику совмещенную со стенированием, а также аортокоронарное шунтирование. При атеросклерозе сонных артерий проводят их стенировние.

Аневризму аорты лечат с помощью стандартного протезирования, графт-стенирования, реконструкции корня аорты, клипирования аневризмы и т.д.

Излечить аневризмы и мальформации мозговых артерий помогает эндовазальная операция (обтурация специальными спиралями).

При варикозном расширении вен эффективными методами являются лазерная коагуляция, пенная склеротерапия, стриппинг и др.

Гемангиомы лечат путем удаления, склерозирующей терапии, криохирургии или лазерной хирургии.

Цены на процедуры в сосудистой хирургии в Израиле не очень высоки, поэтому лечение в клиниках этой страны столь популярно.

Стоимость будет существенно отличаться в зависимости от метода лечения, используемого оборудования и препаратов, врача, клиники и множества других факторов. Вы можете отправить запрос, чтобы узнать данные для конкретно Вашего случая.

Высокий уровень профессионализма врачей и использование передовых технологий гарантирует быстрое выздоровление.

цель – скорейшее выздоровление пациента и восстановление его трудоспособности. Условия лечения создаются таким образом, чтобы пациент чувствовал себя совершенно комфортно – это хорошо влияет на процесс лечения.

Ориентировочные цены отделения кардиологии и кардиохирургии

ЗаболеваниеОриентировочная цена, $
Цены на протезирование митрального клапана в Израиле49 200 – 55 720
Цены на лечение мерцательной аритмии22 720 – 36 310
Цены на лечение гипертрофической кардиомиопатии39 420
Цены на лечение аневризмы грудной части аорты101 279 – 112 279
Цены на аортокоронарное шунтирование48 610
Цены на диагностику гипертонической болезни5 630
Цены на лечение аневризмы брюшной аорты71 960 – 74 960
Цены на лечение ишемической болезни сердца9 260 – 23 110
  • 21 Авг 2018 Уникальная пересадка сердца Хирурги провели уникальную операцию пересадки сердца от живого донора, которому, в свою очередь, пересадили другое сердце. Спустя семь месяцев обе пацие…
  • 14 Июл 2017 Кардиологи Израиля разрешили сердечникам есть жирную еду Как правило, люди с больным сердцем и сосудами, вынуждены придерживаться строгой диеты, исключающей практически все жиры, богатые холестерином. Однако о…
  • 13 Июл 2017 Новые тестирования медикаментов при АКШ (аорто-коронарного шунтирования) В отделении кардиохирургии в одной из центральных больниц Израиля были проведены тестирования препарата, направленного на лечение боли после АКШ (аорто-…
  • 12 Июл 2017 Роль массажа в процессе реабилитации лиц, перенесших инсульт Если рассматривать статистику такого заболевания, как инсульт, то можно заметить, что им болеет все больше людей, чей возраст чуть больше тридцати. В эт…
  • 14 Июл 2017 Восстановление сердечной мышцы после инфаркта Все мы слышали о том, что инфаркт вызывает гибель клеток сердечной мышцы. Именно это приводит к образованию рубца. Он угрожает коронарной недостаточност…
  • 13 Июл 2017 Миниатюрный кардиомонитор для самых маленьких Уже долгое время для исследования работы сердечной мышцы, применяются различные датчики и мониторы. В основном они предназначены для выявления точного д…
  • 13 Июл 2017 Миниатюрные кардиомониторы можно ставить и малышам Разные мониторы и датчики часто используются в медицине. До сих пор их установка была возможна для взрослых пациентов. Они помогали правильно определить…

Все новости медицины Израиля (2 голоса, в среднем: 5 из 5)

Источник: //israel-clinics.guru/diseases/otkrytyj_arterial_nyj_protok_otkrytyj_botallov_protok_/

Порок открытого артериального протока

Хирургическое лечение незаращения Боталлова протока

Среди так называемых «белых пороков сердца» у детей изолированно или в сочетании с другими проблемами нередко диагностируется открытый артериальный проток (ОАП). Он подразумевает незакрытие боталлова протока после рождения, что приводит к постепенному прогрессированию симптоматики и ежегодному возрастанию риска остановки сердца.

Особенности заболевания

У плода, который развивается в утробе матери, артериальный проток соединяет аорту и легочную артерию. Благодаря такой «состыковке» сжатые, заполненные жидкостью и нефункционирующие легкие снабжаются кровью с растворенным в ней кислородом и продолжают нормально развиваться.

Кровь поступает из правого желудочка, причем последний при этом не перегружается, то есть имеющийся шунт, кроме обеспечения кислородом легких, несет и еще одну важную функцию.

Если по какой-либо причине проток закроется не у новорожденного, а у плода до рождения, возникнет недостаточность правого желудочка.

После появления на свет легкие расправляются, сопротивление сосудов легких падает. Сокращение гладкомышечных волокон стенок протока приводит к уменьшению кровотока через этот шунт.

Полностью артериальный проток сужается и зарастает за первые сутки жизни, у некоторых детей — до 2-8 недель (отмечались случаи закрытия протока до 15 недель с рождения). После закрытия остается рубец в сердце у детей и взрослых — артериальная связка.

Но при сбоях в этом отлаженном природой механизме может развиваться ВПС (врожденный порок сердца) — открытый артериальный проток, или ОАП.

Таким образом, ОАП сердца у новорожденных представляет собой незаращение боталлова протока, который состыкует легочную артерию и аорту, продолжая осуществлять свои функции после прохождения естественного срока его облитерации. Данный порок сердца составляет почти 10% среди всех ВПС, чаще встречается у женщин. Кроме изолированного заболевания, ОАП часто дополняет и другие патологии:

Для трех последних пороков сердца ОАП у детей является жизненно необходимым шунтом, который не позволяет ребенку погибнуть в первые дни или недели после рождения.

Нарушения гемодинамики при ОАП во многом обусловлены углом его отхождения от аорты, размером протока, зависят от разницы в давлении между большим и малым кругами кровообращения.

Если проток длинный и тонкий, имеет много изгибов, он может сам со временем закрываться и не дает значимых нарушений кровообращения. Напротив, широкий и короткий проток обусловливает выраженные расстройства гемодинамики и может быть удален только хирургическим путем.

ОАП приводит к сбросу крови с кислородом в легочную артерию из аорты. Шунт способствует поступлению избыточного количества крови в легкие и постепенному развитию легочной гипертензии. Возрастание нагрузки на левые отделы сердца вызывает их растяжение (дилатацию) и гипертрофию стенок.

Причины порока

Обычно открытый артериальный проток обнаруживается у недоношенных детей. У малышей, которые родились в срок, этот ВПС регистрируется довольно редко.

Так, если масса ребенка при рождении не выше 1800 граммов, у него в 30% случаев диагностируется ОАП. У малышей менее 1000 г весом почти в 80% случаев присутствует эта патология.

Поэтому, в отличие от других ВПС, основным фактором риска по возникновению ОАП считается недоношенность.

У грудничков с открытым артериальным протоком часто выявляются и другие аномалии и синдромы, например, проблемы с развитием ЖКТ и мочеиспускательной системы, синдром Дауна, синдром врожденной краснухи (когда мать перенесла эту инфекцию, будучи уже беременной). У недоношенных, ослабленных детей особенно высок риск незаращения протока при наличии удушья и тяжелой гипоксии в родовых путях, при метаболическом ацидозе, необходимости в долгой оксигенотерапии.

У доношенных детей ОАП чаще вызван патологией собственно протока, которая нередко передается по наследству. Изредка причиной ВПС являются другие пороки, имеющиеся у матери или отца и влияющие на генетическую подоплеку, а также хромосомные мутации, приводящие к появлению аномалий протока.

Отмечается и вредное влияние терагогенных факторов, отрицательно сказывающихся на развитии сердечно-сосудистой системы плода — приема алкоголя, наркотиков, облучения, перенесенных инфекций, токсических воздействий, хронической гипоксии плода.

Обычно в этом случае ОАП сочетается с другими аномалиями сердца и коронарных артерий.

Виды открытого артериального протока

Классификация ОАП по причине возникновения такова:

  1. идиопатический ОАП;
  2. вторичный ОАП (по отношению к другим патологиям).

Стадии течения ОАП следующие:

  1. Первая стадия — первичная адаптация, длится 2-3 года. Иногда наблюдаются критические состояния, которые оканчиваются смертью ребенка без своевременной операции.
  2. Вторая стадия — частичная компенсация (до 20 лет). Развивается гиперволемия легочного круга, возникает стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, развивается синдром перегрузки правого желудочка.
  3. Третья стадия — до окончания жизни. Наблюдается перестройка капилляров и артериол легких, в них развиваются необратимые склеротические изменения. Возникают симптомы легочной гипертензии.     

Уровень давления в легочной артерии при ОАП тоже может быть различным. В зависимости от этого уровня заболевание дифференцируют по четырем степеням:

  1. Первая степень — не более 40% от давления в артериях, или легкая легочная гипертензия.
  2. Вторая степень — 40-75% от давления в артериях, или умеренная легочная гипертензия.
  3. Третья степень — выше 75% от давления в артериях, или выраженная легочная гипертензия. Сохраняется сброс крови слева направо.
  4. Четвертая степень — давление равно или выше давления в артериях, или тяжелая легочная гипертензия. Сброс крови — справа налево. 

Симптомы проявления

У многих новорожденных клиническое течение заболевания не отмечается, является полностью бессимптомным. У недоношенного младенца ОАП на ранней стадии считается нормальным явлением и может самостоятельно закрыться, то возможно и развитие гемодинамических нарушений в сочетании с характерной симптоматикой.

В других случаях степень нарушения кровообращения выраженная, так как ОАП имеет большой диаметр, и вызванные им сбои гемодинамики серьезные.

У таких детей уже с первых дней жизни возможно возникновение рецидивирующих пневмоний, что способно приводить к смерти почти 20% малышей в первый год жизни (без соответствующего лечения).

Жалобы больных с открытым артериальным протоком не являются специфичными, они во многом напоминают признаки других сердечных патологий и пороков сердца.

Типичен такой симптомокомплекс:

  • одышка при нагрузке;
  • высокая утомляемость;
  • чувство перебоев в сердцебиения, неритмичность сердца;
  • тахикардия;
  • шум в сердце (возникает, как правило, к концу первой недели, напоминает машинный шум, шум мельничного колеса);
  • высокий, быстрый пульс;
  • отставание в физическом, моторном развитии;
  • бледность;
  • цианоз нижней части тела у детей раннего возраста при натуживании, крике, сосании;
  • исчезновение цианоза после окончания натуживания, нагрузки (при легочной гипертензии этот признак может быть постоянным);
  • склонность к болезням нижних дыхательных путей.

К переходному возрасту, при наступлении беременности, в ходе занятий спортом у больного с открытым артериальным протоком может наступать значительное ухудшение его состояния.

Цианоз способен становиться длительным или присутствующим постоянно, что свидетельствует о возникновении проблем с легочной артерией и о развитии сердечной недостаточности.

Клиническая картина при сердечной недостаточности дополняется одышкой в покое, увеличением печени и селезенки, резким снижением переносимости физических нагрузок. Увеличиваются размеры сердца, может появляться так называемый «сердечный горб».

Возможные осложнения

Без соответствующего лечения открытый артериальный порок из белого может переходить в синий, при котором сброс крови уже идет справа налево. Это намного увеличивает вероятность развития сердечной недостаточности, которая приближает неблагоприятный исход.

При острой форме сердечной недостаточности во избежание летального исхода потребуется экстренная госпитализация больного с ОАП. Очень грозным осложнением является и легочная гипертензия, которая без лечения быстро прогрессирует и в некоторых случаях имеет склеротическую природу.

Из-за двух указанных заболеваний длительность жизни с нелеченным ОАП, который сочетается с осложнениями, не превышает 25 лет.

В течение жизни больного могут часто мучить и другие заболевания, которыми опасен ОАП:

Если заболевание сочетается с таким пороком, как недостаточность митрального клапана, возможно развитие фиброэластоза эндокарда. В очень редких случаях при ОАП развивается аневризма легочной артерии.

Проведение диагностики

При осмотре больного с данной патологией обнаруживаются такие объективные признаки:

  • наличие сердечного горба;
  • усиление пульсации в области верхушки сердца;
  • грубый систолический и диастолический шум в зоне 2-го межреберья слева, который выслуживается со стороны лопаток;
  • аналогичный шум при выслушивании на сосудах шеи;
  • при малом сбросе — короткий систолический шум;
  • систолическое дрожание в проекции основания сердца;
  • быстрый высокий пульс (при наличии большого сброса крови);
  • различие амплитуд колебаний пульса между правой и левой руками.

Среди методов инструментальной диагностики рекомендуется проведение следующих обследований:

  1. ЭКГ. Отображается различная степень перегрузки сердца, электрическая ось нормальная или отклоненная влево. Если уже имеется легочная гипертензия, присутствуют ЭКГ-признаки гипертрофии желудочков.
  2. Рентгенография легких. Отмечается более сильный сосудистый рисунок легких, при склеротической форме болезни есть специфические изменения в ткани легких. По периферии легких может быть, напротив, обеднение сосудистого рисунка в сочетании с его более сильной выраженностью у корней. Сердце увеличено в размерах, что наблюдается из-за гипертрофии левых отделов (при легочной гипертензии правый желудочек тоже увеличен). Отмечается расширение восходящей аорты, ее пульсация, а также выбухание дуги легочной артерии.
  3. УЗИ сердца с допплерографией. Это метод имеет наибольшее значение, так как позволяет визуализировать косвенные и достоверные признаки порока — собственно сам открытый артериальный проток, дилатацию сердца, расширение легочной артерии, аномальную скорость кровотока по сосудам и т.д. 
  4. МРТ сердца, МСКТ сердца с контрастированием, аортография, катетеризация сердца. Данные сложные методы диагностики необходимо выполнять при отсутствии необходимых данных для точного установления диагноза в результате проведения описанных выше исследований. Кроме того, к ним прибегают при высокой легочной гипертензии, а также перед планированием операции по лечению ОАП в комплексе с другими пороками сердца. 

Дифференцировать патологию нужно с общим артериальным стволом, аортальной недостаточностью, аневризмой синуса Вальсальвы, дефектом аортолегочной перегородки, а также с функциональным шумом в сосудах шеи.

Методы лечения

Медикаментозное лечение применяется, преимущественно, для ведения открытого артериального протока у недоношенных детей. Кроме того, оно может быть рекомендовано детям и взрослым до момента предполагаемой операции.

Недоношенным малышам вводят ингибиторы синтеза простагландина (НПВП) для стимуляции самостоятельного закрытия протока.

Если курс терапии был выполнен трехкратно, а эффекта от препаратов не наблюдается, в возрасте позже 21 дня показано хирургическое закрытие протока.

У взрослых до вмешательства, а также у детей с уже имеющейся сердечной недостаточностью могут использоваться такие лекарственные средства:

  1. диуретики для уменьшения объема циркулирующей крови;
  2. сердечные гликозиды для более мощных сокращений сердца и снижения нагрузки на миокард.

В целом, хирургическая операция показана всем больным, у которых обнаружен незакрытый артериальный проток.

Оптимальным возрастом для операции считается 2-5 лет ребенка, но при наличии осложнений возрастных преград не существует. У взрослых операции сопряжены с риском для жизни и технически более сложные.

При наличии бактериальных осложнений вначале проводят соответствующее лечение, и только потом выполняют операцию.

В настоящее время применяются открытые вмешательства и эндоваскулярное закрытие протока.

К открытым операциям относится перевязка ОАП, его клипирование специальными клипсами, а также пересечение протока и одновременное ушивание концов легочной артерии и аорты. Среди эндоваскулярных операций более эффективна окклюзия (эмболизация) спиралями.

Применяются также вмешательства по закрытию просвета протока окклюдером — внутрисосудистым устройством, закупоривающим его и приводящим к склерозированию протока.

Чего нельзя делать

После операции по закрытию ОАП восстановление, как правило, проходит быстрее и легче, чем после прочих вмешательств на сердце. Практически через 4-6 месяцев ребенок будет полностью здоров и станет вести полноценную жизнь.

Но родителям следует приложить все усилия для того, чтобы обезопасить его от слишком высоких физических, эмоциональных нагрузок, не допускать плохого, некачественного питания.

Через 3-4 месяца не стоит забывать про массаж, а через месяц — о проведении курсов ЛФК, которые порекомендует врач.

До операции нельзя допускать следующих действий:

  • сильный, длительный плач малыша;
  • подъем ребенка под мышки, подтягивание его за руки;
  • длительное нахождение малыша в кроватке в одной и той же позе;
  • игнорирование ежедневного выполнения дыхательной гимнастики;
  • присутствие опасных ситуаций, которые могут привести к любой травме ребенка.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни — 39 лет. Тем не менее, до 45 лет доживает около 40% людей, до 60 лет — до 20%. При диаметре протока менее 3 мм. больной может дожить даже до 70-80 лет.

Если учесть, что у малышей возможно резкое нарушение гемодинамики, всем детям с обнаруженным ОАП показано хирургическое лечение. В этом случае прогноз на дальнейшую жизнь благоприятный, послеоперационная летальность низкая.

Прогноз ухудшается только при наличии уже существующей до операции легочной гипертензии и сердечной недостаточности.

Для профилактики ОАП матери во время беременности следует отказаться от вредных привычек, приема вредных для плода лекарств, предотвращать стрессы, контакты с инфекционными больными. При наличии пороков сердца у отца и матери до беременности рекомендовано консультирование у генетика.

Источник: //AtlasVen.ru/serdcze/arterialnyij-protok.html

Открытый артериальный проток – лечение в отделении института Амосова

Хирургическое лечение незаращения Боталлова протока

Боталлов проток (Рис 1, 1) – это сосуд, который в норме функционирует у плода и соединяет два магистральных сосуда сердца – аорту и легочную артерию. Существует он для того, что бы кровь могла обойти мимо легкие, которые у внутриутробно не функционируют.

В течение первых дней жизни новорожденного малыша боталлов проток в норме закрывается. Иногда случается, что открытый артериальный проток не закрывается, что приводит к ряду неприятных проблем.

Проток, который не закрылся в течение месяца жизни ребенка, считается врожденным пороком сердца. 

Естественное течение порока. Или к чему приведет открытый боталов проток?

Дело в том, что этот сосуд все еще соединяет два больших сосуда сердца – аорту и легочную артерию. Давление в аорте намного превышает давление в легочной артерии.

Поэтому через открытый артериальный проток с аорты в легкие попадает избыточное количество крови, что сначала приведет к частым бронхолегочным заболеваниям, а при очень больших боталловых протоках – к необратимым изменениям в сосудах легких и неоперабельности.

Кроме того, большой боталлов проток значительно увеличивает нагрузку на сердце, особенно на левый желудочек. Поэтому затягивать с лечением этого порока нельзя.

Лечение открытого артериального протока

В настоящее время не существует такого боталлова протока, который нельзя было бы закрыть нетравматичным эндоваскулярным методом, который позволит избежать разреза, шрамов и длительной реабилитации.

Хирургическое лечение этого порока осталось в прошлом, хирурги закрывают боталлов проток только недоношенным детям или в странах, где медицина имеет недостаточное финансирование.

Во всех развитых странах Европы и Америки этот порок устраняется исключительно эндоваскулярно в ренгеноперационных. К тому же вероятность осложнений при эндоваскулярном лечении намного меньше.

Процедура эндоваскулярного закрытия.

Рис 2 – Внешний вид окклюдера
Рис 3 – Внешний вид спирали

При эндоваскулярном закрытии через маленький прокол в бедренные сосуды в сосуды сердца и в боталлов проток заводятся тоненькие трубочки, так называемые катетеры.

Используя рентген и контрастное вещество, доктор оценивает размер и форму боталлова протока, после чего он выбирает самое подходящее окклюзирующее (от англ. Occlusion – закупорка) устройство.

В качестве таких устройств могут использоваться окклюдеры (рис 2; 1, 2, 3) или спирали (рис 3; 4, 5, 6).

Выбор устройства для закрытия происходит во время операции, и зависит от размера и формы боталлова протока. Как правило, для больших протоков используются окклюдеры, для маленьких – спирали.

В течение полугода окклюзирующие устройства полностью обрастают собственными клеточками сердца, происходит, так называемая, эндотелизация.

Сброс через боталлов проток в 90% случаев прекращается сразу же после процедуры, в остальных случаях – по окончанию периода эндотелизации устройства.

Реабилитация после процедуры

1. Пациентов выписывают, как правило, на следующий день после процедуры.
2. В течении 6 месяцев рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита.

У нас наибольший в Украине опыт по эндоваскулярному лечению открытых артериальных протоков – более 300 операций. Мы имеем доступ к оборудованию для закрытия боталлового протока любого размера и формы.

Также, специализируемся на лечении дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Для того чтобы попасть к нам на консультацию или госпитализироваться позвоните по одному из телефонов или запишитесь на прием онлайн.

 

1 – Боталлов проток
2 – В этой красочной анимации Вы сможете увидеть, как закрывают боталлов проток окклюдером
3 – из операционной: кровь через открытый боталлов проток (сосуд по центру) попадает из аорты (крупный сосуд справа) в легочную артерию (сосуд слева)
4 – из операционной: проток перекрыт окклюдером. Сброс крови прекратился
5 – А в этом видео Вы сможете увидеть, как закрывают боталлов проток спиралью
6 – из операционной: кровь через открытый боталлов проток (сосуд по центру) попадает из аорты (крупный сосуд справа) в легочную артерию (сосуд слева)
7 – из операционной: проток перекрыт спиралью. Сброс крови практически прекратился

В настоящее время рентгенэндоваскулярная хирургия привлекает к себе все больше и больше внимания практически всех СМИ, включая печатные издания, интернет и телевидение.

Мы ежедневно сталкиваемся с массивным потоком информации, посвященной различным аспектам этой современной области медицины. Ежедневно о ней пишут и говорят но, к сожалению, не все и не всегда объективно.

Есть множество ошибочных утверждений, слухов или даже мифов, которые необходимо исправить с помощью фактической информации.

Миф 1. Это очень новая, практически экспериментальная область сердечнососудистой хирургии.

Это не так! Эндоваскулярная хирургия имеет богатую историю и уже давно широко используется в медицинской практике. Впервые катетеризация сердца выполнена в 1929 году Р. Форсманом (Германия), за что в 1956 году получил Нобелевскую премию.

В 1964 году проведена первая баллонная ангиопластика и с тех пор эндоваскулярная хирургия перестала быть сугубо диагностической областью медицины.

Далее открытия и изобретения устройств следовали одно за одним: 1975 год – спирали, 1976 год – окклюдеры, 1979 год – эмболы, 1986 год – коронарные стенты, 1994 год – стенты для крупных сосудов, 2005 год – эндоваскулярные клапаны сердца! На сегодняшний день все вышеперечисленные устройства эволюционировали до более совершенных аналогов.

Самым распространенным окклюдером в мире стал окклюдер Амплацера – более полумиллиона имплантаций с 1995 года. В Институте Амосова окклюдеры Амплацера их аналоги ставят с 2003 года.

Тенденция в мире такова, что диагностика переместилась из рентгеноперационной в кабинеты эхокардиографии и компьютерной томографии, а лечение пороков сердца переместилось из операционной в рентгеноперационную. В развитых странах мира (США, Канада, Австралия, Европа) боталловы протоки, дефекты перегородок, и коарктации аорты практически не оперируют хирургически. В нашем институте учитываются все современные мировые тенденции при лечении пациентов.

Миф 2. Устройства, с помощью которых происходит лечение пороков (окклюдеры, спирали, стенты) являются инородными телами и могут отторгаться.

Все эти устройства выполнены из современных высокотехнологичных биосовместимых материалов, которые не вызывают реакций отторжения.

Через полгода после операции эти устройства полностью покрываются эндотелием (прорастают своими клетками) и не отличаются от внутренней поверхности сердца.

Все устройства немагнитные, после их имплантации пациенту может быть выполнено МРТ. Они не издают звуковых сигналов на металлодетекторах в аэропорту, торговом центре и т.д.

Миф 3. Окклюдеры смещаются (улетают).

Действительно, в нашей и мировой практике такие случаи случаются, однако частота их около 1%. Осложнение неприятное, но не критическое. Не было ни одного случая в мире, когда сместившийся окклюдер привел бы к летальному исходу.

Как правило, такой окклюдер извлекают эндоваскулярно и устанавливают повторно или заменяют на больший. Наибольшее количество смещений приходится на первые часы или дни после операции, когда пациент еще находиться в клинике.

Далее вероятность этого резко снижается, отдаленные смещения являются казуистическими.

Миф 4. Дефекты межпредсердной перегородки с отсутствием края или истонченными краями не подлежат эндоваскулярному закрытию.

Отсутствие аортального края перегородки не является противопоказанием к постановке окклюдера. То же касается и истонченной или аневризматической перегородки. Помните, что обычная (трансторакальная) эхокардиография не дает полной картины о дефекте.

Даже если ставиться диагноз отсутствие края, это не означает, что его там нет.

О четкой анатомии дефекта можно судить лишь после проведения транспищеводной эхокардиографии, которая является золотым стандартом при отборе пациентов для эндоваскулярного лечения.

Миф 5. Окклюдеры со временем требуют замены.

Ни с ростом пациента, ни со временем замена устройства не нужна. Окклюдер уже через 6 месяцев врастает в перегородку и создает основу для ее дальнейшего роста. В случае стентирования сосудов, возможно эндоваскулярное увеличение просвета стента с ростом сосуда без замены импланта.

Миф 6. Это дорого…

Эндоваскулярная хирургия это высокие технологии, которые действительно стоят дороже обычных операций. В ряде случаев устройство для имплантации покупает пациент, однако существует очередь на бесплатные импланты, которые закупает институт.

К тому же мы сотрудничаем с многочисленными фондами помощи, которые за относительно небольшое время собирают средства для приобретения устройств для детей. В большинстве случаев срочности в операции нет, и пациенты имеют достаточно времени, чтобы собрать средства на имплант, подождать своей очереди или найти спонсора.

Поэтому, если больной желает оперироваться эндоваскулярно, преград для этого на сегодняшний день не существует.

Источник: //occluder.com.ua/myi-lechim/otkryityij-arterialnyij-protok-%28botallov-protok%29.html

Баталов проток. Незаращение Баталова протока. Врожденный порок сердца

Хирургическое лечение незаращения Боталлова протока

Система кровоснабжения человека включает в себя главный орган, сердце и выходящие от него артерии, возвращающиеся обратно от тканей венами. Правильное ее функционирование обусловливается нормальным анатомическим строением и гемодинамическими условиями. В случае нарушения одного из этих двух условий происходит и повреждение кровоснабжения остальных органов.

Актуальность

К сожалению, частота врожденных пороков развития с каждым годом все нарастает. Связано это в первую очередь с ухудшением экологической обстановки и недостатками здоровья самих родителей.

Как учат педиатры, готовиться к рождению ребенка нужно начинать еще со своего детства, подразумевая тем самым, что оба супруга при планировании семьи должны тщательно позаботиться о себе. Так, за долгое время до беременности стоит отказаться от вредных привычек, вылечить хронические заболевания, будущей матери – скорректировать зрение, питание, нормализовать отдых.

Однако все же происходят и такие случаи, когда в здоровой семье рождаются дети с врожденными пороками развития. А потому в разные сроки гестации женщина обязательно должна периодически проходить ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить внутриутробно нарушения плода.

Но даже диагностика такового процесса не означает необходимость прерывания беременности, ведь и медицина не стоит на месте, и в настоящее время большинство врожденных пороков лечится. Одним из таких ярких примеров является незаращенный артериальный (Баталов) проток.

Система кровообращения плода значительно отличается от таковой у взрослого. Это обусловливается особым питанием его во время внутриутробного развития – через плаценту из крови матери в его собственную кровь поступают все необходимые ему для роста вещества, в том числе и кислород.

А потому необходимость в дыхательной и пищеварительной системе на период до рождения просто-напросто отсутствует, в то время как сердечно-сосудистая система работает в усиленном режиме. Одними из важнейших особенностей ее являются овальное окно в межпредсердной перегородке и Баталов проток.

При помощи последнего аорта соединяется со стволом легочной артерии, и так кровь матери в обход легочных сосудов попадает в большой круг кровообращения плода.

В норме в первые часы жизни младенца, когда расправляются его легкие, и он начинает дышать самостоятельно, он должен стенозировать, а в течение первых дней – полностью облитерироваться и превратиться в связку. Однако если этого не происходит, и остается открыт Баталов проток, то возникают тяжелые гемодинамические нарушения в системе кровоснабжения ребенка.

Этиология

Можно выделить три основные причины такого порока развития. Первая – это другая врожденная патология, с которой сочетается открытый Баталов проток, к примеру синдром Дауна или тетрада Фалло. Вторая – тяжелое течение родов с осложнениями, приведшими к гипоксии или асфиксии плода.

Это может быть их медлительность, длительное стояние головки над входом в малый таз, преждевременное излитие околоплодных вод, возникновение восходящей инфекции, обвитие шеи пуповиной или перекрытие дыхательных путей плодными оболочками и многие другие. И наконец, третья – это изначально, т.е.

внутриутробно, сформированный аномально широкий или длинный Баталов проток вследствие воздействия факторов со стороны матери на ребенка в период закладки сердца, то есть в первые 10 недель беременности.

Так, тератогенными свойствами обладают многие лекарственные препараты, в особенности гормональные, снотворные и антибиотики, вирусы, алкоголь, курение, стрессовые ситуации. А ведь до этого времени женщина должна быть окружена исключительной заботой и находиться в состоянии физического и психоэмоционального покоя.

Гемодинамические нарушения при таком врожденном пороке сердца, как незаращение Баталова протока, обусловливаются в первую очередь сбросом крови из аорты в легочной ствол за счет выраженного градиента давления.

Вследствие этого малый круг кровообращения оказывается перегружен, и постепенно в нем развивается застой с последующим выпотеванием жидкой части плазмы в окружающие ткани. Легкие становятся легко подвержены инфекциям, становятся неспособными нормально обогащать кровь кислородом.

В то же время за счет снижения объема циркулирующей крови в большом круге происходит его обеднение, все органы страдают от тяжелой гипоксии, а поскольку организм малыша в течение первого года растет с максимальной интенсивностью, им требуется крайне много питательных веществ и энергии.

А из-за дефицита этого нарастает их дистрофия, вследствие чего страдает и их функционирование. Ребенок медленно прибавляет в весе, часто болеет, становится беспокойным, постоянно кричит.

Операция

Однако метод лечения этой патологии не так сложен, ведь единственной проблемой остается открытый Баталов проток. Операция становится единственным вариантом его терапии, ведь консервативные методы на него не действуют.

Проводят хирургическую коррекцию порока обычно в 5-10 лет, но лучшим возрастом для этого считается 3-5 лет. Главное, чтобы это произошло до полового созревания, когда наступит перестройка гормонального фона организма, и он будет нуждаться в большем кровоснабжении.

Есть данные о единичных случаях проведения лечения в зрелом возрасте после поздней диагностики порока. В процессе операции Баталов проток просто ушивают или перевязывают чрессосудистым доступом из бедренной артерии для наименьшей травматизации тканей малыша.

Все это происходит под контролем ангиографии и при помощи эндоскопических устройств. Такая мини-операция уже активно разработана хирургами и не является сложной.

Прогноз

После лечения заболевание имеет благоприятный исход, продолжительность жизни обычно не страдает. Зависит это от стадии компенсации порока в момент его обнаружения и от степени изменений в сосудистой системе легких.

Однако постепенно у таких пациентов развивается тяжелая сердечная недостаточность, нередко осложняющаяся инфекционным эндокардитом.

Описаны даже единичные случаи, когда непрооперированные больные доживали до 70-80 лет благодаря малым отклонениям артериального протока и сильной компенсирующей способности их организма.

Источник: //fb.ru/article/136083/batalov-protok-nezaraschenie-batalova-protoka-vrojdennyiy-porok-serdtsa

Ветеринарный петербург

Хирургическое лечение незаращения Боталлова протока

Авторы: Гиршов А. В., ветеринарный врач-кардиолог, Кадыров Р. Р., ветеринарный врач-хирург Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Список сокращений:ВПС – врожденный порок сердца, ОАП – открытый артериальный проток, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, СПЖ – стенка правого желудочкаЛА – легочная артерия, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментаADSD – Amplatzer duct occluder devices.

Открытый артериальный проток – это наличие аномального сосудистого сообщения между аортой и легочной артерией.

Название «незаращенный боталлов проток», применяемое прежде, связывали с именем итальянского врача Leonardo Botalli (1530–1600), однако первые анатомические описания ОАП принадлежат, вероятно, Галену (130–200 гг.

), а объяснение функционального значения протока для пре- и постнатального кровообращения – Гарвею. 

Инцидентность

ОАП является одним из трех наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца у собак (Patterson, 1971). ОАП – единственный порок, при котором наблюдается половая предрасположенность у особей женского пола (3:1) и у некоторых пород собак (Buchanan et al., 1992).

Путь наследования аутосомно-доминантный (Patterson, 1968).
Предрасположенные породы: мальтезе, померанский шпиц, шотландская и немецкая овчарки, английский спрингер-спаниель, Бишон-фризе, пудель, йоркширский терьер, колли (Paterson, 1971; Buchanan et al., 1992).

Кошки тоже могут иметь ОАП, но это редкая патология для данного вида. 

Патофизиология

В пренатальном периоде артериальный проток, как и открытое овальное отверстие, – это нормальный компонент эмбрионального кровообращения. Через него проходит большая часть объема оксигенированной крови, выбрасываемой правым желудочком в легочную артерию.

Это происходит вследствие того, что давление в легочной артерии более высокое, чем в аорте, из-за высокого сопротивления легочных сосудов нефункционирующего малого круга кровообращения. При этом из левого желудочка через аортальное отверстие к органам брюшной полости поступает небольшое количество крови.

После первого вдоха и раскрытия легочных сосудов давление в легочной артерии быстро снижается при одновременном увеличении давления в большом круге кровообращения. Вначале это приводит к функциональному затвору (уравновешивание сопротивлений двух кругов кровообращения, прекращению сброса крови из легочной артерии в аорту), а затем и к анатомической облитерации протока.

Физиологическая констрикция протока в постнатальном периоде происходит за счет сокращения его стенок и разрастания интимы. Стенки протока сокращаются из-за значительного повышения оксигенации крови после начала легочного дыхания и выделяющегося при этом местно брадикинина и ацетилхолина. Еще имеет значение накопление в интиме протока гиалиновой кислоты.

Факторами, препятствующими закрытию протока, являются гипоксемия, гиперкарбия, увеличение содержания в крови дилатирующих эндогенных медиаторов простациклина и простагландина Е2 (Wilkinson J.L. et al.

, 1989) В строгом определении ОАП не является ни врожденным пороком, ни пороком самого сердца, поскольку открытый проток при рождении – это норма, а собственно само сердце и его структуры не изменены. Однако постнатальная задержка или отсутствие облитерации протока, несомненно, обусловлены пренатальными причинами, влияющими на состояние ткани стенки протока, что предопределяет постнатальное незаращение (Bankl H., 1980). 

Клинические признаки

При лево-правостороннем шунтировании ОАП шум обычно обнаруживается при первой вакцинации.

Это происходит при условии проведения физикального обследования, включая аускультацию при первой вакцинации, что является еще одним поводом не пренебрегать простыми исследованиями при осмотре животных вне зависимости от причины обращения.

В некоторых случаях проявляется левосторонняя сердечная недостаточность с отеком легких. Иногда внимательные владельцы обнаруживают прекардиальную вибрацию грудной стенки.

У некоторых животных шумы остаются нераспознанными до взрослого возраста, особенно если шум полностью локализован. Собаки, у которых развилось право-левосторонее шунтирование ОАП (реверсивный ОАП), могут отставать в росте и развитии и проявлять слабость тазовых конечностей при физической нагрузке. 

Физикальное обследование

Громкий постоянный шум (5-я или 6-я степень), слышимый с максимальной интенсивностью в левой дорсальной части основания сердца (под трицепсом) и характеризующийся усилением в систолу и затуханием в диастолу, зачастую связан с перикардиальной вибрацией грудной стенки, которая широко иррадиирует. Бедренный пульс обычно гипердинамический. Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться в виде одышки и у некоторых животных – кахексией.
В случае право-левостороннего шунтирования ОАП и каудального цианоза часто шума может не быть. Громкий второй тон опытному клиницисту дает клинические данные о легочной гипертензии (аускультация левого основания сердца). Слабость тазовых конечностей (при каудальном цианозе) может имитировать нейромышечные заболевания (такие как myasthenia gravis). Часто развивается полицитемия, иногда достигающая тяжелой степени. 

Диагностика

Постоянный шум часто патогномоничен для ОАП, особенно у собак предрасположенных пород. Однако крайне важно для подтверждения диагноза (перед попыткой закрытия протока) исключить другие врожденные пороки. Постоянный шум может быть при аорто-легочном окне и аберрантной бронхо-пищеводной артерии (Yamane et al., 2001).

Рентгенография: 

  • Часто дилатация левого предсердия;
  • Дилатация легочного ствола на дорсо-вентральной проекции (на 1–2 часа);
  • Дилатация восходящей аорты (на 12–1 час);
  • Дилатация ушка левого предсердия (2–3 часа в ДВ-проекции). Все вышеупомянутые изменения на ДВ-проекции встречаются в 25% случаев;
  • Расширение левого желудочка;
  • Гиперемия легких, ведущая к отеку легких.

Электрокардиография: неспецифична; высокий Т (> 4.0 mV); широкий Р (P mitrale) при дилатации левого предсердия; аритмии: фибрилляция предсердий и наджелудочковые аритмии.

Эхокардиография (2D и M-режим):

  • Часто дилатация левого предсердия;
  • Левый желудочек шарообразный и дилатирован (эксцентрическая гипертрофия, увеличение EPSS как один из критериев);
  • Дилатация главного легочного ствола;
  • Нормальная функция левого желудочка в начальной стадии и снижение фракции сократимости в тяжелых стадиях;
  • Проток может быть визуализирован между главной легочной артерией и восходящей аортой (лучше левая парастернальная краниальная проекция по короткой оси с клапаном легочной артерии);

Для право-левостороннего шунта характерны признаки легочной гипертензии – гипертрофия ПЖ, дилатация полости ПЖ, уплощение МЖП в систолу. Точным подтверждением наличия реверсивного ОАП является Bubble test – тест с пузырьками, при введении которых внутривенно видно их прохождение на УЗИ и сброс в аортальное русло.

Эхокардиография (допплер):

  • Постоянный ретроградный систолический и диастолический ток в главной легочной артерии из открытого протока;
  • Открытый проток можно визуализировать при цветном допплеровском картировании; 
  • Вторичная митральная регургитация (часто).

Ангиография практически не используется в нашей стране в качестве метода диагностики ОАП. Однако этот вид исследования имеет огромное диагностическое и практическое значение в лечении ОАП и некоторых других ВПС. Заключается в эндоваскулярной катетеризации сердца и общего ствола ЛА или АО, а также в рентгеноскопическом контроле катетеризации и контрастировании сосудов и полостей сердца, что дает точную информацию о расположении протока, его размерах и направлении сброса крови через него.

Лечение

Консервативное лечение имеет смысл только при право-левостороннем шунтировании крови и направлено на снижение давления в легочном русле. Это является подготовкой животного к операции, так как реверсивный ОАП закрывать не рекомендуется. Классическим способом хирургического лечения персистирующего боталлова протока является его лигирование открытым способом.

Данная операция не требует наличия специального оборудования и навыков, именно поэтому она очень распространена.

Однако в связи с развитием ветеринарной медицины все более распространенным является перкутанный (с помощью Amplatzer duct occluder devices (Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine 2011)) способ, являющийся «золотым стандартом», поскольку имеет наименьшее количество рисков и осложнений.

Лигирование ОАП проводят через четвертое левое межреберье, животное фиксируют в боковом положении на левом боку, подкладывают неширокую подушку симметрично под место разреза. Ориентиром расположения протока служит вагус, проходящий, ровно пересекая сосуд, который располагается между аортой и легочной артерией. Вагус препарируют и поднимают на держалках.

Далее препарируют сосуд и проводят лигатуру, для проведения нити мы используем лигатурную иглу. Первым перевязывается край, впадающий в аорту, вторым – в легочную артерию. Для лигирования протока используется шелковая нить от 2 до 4 USP.

Смертельный исход при лигировании ОАП встречается в 6 % случаев, из них 1 % – это анестезиологические риски и 5 % приходятся на кровотечения при разрыве стенки протока при лигировании и прочие осложнения (авторы отмечают, что риски кровотечения  из-за разрыва стенки протока уменьшаются с увеличением опыта хирург).

Из осложнений встречается реканализация протока (из 173 прооперированных собак повторная операция потребовалась четырем животным).  Примечательно, что в случае закрытия перкутанным способом с использованием Amplatzer duct occluder devices повторная операция не потребовалась ни одному животному.

Также стоит отметить, что при лигировании интраоперационная смертность наступила у четырех животных, а при использовании ADSD – 0. Рис. 3. Лигатурная игла. Рис. 4. Шелковая нить. Послеоперационное лечение должно быть направлено на восстановление миокарда после длительной перегрузки объемом и в некоторых случаях на купирование легочной гипертензии. Как правило, используются пимобендан («Ветмедин») – 0.125–0.5 мг/кг 2 раза в день; силденафил – 0.5–2 мг/кг 2–3 раза в день (при легочной гипертензии). ИАПФ и диуретики используются, как правило, при выраженной сердечной недостаточности.

Список литературы:

1. Virginia Luis Fuentes, Lynelle R. Johnson and Simon Dennis. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, 2nd Edition. 2010.  2. Manual of Canine and Feline Cardiology, 4th Edition. 2008. 3. Small Animal Surgery (Fossum), 4th Edition. 2012.  4. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. 2011.  5. E. Christopher Orton in Veterinary Surgery – Small Animal 2 Volume Set. 2012.  6. Long-term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994–2009). 

7. Лекции по кардиохирургии под редакцией Л. А. Бокерии. Москва. 1999.

Источник: //www.spbvet.info/zhurnaly/1-2016/otkrytyy-arterialnyy-botallov-protok-u-sobak/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.