Рубец на матке как фактор осложнения беременности и родов

Содержание

Беременность и роды при наличии рубца на матке

Рубец на матке как фактор осложнения беременности и родов

Многие женщины, при наличие рубца на матке, опасаются беременеть. Оправдан ли такой страх? Повреждение матки при родах, абортах и других вмешательствах устраняется оперативным путем — накладываются швы. После заживления образуется рубец — нарост из соединительной ткани, которая со временем заменяется мышечной.

Его состояние имеет значение для протекания последующей беременности и родовой деятельности. Если у женщины родовая деятельность закончилась посредством кесарево сечения, то беременеть рекомендуется не раньше, чем через 2-3 года. Заживший рубец осматривается гинекологом при планировании последующей беременности или уже после зачатия.

Различают 2 его состояния — полноценный и неполноценный. Состоятельным или полноценным считается тот, что при пальпации не вызывает болевых ощущений и практически не выделяется. Неполноценный или несостоятельный — еще сильно ощущается и вызывает дискомфорт при осмотре гинекологом.

Если произошло зачатие, а при осмотре обнаружилась несостоятельность рубца — это грозит некоторыми осложнениями, поэтому лучше проходить обследование до очередной беременности.

Факторы риска при наличии рубца и возможные осложнения

Рубец на матке, если он зажил полностью и ткань успела восстановиться, ничем не угрожает ни матери, ни ребенку.
Несостоятельный рубец может вызвать:

  • Выкидыш на любом сроке.
  • Патологию формирования и функций плаценты.
  • Разрыв по старому шву.

Чтобы беременность и роды прошли удачно, важно дождаться полного заживления рубца, а так же выбрать для родов хороший медцентр.

Особенности беременности с рубцом на матке

Несмотря на то, состоятельный рубец или нет, на протяжении всей беременности за будущей матерью ведется строгое наблюдение. При каждом плановом осмотре, гинеколог ощупывает рубец и проводит ультразвуковое исследование.

На 35 неделе полностью анализируется состояние беременной, предполагаемые размер и вес малыша, расположение плода и плаценты. Принимается решение о том, каким способом будут проходить роды.

Так же предлагается госпитализация за несколько недель до родоразрешения.

Особенности ведения родов с рубцом на матке

В большинстве случаев беременным женщинам с рубцом на матке рекомендуется кесарево сечение. На современном этапе, когда существуют препараты, усиливающие восстановление клеток и пластические швы, возможный вариант естественных родов.
Показания к естественному родоразрешению:

  • Наличие одного состоятельного рубца.
  • Рубец находится в нижней части матки.
  • Беременность протекает нормально.
  • Предыдущий ребенок полностью здоров.
  • Подтверждение УЗИ о нормальном состоянии матки.
  • Некрупный плод.

Показания к родовой деятельности посредством оперативного вмешательства при рубце на матке:

  • Продольный шов.
  • Третьи или четвертые роды по счету.
  • Крупный ребенок.
  • Неправильное предлежание.
  • Ультразвуковое исследование показывает несостоятельность рубца.
  • Плацента располагается на рубце или очень низко.

В одном и втором случае роды проходят под наблюдением специалистов, после акушеры тщательно осматривают состояние матки под наркозом.

Разрыв матки по старому рубцу

Если беременность проходила нормально, то вероятность осложнений во время родов сводится к нулю. Однако остается опасность расхождения тканей по старому шву как во время вынашивания плода, так и родов.

Все зависит от вида рубца и его состояния на момент беременности. Разрыв по старому шву происходит чаще при вертикальном рубце. Такой делали в былые годы при кесаревом сечении, сейчас применяется он только в экстренных случаях.

На современном этапе при кесаревом сечении в основном используется горизонтальный разрез, который редко расходится после заживления во время последующей беременности.

Если разрыв все же случается при вынашивании плода, то необходимо срочно обращаться за медицинской помощью, существует реальная угроза жизни матери и ребенка. Определить его можно по таким симптомам:

  • Сильная боль на месте старого шва.
  • Образование над лобком под кожей твердой округлости (голова плода может пролезть в образовавшуюся брешь).
  • Болевые ощущения в брюшной полости.

Во время родов подключаются еще такие признаки:

  • Ребенок начал выходить и резко вернулся назад.
  • Пропали схватки или стали слабее.
  • В момент затихания схваток сильная боль продолжается.
  • Меняются показатели сердечного ритма плода.

Источник: //40-nedel.ru/1330-Kak-vliyaet-rubec-na-matke-na-rody-i-beremennost.html

Особенности родов у женщин с рубцом на матке

Рубец на матке как фактор осложнения беременности и родов

Рубец на матке появляется, как правило, вследствие хирургического вмешательства, которое может быть осуществлено по медицинским показаниям.

Многих женщин детородного возраста, имеющих рубец на матке, интересуют несколько вопросов:

  1. Как это обстоятельство может повлиять на течение беременности?
  2. Возможны ли естественные роды при наличии рубца на матке или кесарево сечение неизбежно?
  3. Каков исход родов при наличии рубца на матке?

Мы постараемся рассказать обо всех особенностях родов женщин, у которых имеется такой дефект.

Влияние рубца на течение беременности и предстоящие роды

Степень заживления шрама имеет большое значение, и в зависимости от этого обстоятельства можно строить определённые прогнозы:

  1. Состоятельный (или полноценный) рубец — это тот, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после операции. Такой рубец эластичен, способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он способен к сокращениям во время схваток.
  2. Несостоятельный (или неполноценный) рубец — это тот, в котором преобладает соединительная ткань, а она неспособна растягиваться и сокращаться, как мышечная ткань.

Вследствие какой операции появился рубец на матке?

Ещё один аспект, который следует учитывать, — вид оперативного вмешательства, в результате какой операции появился рубец на матке:

1. Рубец после кесарева сечения может быть 2 видов:

  • поперечный делают в нижнем маточном сегменте, в плановом порядке при доношенной беременности, и он способен выдержать и беременность, и роды, так как мышечные волокна располагаются поперечно, а поэтому лучше срастаются и заживают после оперативного вмешательства;
  • продольный — выполняется при экстренной операции, при кровотечении, гипоксии (нехватке кислорода) плода или на сроке до 28 недель беременности.

2. Если рубец появился вследствие консервативной миомэктомии (удаление узлов доброкачественной опухоли — миомы с сохранением матки), то степень его восстановления зависит от характера расположения удалённых узлов, доступа оперативного вмешательства (размера рубца), самого факта вскрытия матки.

Чаще всего миомы небольшого размера располагаются на наружной стороне детородного органа и удаляются без вскрытия матки, поэтому рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости органа, когда удаляются межмышечные узлы, расположенные между волокнами миометрия или межмышечно.

3. Рубец в результате перфорации матки после искусственного аборта тоже рассматривается с учётом того, ограничилась ли операция только ушиванием перфорационного отверстия (прокола), либо ещё присутствовало рассечение матки.

Течение послеоперационного периода и возникновение возможных осложнений

На то, как будет проходить процесс восстановления ткани матки после операции, окажут влияние течение послеоперационного периода, наличие возможных послеоперационных осложнений.

Так, например, после кесарева сечения могут возникнуть:

  • субинвалюция матки — недостаточное сокращение органа после родов;
  • задержка частей последа в полости матки, что потребует выскабливания;
  • послеродовой эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки.

Осложнениями после консервативной миомэктомии могут быть:

  • кровотечения;
  • образование гематомы (скопление крови);
  • эндометрит.

Аборты и выскабливания полости матки, выполненные после перенесённой операции, травмируют полость матки и не способствуют нормальному формированию рубца. Более того, они увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

Все эти осложнения усложнят процесс заживления шрама.

Срок наступления беременности после перенесённой операции

Любой ткани, в том числе и стенке матки, после перенесённого оперативного вмешательства необходимо время для восстановления. От этого зависит степень заживления рубца.

Для матки, чтобы восстановить полноценное функционирование мышечного слоя, необходимо 1-2 года, поэтому оптимальные сроки наступления беременности после операции — не ранее 1,5 лет, но и не позже, чем через 4 года.

Обусловлено это тем, что чем больше времени проходит между родами, тем больше нарастает соединительной ткани в области рубца, а это снижает его эластичность.

Именно поэтому женщинам, перенёсшим операцию на матке (будь то миомэктомия или кесарево сечение) рекомендуется 1-2 года предохраняться от наступления беременности. А ещё до планируемого зачатия необходимо обследоваться на предмет состоятельности рубца: на основании результатов уже можно будет прогнозировать течение беременности и самих родов.

Обследование рубца на матке

Обследовать рубец на матке после перенесённых операций возможно с помощью:

  1. УЗИ-исследования. При наступившей беременности это — единственно возможный вид исследования. Признаки, указывающие на неполноценность рубца — его неровность, прерывистость наружного контура, толщина рубца менее 3-3,5 мм.
  2. Гистеросальпингографии — рентгеновского обследования матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. Для этой процедуры в маточную полость вводят специальное вещество, а затем делают ряд рентгеновских снимков, позволяющих судить о состоянии внутренней поверхности послеоперационного рубца, его положении, форме тела матки и её отклонении (в сторону) от средней линии. С помощью этого метода можно обнаружить неполноценность рубца, проявляющуюся в резком смещении матки, её деформации, фиксации к передней стенке, а также неровности контуров и ниши рубца. Однако данное исследование не даёт достаточно информации, а поэтому в наши дни применяется редко и чаще как метод дополнительного обследования.
  3. Гистероскопии — осуществляемой с помощью сверхтонкого оптического прибора гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище (процедура проводится амбулаторно под местным обезболиванием). Это наиболее информативный метод исследования состояния рубца на матке, который проводят через 8-12 месяцев после операции, на 4-5 день менструального цикла. О полноценности рубца свидетельствует его розовый цвет, указывающий на мышечную ткань. Деформации и белесоватые включения в области рубца говорят о его неполноценности.

Наличие рубца на матке может отразиться на течении беременности, спровоцировав некоторые осложнения:

  • угрозу прерывания беременности на разных сроках;
  • плацентарную недостаточность (недостаток снабжения плода кислородом и питательными веществами), она возникает при прикреплении плаценты в области рубца не к полноценной мышечной ткани, а к рубцовой.

Но основная опасность — разрыв матки по рубцу — грозит женщине во время родов. Проблема состоит в том, что разрыв матки при наличии рубца довольно часто происходит без выраженных симптомов, а поэтому во время родов необходим постоянный контроль состояния рубца.

Определяется это методом пальпации (прощупыванием) области рубца через переднюю брюшную стенку. Даже во время схваток он должен оставаться ровным, с чёткими границами и почти безболезненным.

При этом обращают особое внимание на кровянистые выделения во время родов (их должно быть немного) и жалобы роженицы на боли.

Ослабление схваток, боли в области пупка, тошнота и рвота — это может быть признаком начала разрыва рубца. Объективно оценить состояние рубца во время родов поможет УЗИ. При возникновении признаков его неполноценности (а в первую очередь это слабая родовая деятельность, затем любые осложнения во время родов) родоразрешение проводят путём кесарева сечения.

Роды у женщин с рубцом на матке

Ещё каких-то 10 лет назад все женщины, которые однажды рожали посредством кесарева сечения, в последующих родах автоматически отправлялись на кесарево. Это серьёзная хирургическая манипуляция, после которой могут возникать тяжёлые осложнения, а восстановление женщины после операции происходит гораздо медленнее, чем после естественных (влагалищных) родов.

Осложнения после кесарева сечения могли возникнуть как из-за самого оперативного вмешательства, так и быть следствием выбранного метода анестезии. Среди них:

  • тромбоэмболия — образование тромбов, способных вызвать закупорку сосудов;
  • тяжёлые кровотечения;
  • повреждения соседних органов;
  • инфекционные осложнения.

Однако медицина не стоит на месте, и за последние годы женщин с рубцом на матке после плановой дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности и проведения полного комплексного обследования (при отсутствии противопоказаний) стараются отправлять на роды через естественные пути.

Обследование подразумевает:

  • сбор акушерского анамнеза: количество и исходы беременностей, предшествовавших нынешней;
  • выявление сопутствующих заболеваний (особое внимание уделяется сердечно-сосудистой, бронхолёгочной системе);
  • УЗИ-исследование с оценкой послеоперационного рубца;
  • оценка состояния плода — исследование его кровотока (допплерометрия), сердечной деятельности (кардиотокография).

Роды через естественные родовые пути

Проведение родов естественным путём возможно, если соблюдены следующие условия:

1. Наличие только одного состоятельного рубца на матке.

2. Первая операция была проведена по относительным показаниям (показания, которые могут и не возникнуть в данных родах), о которых при выписке из роддома обязаны сообщить:

  • хроническая внутриутробная гипоксия плода;
  • слабая родовая деятельность;
  • тазовое или поперечное положение плода;
  • крупный плод (более 4 кг);
  • преждевременные роды (ранее 36-37 недели беременности);
  • инфекционные заболевания в предыдущую беременность, выявившиеся или обострившиеся незадолго до родов (например, генитальный герпес).

Если показания к кесареву сечению были связаны исключительно с особенностями предыдущей беременности (например, клинически узкий таз, отслойка или предлежание плаценты), то текущая беременности может (и должна) закончиться естественными родами.

3. Первая операция была проведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с послеоперационным периодом без осложнений.

4. Первый ребёнок здоров.

5. Данная беременность протекала без осложнений.

6. По результатам УЗИ-исследования, проводимого при доношенной беременности, признаки несостоятельности рубца отсутствуют.

7. Плод здоровый с предполагаемой массой, не превышающей 3,8. кг

У беременных с рубцом на матке самопроизвольные роды должны проходить в роддоме, поскольку там возможна- круглосуточная хирургическая помощь; ведётся постоянное кардио-наблюдение (подключают к беременной специальные аппараты с датчиками, которые контролируют сократительную активность матки, частоту схваток, частоту сердцебиения плода), что позволяет следить за силой схваток и состоянием ребёнка во время родов; имеются служба анестезии и неонатолог.

Словом, естественные роды женщин с рубцом на матке должны проходить в таких условиях, чтобы в случае разрыва по рубцу или возникновения угрозы разрыва матки в ближайшие 15 минут была оказана хирургическая помощь.

При подозрении на незрелость рубца пациентку госпитализируют на 34-35 неделе беременности.

После завершения естественных родов обязательно вручную (под внутривенным наркозом) обследуются стенки послеродовой матки, чтобы исключить неполный разрыв матки по рубцу. При этом врач вводит руку в стерильной перчатке в маточную полость и тщательно ощупывает стенки органа (особенно область послеоперационного рубца).

Если во время осмотра обнаруживается дефект в области рубца (он мог частично или полностью разойтись), то, чтобы избежать внутрибрюшного кровотечения, которое угрожает жизни матери, проводится срочная операция — ушивается область разрыва.

Показания к операции

Роды должны быть проведены оперативным методом, если исследования рубца на матке указывают на его несостоятельность:

  • продольный рубец после кесарева сечения или операции на матке;
  • рубец после 2 и более операций;
  • расположение плаценты в области рубца на матке (это увеличивает риск разрыва матки при её растяжении и сокращениях).

В таком случае остаётся только определить срок операции, который зависит от состояния плода и матери.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке роды через естественные родовые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода. Роды должны проводиться в специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

Источник: //beremennost.net/osobennosti-rodov-u-zhenshchin-s-rubtsom-na-matke

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке ⋆ Исследования Школы Здоровья

Рубец на матке как фактор осложнения беременности и родов

В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций (консервативная миомэктомия, устранение пороков развития, ушивание перфорационного отверстия) возросло число женщин с рубцом на матке. Более 30 % женщин, перенесших кесарево сечение, и более 50 % женщин, которым выполнены реконструктивно-пластические операции на матке, планируют за этим последующую беременность.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Особенности формирования рубца на матке

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является основной проблемой последующей беременности.

Чтобы правильно понимать течение беременности при наличии рубца на матке и выбрать верную тактику ведения беременности и родов, необходимо иметь четкое представление о процессе формирования рубца на матке после операции.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

  • состояние организма беременной накануне родов (экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности);
  • характер микрофлоры родовых путей;
  • длительность безводного промежутка;
  • характер осложнений в родах;
  • локализация разреза на матке;
  • техника ушивания разреза на матке;
  • шовный материал;
  • продолжительность операции;
  • величина кровопотери;
  • характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии корпорального разреза через 1 сут происходит слипание краев раны за счет коллагеновых пучков и нитей фибрина. Уже в начале регенерации происходит размножение миоцитов, новообразование лимфатических и кровеносных сосудов. Врастание миоцитов завершается к 20-му дню.

Разрез на матке восстанавливается за счет грануляционной ткани, которая постепенно замещается соединительной тканью и вросшими в нее волокнами мышечной ткани. Кровеносные сосуды в области рубца на матке располагаются неравномерно, дифференциация их нарушена.

Проведенные морфологические исследования тканей рубцов на матке после корпорального кесарева сечения показали: во всех случаях обнаружен комплекс общепатологических процессов, свидетельствующих о дезорганизации в соединительной ткани и сосудах рубца.

Эти процессы сами по себе могут обусловить неполноценность рубца, особенно если учесть функциональные особенности матки. Развивающийся прогрессирующий склероз тканей рубца отражается на трофике врастающих в рубец мышечных волокон. Вросшие ранее в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии и гибели.

Наблюдается демускуляризация корпорального разреза Происходит замещение гладкомышечных элементов пучками грубой волокнистой соединительной ткани, что свидетельствует о его прогрессирующей неполноценности. Склеротические процессы захватывают и прилежащие к рубцу ткани.

Степень выраженности мускуляризации корпорального рубца не увеличивается, а уменьшается в зависимости от давности его существования, что в конечном итоге приводит к его неполноценности.

Степень подобных морфологических изменений значительно менее выражена при наличии рубца в нижнем маточном сегменте, где разрез производится в наименее функционально нагруженном месте, в малососудистой зоне параллельно мышечным волокнам и имеются лучшие условия для формирования полноценного рубца. При гистологическом исследовании в поперечном рубце чаще всего отсутствуют явления склероза, некротические изменения и деформация сосудов, присущие корпоральному рубцу.

Для полноценной регенерации рассеченной стенки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки.

В клиническом аспекте термином «рубец на матке» обозначают ситуацию, которая возникает после разреза на матке независимо от характера заживления рассеченной стенки, т. е. указывает на факт рассечения матки во время операции.

С морфологической точки зрения понятие «рубец на матке» имеет место в том случае, когда обнаруживается выраженное разрастание гиалинизированной или фиброзной ткани.

По морфологическим данным, полноценная зона разреза по своим структурным и функциональным свойствам близка к нормальной ткани миометрия. Мышечный компонент значительно преобладает над соединительнотканным. Характер расположения сосудистой сети не изменен.

Неполноценная регенерация миометрия, приводящая к формированию несостоятельного рубца, в подавляющем большинстве наблюдений характеризуется избыточным разрастанием соединительной ткани.

Выявляются дистрофия миоцитов, деструктивные изменения мышечной ткани в виде некроза и некробиоза, расстройство кровообращения. Склеротические изменения сосудов препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани.

Эти изменения приводят к нарушению обмена веществ и местной тканевой гипоксии, что обусловливает развитие грубой соединительной ткани с явлениями гиалиноза.

Учитывая, что при наличии корпорального разреза происходит прогрессирующий склероз, с точки зрения полноценности рубца принципиальным является промежуток времени, прошедший от момента операции до настоящей беременности.

Наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.

При наличии поперечного разреза в нижнем маточном сегменте промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

Оценка полноценности рубца на матке

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке.

Наиболее распространенным методом диагностики является гистеросальпингография.

Исследование проводят не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Преимущество отдают водорастворимым контрастным веществам.

Изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, можно разделить на две группы.

Первая группа: изменения, связанные с развитием спаечного процесса в брюшной полости.

Эти изменения характеризуются различными смещениями матки в стороны и изменениями ее формы, подпаянными к матке петлями кишечника и сальником. Чаще смещения отмечаются у женщин, которым неоднократно проводилось кесарево сечение.

Изменения формы матки выражаются в виде удлиненного или неправильного треугольника, матка может принять седловидную форму. Дно матки часто поднимается кверху, достигая уровня позвонков LIV—LV. При смещении тела матки кверху может удлиняться ее шейка.

Вторая группа: изменения в области рубца, или «прямые» признаки, возникающие непосредственно из-за несостоятельности самого рубца.

  1. Обнаружение на гистерограммах зазубренных контуров внутренней поверхности матки. Это объясняется избыточным разрастанием соединительной ткани в области рубца. Наиболее легкие изменения.
  2. Образование нишеподобных углублений, проникающих в толщу мышечной оболочки. Углубления делятся на малые — до 3 мм; средние — до 3—6 мм и большие — 7 мм и более. Форма углублений может быть различной.
  3. В виде клина или шипа, обращенного острием в глубину стенки.
  4. Дефекты мешкообразной формы. Возможно сочетание зазубренных контуров с нишеподобными углублениями. Причиной образования углублений является неполное срастание стенок матки в отдельных местах рубца.
  5. Изменение контуров внутренней поверхности в виде дефектов наполнения в области послеоперационного рубца, имеющих размеры от 2 до 12 мм. Их образование свидетельствует об избыточном разрастании соединительной ткани в отдельных участках послеоперационного рубца.
  6. Изменения на снимках после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте нередко локализуются в шеечном канале. Они могут проявляться в удлинении шейки матки, изменении величины просвета канала, в виде расширения и сужения, иногда в виде его облитерации. Контуры стенок канала могут быть зазубрены. В толще стенок обнаруживают углубления в виде ниш, в просвете канала встречаются дефекты наполнения.

Гистеросальпингография не позволяет абсолютно достоверно оценить состоятельность рубца. Более достоверным методом исследования можно считать гистероскопию.

Исследование можно проводить не ранее чем через 6 мес после операции.

При наличии неполноценного рубца область исследования имеет белесоватые включения (бессосудистые зоны) различной величины и формы. Сосудистая сеть в этих участках выражена слабо или вообще отсутствует.

Могут отмечаться локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца.

Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации (фиброзированные места предыдущего разреза и/или дистрофические изменения мышечных волокон).

Источник: //articles.shkola-zdorovia.ru/vedenie-beremennosti-i-rodov-pri-nalichii-rubtsa-na-matke/

Беременность и рубец на матке

Рубец на матке как фактор осложнения беременности и родов

Рубец (cicatrix) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции), перфорация матки.

По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

Классификация

Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке.

Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке:

  • Рубец на матке после кесарева сечения
  • Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности
  • Без вскрытия полости матки
  • Со вскрытием полости матки
  • Рубец на матке после перфорации матки (при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии))
  • Рубец на матке после внематочной беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности
  • Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (удаление рудиментарного рога матки).

Клиническая картина разрыва матки по рубцу во время беременности

Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины. Несмотря на стёртый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механическом — угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:

  • тошнота
  • рвота
  • боли: в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита)
  • в поясничной области (имитируют почечную колику);
  • болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов.

К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

  • гипертонус матки
  • признаки острой гипоксии плода
  • возможные кровяные выделения из половых путей

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности.

К клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока:

  • ухудшается общее состояние и самочувствие
  • появляется слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а последующем обусловливаться кровопотерей
  • явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

Диагностика

Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза (получение сведений о произведенных операций на матке и т. д.), данных физикального обследования (при пальпации оценить рубец на передней брюшной стенке) и инструментальных обследований (УЗИ плода и рубца, КТГ и УЗДГ плода)

Осложнения беременности при наличии рубца на матке

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей.

У этих пациенток чаще отмечают:

  • низкое расположение или предлежание плаценты
  • истинное вращение её
  • неправильное положение плода
  • неполный или полный разрыв матки по рубцу

Ведение беременных с рубцом на матке

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца.

Следующее скрининговое УЗИ проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности, особенно при расположении плаценты в области рубца.

При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 недгестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

  • Рубец на матке после корпорального кесарева сечения
  • Несостоятельный рубец на матке по клиническим и ультразвуковым признакам
  • Предлежание плаценты
  • Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений
  • Вращение плаценты (в клинике «Мать и дитя — ИДК» проводится органосохраняющая операция при данном осложнении)

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение имеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%.

Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке.

Метод родоразрешения решается индивидуально с каждой пациенткой.

Прогнозирование и профилактика осложнений беременности

Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: 

  • самопроизвольного аборта, 
  • разрыва матки по рубцу,
  • преждевременных родов, 
  • плацентарной недостаточности, 
  • гипоксии и внутриутробной гибели плода, 
  • родового травматизма матери и плода, 
  • высокой материнской и перинатальной смертности. 

Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде планирования беременности женщин с рубцом на матке, диагностика состояния рубца на матке вне беременности (гистероскопия, УЗИ), информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.

Профилактика разрыва матки по рубцу

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий:

  • Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении и других операциях на матке
  • Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений
  • Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время беременности
  • Скрининговое обследование во время беременности
  • Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути
  • Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе беременности и самопроизвольных родов
  • Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов
  • Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.

Исходя из выше перечисленного для профилактики осложнений у женщин с рубцом матки во время беременности необходим диспансерный учет до 12 недели беременности (ранняя явка к грамотному акушеру-гинекологу).

Задать все интересующие Вас вопросы и записаться на прием можно по телефону
8 800 250 24 24

Задать вопрос или
записаться на прием

Задать вопрос

Записаться на прием

Источник: //samara.mamadeti.ru/services/jenskiy-centr/ekspertniy-centr/oslozhnennaya-beremennost/rubec-na-matke/

Рубец на матке после кесарева сечения: толщина и норма, фото, в том числе при беременности

Рубец на матке как фактор осложнения беременности и родов

Восстановление после родов часто бывает непростым, даже если они проходили естественным путём. После кесарева сечения к различным послеродовым проблемам добавляются послеоперационные, главная из которых — рубец на матке.

В ходе операции рассекается брюшная полость и сам мышечный орган. Процесс же заживления тканей не всегда протекает нормально. Состояние же рубца имеет особое значение для женщин, планирующих повторно забеременеть после кесарева.

Что представляет собой рубец на матке после кесарева

Рубец на матке — это образование, которое состоит из волокон миометрия (верхний мышечный слой) и соединительной ткани. Он возникает в процессе рассечения органа с последующим восстановлением его целостности путём зашивания.

Сегодня при кесаревом сечении чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки. В этом сегменте минимум кровеносных сосудов, что способствует скорейшему заживлению.

За счёт использования современных синтетических рассасывающихся нитей края раны долго фиксируются, что также важно для формирования правильного рубца.

На современном этапе чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки

Заживление шрама на матке после кесарева проходит ряд этапов:

  1. Формирование первичного шва ярко-красного цвета, имеющего чёткие края. Женщине при этом очень больно двигаться (первая неделя).
  2. Уплотнение шрама: он бледнеет и болит уже меньше (последующие три недели).
  3. Цвет рубца становится бледно-розовым, он практически не заметен, приобретает эластичность за счёт выработки коллагена (в течение года после операции).

Это нормальный ход регенерации — при этом образуется рубец, который называется состоятельным.

Он может хорошо сокращаться и растягиваться (что очень важно при последующей беременности и родах), поскольку состоит из гладкой мускулатуры и узкой прослойки соединительной ткани. В таком шраме присутствуют сосуды крупного и среднего размера.

В медицинской практике отмечаются редкие случаи полной ремускулизации маточного рубца, когда его даже не удаётся обнаружить. Конечно же, это идеальный вариант для предстоящей беременности и родов.

При неблагоприятном исходе заживления образуется несостоятельный рубец (это часто бывает при продольном разрезе). Он неэластичен, не способен сокращаться, поскольку состоит большей частью из соединительной ткани (мышечная же недоразвита).

Шрам может иметь утолщения и вдавления (ниши), отёки, кровеносные сосуды в нём сплетаются в хаотичную сетку. В процессе роста матки при беременности такой рубец неизбежно истончится и даже может порваться. Причём остановить этот процесс невозможно. Несостоятельный рубец имеет определённые параметры толщины — более 1 см либо менее 3 мм.

Вообще, человеческий организм не очень хорошо приспособлен к регенерации. В ответ на какие-либо повреждения прежде всего реагируют фибропласты — клетки, закрывающие дефект соединительной тканью вместо исходной. Однако эта ткань не способна полноценно заменить мышечную, например, в матке.

Клетки миометрия (верхний мышечный слой матки) делятся с меньшей скоростью, чем фибропласты, поэтому при разрезе в месте фиксации краёв неизбежно образуется рубец.

Факторы, приводящие к несостоятельности рубца

Риск образования патологического шва после кесарева увеличивают следующие факторы:

  1. Экстренное проведение операции.
  2. Недостаточное соблюдение асептических и антисептических правил в процессе рассечения и зашивания. Инфекции же негативно влияют на процесс заживления.
  3. Серьёзные кровопотери в ходе операции.
  4. Значительная травматизация матки, переход разреза в разрыв (тогда рубец может затронуть и шейку матки).
  5. Внутриматочные манипуляции после кесарева сечения в течение года (особенно выскабливание сгустков крови или аборт таким методом).

Любые внутриматочные манипуляции в первый год после кесарева пагубно сказываются на состоянии и качестве рубца

Особенности ведения беременности и родов

Прежде всего, женщина всегда должна стараться родить самостоятельно: ведь сегодня многие будущие мамы выбирают оперативное родоразрешение, даже если к нему нет прямых показаний.

После проведения хирургического вмешательства следующую беременность можно планировать только через два года. Не стоит и слишком затягивать — более четырёх лет, поскольку рубец на матке с годами ещё больше утратит эластичность.

Беременеть нужно планово, тем более если у женщины остался шрам на матке после кесарева сечения

На этапе планирования женщине необходимо комплексное обследование с целью полной диагностики состояния рубца.

Ведь его несостоятельность может повлечь за собой различные осложнения — патологии протекания беременности:

  1. Врастание в соединительную ткань ворсинок хориона и последующее приращение плаценты.

    Если эмбрион прикрепляется непосредственно на область рубца, то гинекологи часто рекомендуют женщине прервать беременность (обычно вакуумным способом).

  2. Самопроизвольный выкидыш на раннем сроке, угроза прерывания беременности, преждевременные роды.

  3. Неправильное расположение плаценты: низкое, краевое либо полное предлежание.
  4. Большая кровопотеря в родах.
  5. Разрыв матки.

Фотогалерея: осложнения при беременности и родах, связанные с рубцом на матке

Рубец на матке нередко влечёт за собой аномальное прикрепление плаценты Рубец на матке может привести к большой кровопотере при родах Из-за разрыва плод может полностью или частично выйти в брюшную полость женщины

Разрыв матки — наиболее тяжёлое осложнение беременности, которое может спровоцировать рубец. Этому опасному состоянию предшествуют такие тревожные симптомы:

  1. Напряжение мышц матки.
  2. Аритмическое сокращение матки.
  3. Боль при прикосновении к животу.
  4. Сбои в сердечном ритме плода (из-за кислородного голодания).

Непосредственно на разрыв органа указывают следующие признаки:

  1. Резкая и сильная боль в области матки.
  2. Снижение у беременной артериального давления.
  3. Рвота.
  4. Остановка родовой деятельности (если разрыв происходит в процессе родов).

При разрыве матки женщине необходима срочная операция кесарева сечения.

Конечно, многих женщин интересует, возможны ли естественные роды после кесарева сечения при наличии рубца на матке. Это вполне реально при нескольких благоприятных обстоятельствах (одновременно):

  1. Женщина перенесла в прошлом только одно кесарево сечение.
  2. Плацента удачно расположена — вне области рубца.
  3. Нет сопутствующих заболеваний — показаний к кесареву сечению.
  4. Правильное головное расположение плода.

В начале таких естественных родов женщине показан приём спазмолитиков, седативных препаратов, а также средств против гипоксии у плода, улучшающих фетоплацентарный кровоток. Родоразрешение, как правило, проходит долго, поскольку вести их следует очень бережно, без каких-либо стимулирующих препаратов.

Если шейка матки будет раскрываться медленно, без внешнего вмешательства, то риск разрыва макти будет минимален. Также постоянно контролируется состояние плода и создаются условия для проведения в случае необходимости экстренного кесарева сечения.

При определённых обстоятельствах естественные роды после кесарева вполне возможны

Существует ряд противопоказаний, когда при наличии рубца на матке естественные роды невозможны:

  1. Продольный разрез. Вероятность расхождения в этом случае довольно высокая.
  2. Женщина перенесла в прошлом два и более кесарева сечения.
  3. В прошлые роды был разрыв матки.
  4. Рубец несостоятельный с преобладанием соединительной ткани.
  5. У роженицы узкий таз: нагрузки при прохождении плода могут спровоцировать разрыв (особенно, если при этом плод крупный).

Методы диагностики

На сегодняшний день существует ряд диагностических методов, способных определить состояние рубца на матке ещё на этапе планирования беременности, что, конечно же, способствует уменьшению процента неблагоприятного исхода вынашивания:

  1. Ультразвуковое исследование.

    Определяет толщину рубца, соотношение в нём мышечной и соединительной ткани, имеющиеся ниши и утолщения. УЗИ оптимально сделать дважды. Первое — сразу после окончания менструации (4–5 день цикла). Эндометрий в это время ещё очень тонкий, и можно хорошо оценить находящуюся под ним ткань. Второе же исследование проводится на 10–14 день.

    Если по УЗИ поставлен диагноз «несостоятельность рубца», то назначаются дополнительные процедуры — гистерография и МРТ.

  2. Рентгеновская гистерография даёт возможность исследовать рельеф рубца. В матку вводится специальное средство, которое поглощает рентгеновские лучи. В итоге получается контурный рисунок полости органа.

  3. МРТ позволяет оценить состоятельность, эластичность шрама, выявить в нём процент соединительной ткани.

Ультразвуковое исследование может определить несостоятельность рубца

Хирургическое лечение несостоятельного рубца в матке

Если женщине, планирующей беременность, поставлен диагноз «несостоятельный рубец», это ещё не является преградой к вынашиванию ребёнка. Возможна хирургическая операция (пластическая), цель которой — иссечение рубцовой ткани с наложением новых швов.

Не существует медикаментозных либо каких-либо других схем устранения несостоятельного рубца на матке.

Операция выполняется открытым методом, поскольку матка расположена за другими внутренними органами. К тому же это позволяет оценить степень кровотечения, а оно неизбежно при хирургическом вмешательстве, тем более что матка имеет очень хорошее кровообращение. В процессе операции хирург иссекает всю соединительную ткань, а затем сшивает мышцы послойно.

Что касается метода лапароскопии, то с его помощью трудно проконтролировать количество потерянной крови, сложно сшить стенки матки.

Однако в московском центре клинической и экспериментальной хирургии практикуются такие операции (их разработчик — Константин Пучков, доктор медицинских наук, профессор, директор данного центра). Причём в ходе одной операции возможно не только скорректировать рубец, но и, например, удалить миому матки.

Достоинством метода является минимальное повреждение тканей, отсутствие шрама на коже женщины и быстрая реабилитация.Лапароскопический метод минимально повреждает ткани

Терапия после операции включает в себя приём антибактериальных и гормональных лекарств. В первые дни после хирургического вмешательства может повыситься температура тела, женщина часто ощущает боль в области матки. Нормальными являются небольшие кровянистые выделения из половых путей продолжительностью 6–12 дней.

Если операция была открытой, то мыться пациентке можно только после снятия наружных швов. Во время нахождения в госпитале шов обрабатывают антисептическим раствором.

Перед выпиской из стационара обязательным является УЗИ: оно позволяет оценить процесс заживления. Процедура будет проводиться и далее через определённые временные промежутки.

В течение двух лет после пластической операции должен сформироваться новый состоятельный рубец, и женщина сможет безопасно выносить и родить малыша. Планирование беременности лучше согласовать с лечащим врачом, которые подтвердит хорошее качество рубца.

Какие патологии может спровоцировать рубец на матке

Рубец на матке после кесарева опасен не только осложнениями беременности, но и последующим развитием гинекологических заболеваний. Прежде всего, речь идёт об эндометриозе: это разрастание ткани, которая своим строением схожа на ткань полости матки.

Однако развивается она за пределами эндометрия — клетки прорастают в мышцы, слизистые оболочки, клетчатку, кожные покровы, даже в кости. Эндометриоз способен стать злокачественным: в результате может развиться рак матки.

У определённого процента женщин рубец на матке провоцирует такое заболевание, как эндометриоз

Механическое вмешательство в маточную полость провоцирует развитие эндометриоза в 33, 7% случаев.

На прогрессирование заболевания влияет гормональный фактор — нарушение баланса эстрогена и прогестерона в женском организме (избыток первого при недостатке второго). Наиболее распространённые признаки патологии: нарушение цикла, обильные и болезненные менструации, выделения коричневого цвета в начале и в конце месячных, головные боли, тошнота, иногда обмороки.

После кесарева сечения на матке неизбежно остаётся рубец. После заживления он может оказаться несостоятельным — мышечная ткань изменяет свою структуру и не в состоянии хорошо растягиваться при последующей беременности.

В таких случаях в процессе вынашивания ребёнка могут возникнуть серьёзные проблемы.

Поэтому женщинам, перенёсшим кесарево, нужно тщательно обследовать матку на этапе планирования беременности и при необходимости пройти через пластическую операцию для образования полноценного рубца.

  • Лариса Морозова
  • Распечатать

Источник: //orebenke.info/posle-rodov/oslozhneniya-posle-rodov/rubets-na-matke-posle-kesareva.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.