Разработана совершенная методика диагностики аппендицита

Содержание

Методы диагностики аппендицита

Разработана совершенная методика диагностики аппендицита

Остро протекающий аппендицит требует проведения хирургического вмешательства уже в первые часы развития патологии.

Отсутствие своевременного лечение заканчивается тяжелыми осложнениями для больного, поэтому важно вовремя установить точный диагноз и на его основании подобрать метод лечения.

Диагностика аппендицита должна быть предельно точной, так как это заболевание часто маскируется и под другие болезни.

Как проводится диагностика острого аппендицита

Подозрение на развитие острого воспаления аппендикса у человека обычно появляется уже на стадии развития первой симптоматики, так как некоторые признаки характерны именно для аппендицита.

При появлении длительных болей в животе, диспепсических расстройств, тошноты, симптомов интоксикации необходимо за помощью обратиться в медицинское учреждение.

Врач сможет предположительно определить, что вызвало изменения в самочувствии, и на основании этого назначить обследования и консультацию узких специалистов. При подозрении на аппендицит все обследование обычно проходит в несколько этапов, это:

  • Осмотр пациента и сбор анамнеза.
  • Пальпация и перкуссия живота.
  • Лабораторные анализы.
  • Инструментальные методы диагностики заболеваний.
  • При возможности диагностическая лапароскопия.

На каждом из этапов обследования хирург регистрирует отклонения от нормы и на основании всей совокупности изменений выставляет диагноз.

Осмотр пациента

При поступлении больного в приемный покой хирург сразу заостряет внимание на поведении и позе человека. Аппендицит можно предположить по напряженному положению тела – боль в подвздошной области справа заставляет человека аккуратно садиться, в положении лежа пациент часто подтягивает ноги к животу. При напряжении, то есть смене положения тела, кашле, смехе видно, что боль усиливается.

Во время осмотра врач собирает все жалобы. Важно выяснить, с какого места живота начались боли, как долго они продолжаются, есть ли симптомы интоксикации.

Пальпация и перкуссия

Пальпация проводится с осторожностью. При аппендиците можно почувствовать, пальпируя живот, напряжение брюшной стенки справа внизу или в месте атипичного расположения аппендикса. Врач проводит и специальные тесты, при проведении которых фиксируются определенные симптомы, указывающие на аппендицит.

  • Симптом Ситковского. Пациент должен лечь на левый бок, при этом при воспалении отростка усиливается болезненность внизу справа. Это связано, с тем, что брыжейка аппендикса натягивается и соответственно стенки напрягаются, и боль нарастает.
  • Симптом Образцова. Пациент должен приподнять выпрямленную в коленном суставе правую ногу, боль также вследствие натяжения брыжейки усиливается.
  • Симптом Раздольского заключается в легком поколачивании ребром ладони по брюшной стенке. При развивающимся аппендиците болезненность усиливается.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга заключается в надавливании пальцами на правую подвздошную область с резким убиранием руки примерно через три секунды. Положительный симптом — усиление болезненности.
  • Симптом Ровзинга заключается в пальпации толчкообразными движениями толстого кишечника в его нижних отделах. При воспаленном аппендиците перемещение газов при таком пальпировании усиливает боль.

Есть еще десятки тестов, используемых хирургами для исключения или подтверждения аппендицита у людей разного возраста.

Пальпаторно опытный врач может определить в области расположения аппендикса конгломерат, что заставляет предположить сформировавшийся при воспалении аппендикулярный инфильтрат. Определенные трудности возникают при определении воспаления аппендикса при пальпации у беременных женщин.

Используемые тесты в этот период жизни женщины могут искажаться, а боль вследствие смещения аппендикса локализуется выше типичной ее локализации при аппендиците.

При поступлении в стационар пациентки с подозрением на аппендицит для ее осмотра обычно привлекают и гинеколога. Это связано с тем, что воспаление женских половых органов, внематочная беременность имеют сходную с аппендицитом патологию.

Лабораторная диагностика

При подозрении на аппендицит у пациента в обязательном порядке беру кровь на анализы. Острое воспаление аппендикса сопровождается повышением лейкоцитов, в норме этот показатель не должен превышать 8-9*109/л. Выражен лейкоцитоз при деструктивных формах воспалительной реакции в червеобразном отростке, то есть когда происходит развитие гнойного процесса.

По мере прогрессирования аппендицита выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что значит образование незрелых форм лейкоцитов – палочкоядерных миелоцитов. Помимо лейкоцитоза воспалительный процесс в организме покажет растущее СОЭ, то есть скорость оседания эритроцитов.

Анализ мочи назначается врачом для дифференциальной диагностики болезней почек и мочевыводящих путей от острого воспаления червеобразного отростка. При почечной колике в моче можно выявить эритроциты, конкременты, то есть камни.

Инструментальные способы диагностики аппендицита

Использование инструментальных методов обследования пациента при подозрении на развивающийся аппендицит зависит от технической оснащенности медицинского учреждения. Для уточнения диагноза при возможности хирург назначает УЗИ, КТ или МРТ, эти исследования позволяют выявить патологии внутренних органов.

  • УЗИ аппендикса назначается в большинстве случае, а информативность полученных данных при этом обследовании зависит от опыта диагноста. Исследование проводится обычно через брюшную стенку, у женщин возможно трансвагинальное исследование, что позволяет исключить или выявить патологии придатков. УЗИ аппендикса проводится с использованием приема с названием дозированная компрессия. Это когда врач осторожно датчикам надавливает в области предполагаемого расположения червеобразного отростка. При этом происходит удаление из кишечника газов и аппендикс лучше видно. На воспаление органа указывает утолщение его стенок и повышение эхогенности жировой клетчатки, окружающей аппендикс. Проводимое УЗИ аппендикса позволяет обследовать и смежные органы, их воспаление также часто выдает клинику острого аппендицита. УЗИ не запрещено при беременности и при обследовании детей.
  • КТ или компьютерная томография – сканирование органа, позволяющее получить его послойное изображение. При назначении КТ воспаление аппендикса можно определить с высокой точностью, но этот метод имеет свои противопоказания к назначению. Компьютерная томография не назначается беременным и детям, а также другим пациентам, которым запрещено облучение.
  • МРТ сходен с компьютерной томографией, но этот способ обследования не использует облучение. Благодаря этому МРТ безопасно при обследовании состояния здоровья беременных женщин и маленьких детей.

Любое инструментальное обследование не покажет практически 100% верный результат. Поэтому на основании только УЗИ, МРТ или КТ диагноз не выставляют.

Лапароскопическое обследование

Диагностическая лапароскопия аппендикса один из самых информативных методов, позволяющих точно установить вид воспаления в брюшной полости. Через небольшой надрез на коже в тело пациента вводится эндоскопом с микрокамерой на конце.

Посредством этой микрокамеры врач осматривает брюшную полость изнутри и выявляет все изменения.

На основании полученных данных принимается решение о дальнейшем вмешательстве, в ходе которого проводится аппендэктомия или подвергаются хирургическому лечению другие органы.

Правильное и быстрое установление диагноза является при аппендиците залогом успешного лечения и отсутствия осложнения.

После обращения человека с болями в животе в больницу все обследование проводится в кратчайшие сроки, так как считается, что операция должна быть проведена в первые часы развития болезни.

Поэтому при появлении сходных с аппендицитом признаков необходимо как можно раньше обратиться в медицинское учреждение.

Источник: https://appendicit.net/simptomy/metody-diagnostiki-appendicita.html

Острый аппендицит: сложности диагностики

Разработана совершенная методика диагностики аппендицита

Источник изображения: www.pixabay.com

Нет другого такого опасного для жизни заболевания, настолько часто поражающего людей трудоспособного возраста, как острый аппендицит! Как не стать его жертвой? Эксперт портала Sibmeda – Евгений Михайлович Благитко, д.м.н., Заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной хирургии НГМУ, куратор хирургического отделения ГНОКБ.

Cмертельная статистика

Уровень заболеваемости составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год, причём мужчины болеют в 2 раза реже женщин. Летальность, обусловленная острым аппендицитом, в среднем – 0,1-0,3%, то есть такой процент пациентов с данным заболеванием погибает. Вроде бы, небольшое число, однако, сопоставив его с заболеваемостью, становится понятно, что это сотни смертей ежегодно.

Решающие 24 часа

Первостепенное значение, определяющее летальность, имеет фактор позднего выявления болезни.

Это во многом зависит от позднего обращения пациента за помощью и поздней операции – более 24 часов от обнаружения первых признаков. Эти сутки при аппендиците – решающие.

Как говорили врачи «старой закалки»: «Над больным с острым аппендицитом, как и над роженицей, солнце не должно взойти дважды».

Среди поступивших в больницу в первые 6 часов от начала болезни летальность менее 0,02%, а позже 24 часов уже 1% (в 50 раз выше). Соответственно, возрастает и число осложнений.

Немного анатомии

Что же собой представляет этот червеобразный отросток слепой кишки – аппендикс?  Длина его в среднем 7-10 см, однако описаны случаи и до 40 см. Диаметр аппендикса не превышает 1 см. У него есть мышечная стенка, слизистая оболочка, покрыт он брюшиной и соединяется с просветом слепой кишки, из-за чего в этот отросток попадает всё, что содержится в толстом кишечнике.

Значительное развитие лимфатического аппарата в виде многочисленных лимфатических фолликулов в стенке определяет функцию аппендикса: он – часть иммунокомпетентной системы, участвует в продукции иммуноглобулинов.

Отросток очень богат нервными элементами (имеет 4 хорошо развитых нервных сплетения).

Расположение его в брюшной полости весьма вариабельно, что может отражаться на проявлениях и течении болезни: подпечёночное, тазовое, медиальное, позади слепой кишки и др.

  В редких случаях он может оказаться в левом подреберье, а иногда даже в противоположном месте – левой подвздошной области. Это бывает при обратном расположении внутренних органов, когда сердце обнаруживается справа, печень слева и т.д.

В каком возрасте риск больше?

Возрастные особенности строения аппендикса определяют частоту появления аппендицита в разные годы жизни. У маленьких детей, до 2-х лет, аппендикс имеет форму воронки, постепенно сужающуюся к верхушке. Это способствует быстрому его опорожнению. Окончательное формирование аппендикса происходит к 11-16 годам.

После 30 лет начинается обратный процесс. В связи с этими факторами различается частота появления аппендицита в разных возрастных группах. В возрасте до 1 года аппендицит встречается исключительно редко, относительно редко – среди детей младшей возрастной группы и стариков. Чаще всего острый аппендицит бывает у пациентов трудоспособного возраста.

Причина неизвестна, но подозреваемые имеются

Одну единственную причину воспаления аппендикса назвать сложно, скорее всего, её нет. Но известны факторы, предрасполагающие к появлению острого аппендицита.

В их число входят: – инородные тела в просвете аппендикса, повреждающие слизистую; – повышенное давление в отростке как следствие перекрытия его просвета (инородные тела, копролиты, рубцы, паразиты и пр.

);  – застой каловых масс в отростке из-за снижения моторики кишечника и аппендикса как его части; – нарушения кровообращения в сосудах, питающих аппендикс; – обилие лимфоидной ткани; – внешние факторы: при резком падении атмосферного давления увеличивается частота гангренозной формы;  – питание: чаще встречается у людей, предпочитающих мясную пищу.

Причины возникновения данной патологии продолжают уточняться учёными. В 2010 году опубликовано исследование американских врачей.

Они обобщили данные за 36 лет о заболеваемости острым аппендицитом и часто встречающимися вирусными инфекциями (грипп и др.). Обнаружили, что для него свойственны вспышки, какие характерны для вирусных инфекций.

Это позволило высказать гипотезу о вирусе как причинном факторе аппендицита.

Разновидности острого аппендицита

Начальная форма воспаления аппендикса называется катаральный аппендицит. При дальнейшем прогрессировании он становится флегмонозным, сильно повышается риск осложнений – разрыва стенки отростка с поступлением всего содержимого, гноя в брюшную полость.

Это уже перитонит, воспаление брюшины, вначале – местный, а позже и распространенный. Следующая стадия – гангренозный аппендицит: некроз стенки отростка, осложнения почти неизбежны.

Бывает и с самого начала гангрена аппендикса, когда происходит нарушение кровотока по его артерии.

Как всё начинается?

Самые первые проявления острого аппендицита часто появляются совсем не в том месте, где располагается отросток. Классическое начало – это появление среди полного здоровья желудочного дискомфорта.

Это может быть тяжесть в области желудка (под ложечкой) или в области пупка, чувство давления, некоторые больные воспринимают это как боль.

Затем появляется тошнота и рвота, чаще всего однократная, после которой тошнота уменьшается, но улучшения состояния не происходит.

Эта симптоматика обусловлена существующими нервными связями. При появлении воспаления в области аппендикса развивается рефлекторное нарушение работы желудка. Больные нередко ошибочно связывают появление этих болей с погрешностями в диете.

На этом этапе собственно в месте нахождения аппендикса может совсем не быть ощущений. Хотя у части пациентов там ощущается повышенная кожная чувствительность. Постепенно, в течение 1-3 часов, симптомы со стороны желудка стихают, а боль мигрирует в правую нижнюю область живота – подвздошную, где и находится воспалённый червеобразный отросток.

В основном, боль постоянная, редко боль схваткообразная или в виде приступов. Характерно её усиление в положении лёжа на левом боку, при кашле, ходьбе. При типичном течении процесса боль никуда не отдаёт. Там же, в правой подвздошной области, возникает напряжение мышц, ощущаемое при надавливании на живот.

Такое начало аппендицита весьма характерно, хотя и бывает не у 100% пациентов. Врач при обследовании пациента может не раз уточнять именно порядок появления симптомов, так как это очень важно для установления точного диагноза. И очень хорошо, если пациент может точно всё вспомнить и описать.

Позже появляется повышенная (37,5 – 38,0°С) температура. Может нарушаться походка, так как боль усиливается при опоре на правую ногу.

Проф. Е. М. Благитко: «Начало аппендицита в большинстве случаев типичное, появляется боль в эпигастральной области, то есть «под ложечкой», а потом перемещается в правую подвздошную область, и это называется симптом Волковича-Кохера. Но не всегда это так. Не зря давным-давно профессор Склифосовский назвал аппендицит хамелеоном – он может протекать под разными масками.

Боль может зависеть от того, как расположен отросток. Если он расположен по медиальной части слепой кишки, у больного может случиться понос, боли внизу живота. Такого больного, как правило, отправляют в инфекционную больницу и заболевание  лечат, как дизентерию или энтероколит.

Тут многое зависит от того, в какую больницу помещён пациент, организовано ли там круглосуточное дежурство врачей, чтобы больной находился под постоянным наблюдением. Важно своевременно распознать и скорректировать диагноз, тактику лечения. Не так всё просто с острым аппендицитом, как население привыкло думать.

Атипичные формы аппендицита были, есть и будут».

В чём сложность диагностики?

Благодаря своей анатомии, отросток может располагаться в нетипичном месте, касаться других органов брюшной полости.

При воспалении клинические проявления будут различаться, что реально может затруднить диагностику.

В процессе постановки диагноза врачу приходится проводить разграничение сразу нескольких болезней, которые могут иметь сходные симптомы, это называется дифференциальная диагностика.

При остром аппендиците клиническая картина бывает похожа на другие заболевания. К ним относится целый ряд урологических болезней: камни в правом мочеточнике или почке, опущение правой почки, острый пиелонефрит.

Целый ряд заболеваний в малом тазу может походить на острый аппендицит: воспаление придатков матки, разрыв (апоплексия) яичника, перекрут кисты яичника.

Острые холецистит и панкреатит, непроходимость кишечника, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки также относятся к болезням, которые может симулировать острый аппендицит.

Аппендицит иногда даже походит на терапевтические болезни – например, на правостороннюю пневмонию в нижних сегментах лёгкого и даже инфаркт миокарда. Для точной диагностики приходится выполнять дополнительные обследования: ФГС, рентгенографию, ЭКГ и т.д. Когда пациенту предлагают остаться в больнице для наблюдения, для этого всегда есть веские основания.

Проф. Е. М. Благитко: «Существует приказ №46, который ещё с 1982 года действует и до сегодняшнего дня: если у больного появилась боль в животе, то независимо, кто его первым смотрел – медсестра, фельдшер или терапевт – больного обязаны направить к хирургу. Только он может принимать решения при остром животе.

Хирург диагноз или снимает, или оставляет пациента под наблюдением, госпитализирует. Он обязан в течение 2-х часов принять решение.

Если за это время врач не может вынести решение об операции, он должен применить дополнительные методы обследования (УЗИ, лапароскопия) или вызвать заведующего отделением.

Пациент должен осматриваться врачом каждые 2 часа, так как процесс может развиваться очень быстро и закончиться печально».

50 симптомов. Счёт продолжается

Если ещё добавить, что клиническая картина острого аппендицита имеет свои особенности у детей, пожилых и беременных, то становится понятно, что диагноз острого аппендицита иногда представляет реальную трудность. В разное время было предложено более 50-ти симптомов, выявляемых врачом при обследовании пациента с подозрением на острый аппендицит, помогающих установить точный диагноз.

И, похоже, процесс обнаружения новых симптомов аппендицита не закончен. Кстати, не так давно учёные предложили новый симптом острого аппендицита – усиление боли в животе при тряской транспортировке пациента, за что получили Шнобелевскую премию.

Проф. Е. М. Благитко: «Аппендицит у беременных трудно диагностировать, особенно во второй половине беременности, когда матка большая, поднимает слепую кишку кверху. И уже те симптомы аппендицита, которые могли быть до беременности, вы не найдёте. Боли появляются в подреберье, это уводит мысль врача в другую сторону – возможно, это холецистит.

Получается иногда «три в одном» – может такие боли дать холецистит, камни в правой почке или пиелонефрит беременных, а может червеобразный отросток. У пожилых пациентов свои особенности, там склероз сосудов, в том числе, в брюшной полости.

Может быть сразу гангренозный аппендицит, процесс быстрее протекает, но при этом интенсивность боли у таких пациентов гораздо ниже, чем в среднем возрасте.

Врачу приходится дополнительно выяснять многие моменты: что предшествовало появлению заболевания, какие были ещё нарушения и так далее».

Современная диагностика острого аппендицита

Ценным подспорьем в диагностике острого аппендицита являются ультразвуковая диагностика (УЗИ) и компьютерная томография (КТ).

При проведении КТ можно определить признаки воспаления аппендикса – он увеличен в диаметре, с утолщённой стенкой. Метод УЗИ также применяют в комплексе диагностики аппендицита, однако он, в целом, довольно субъективен.

Очень точный метод диагностики данной патологии – лапароскопия, однако он относится к разряду инвазивных и не всегда доступен.

Проф. Е. М. Благитко: «На сегодняшний день гораздо легче стало работать хирургу, не то что 30-40 лет назад, появились вспомогательные методы диагностики.

Однако надо понимать: нет в медицине ничего стопроцентного. Казалось бы, есть возможность сделать УЗИ, МРТ, КТ, но есть разные аппараты по своим характеристикам, и только человек интерпретирует то, что получил.

Всегда есть фактор субъективности.

В областной больнице КТ для диагностики острого аппендицита, как правило, не выполняют. УЗИ делается, но и при этом методе диагностики не так просто поставить диагноз. Лучше других методов диагностики – лапароскопия.

В целом, в России острый аппендицит по УЗИ плохо диагностируют, мы ещё не приучены к этому, нет большого навыка выполнения УЗИ при остром аппендиците. И много зависит от уровня аппаратуры и врача, его личного опыта в таких исследованиях.

Поэтому,  если остаются сомнения, лучше сделать лапароскопию и разрешить сомнения окончательно».

Во многом диагноз острого аппендицита остаётся истинно врачебным, клиническим, зависящим от умения точно опросить пациента, осмотреть, сопоставить полученные данные. При этом на кону стоит многое, так как поздно выявленный острый аппендицит имеет опасные для жизни осложнения.

Вернуться ко всем статьям

Источник: https://sibmeda.ru/articles/khirurgiya/ostryy-appenditsit-slozhnosti-diagnostiki/

Современное состояние диагностики острого аппендицита

Разработана совершенная методика диагностики аппендицита

Частота заболеваемости острым аппендицитом (ОА) в общей популяции составляет 0,1-0,6% с устойчивой тенденцией к снижению. Большой вклад в это вносит совершенствование методов диагностики.

Диагностические ошибки приводят как к «необоснованной» операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи, частота их составляет 2,3-34,5%. Не ослабевает интерес к дооперационной диагностике форм острого аппендицита.

лапароскопия — достаточно эффективный метод, однако является инвазивной процедурой. Лапароскопия под местной анестезией малоинформативна. Современные методы дополнительной диагностики основаны на дорогостоящих видах инструментального и лабораторного исследования, зачастую требуют участия высококлассных специалистов и наличия специальной аппаратуры.

В задачи настоящего обзора входило отразить современные направления развития диагностики ОА, оценить существующие методы с точки зрения эффективности и оптимальности.

Клинико-лабораторное исследование

Клиническая диагностика острого аппендицита традиционно стоит на первом месте в ряду диагностических методов. Однако истинная эффективность многих «специфических» аппендикулярных симптомов невелика.

https://www.youtube.com/watch?v=i-L335O3XnE

Данные общеклинического лабораторного исследования ничего специфически связанного с ОА вообще не имеют. Известные способы дифференциальной лабораторной диагностики, основанные на определении степени интоксикации больного по различным индексам (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я.

Кальф-Калифа (1941), индекс агрегации эритроцитов В.А. Шалыгина (1997), индекс реактивного ответа нейтрофилов Т.Ш. Хабирова (2000)), малоинформативны.

Появляются сообщения, что и уровень лейкоцитов не имеет никакого практического значения в диагностике ОА и тем более не позволяет предположить его форму.

Особый интерес при ОА вызывает исследование С-реактивного белка (СРБ) в интервале «субклинических» значений, т.е. до 10 мг/л. Уровень СРБ более 5 мг/л может свидетельствовать о наличии деструктивного аппендицита и является показанием к оперативному лечению. Однако различные моменты, напрямую не связанные с острой хирургической патологией, могут привести к ложноположительным результатам.

Скорость повышения СРБ (CPBv) отличает бактериальное воспаление от небактериального. Так, CPBv более 1,08 мг/л/ч свидетельствует о бактериальной природе воспалительной реакции. Чувствительность, специфичность, точность метода составляют 75,0-98,0, 66,0-87,0, 72,0-96,0% соответственно.

Комплексное исследование в виде «тройного теста» (СРБ, уровень лейкоцитов и нейтрофилов) повышает чувствительность (94,4%) и положительную прогностическую ценность (98,7%) метода.

Полуколичественный способ определения СРБ дешев и скор в исполнении, но менее точен в сравнении с количественным.

Современные иммунохимические способы диагностики ОА пока не нашли широкого применения, оставаясь теоретическо-прикладными методами в единичных клиниках.

К ним стоит отнести: комплексное иммунологическое исследование, определение уровня металлопротеинов в биологических жидкостях, использование полимеразно-цепной реакции с целью индикации и идентификации вирусов, тесты на кальпротектин (S100A8/A9), Е-селектин, сывороточный YKL-40, D-лактат, уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты и альфа-2-гликопротеина в моче. Общими недостатками этих методов являются дороговизна и длительность исполнения иммунохимических тестов.

Интегральная диагностика острого аппендицита

С конца прошлого века широкое распространение в мире получила шкала диагностики острого аппендицита A. Alvarado. Она основана на определении индекса острого аппендицита (ИОА) путем суммирования баллов 8 признаков:

  • миграция боли,
  • отсутствие аппетита,
  • рвота (тошнота),
  • болезненность в правой подвздошной ямке,
  • положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
  • повышение температуры тела,
  • лейкоцитоз,
  • смещение лейкоформулы влево.

Точность диагностики составляет 82,7-90,0%, а доля «негативных» аппендэктомий при ее использовании — 14,3-17,5%. Недостатком является то, что шкала основана исключительно на клинико-лабораторных признаках. ИОА при сомнительном ОА зачастую показывает значения «ОА маловероятен».

Чувствительность в диапазоне 5-7 баллов («ОА вероятен») составляет всего 58-88%. При использовании компьютерной томографии (КТ) в диапазоне значений 7-8 баллов точность диагностики ОА повышается до 92-98%. Предложены модификации шкалы, включающие дополнительные методы исследования.

В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработана и внедрена в клиническую практику Alvarado-модифицированная диагностическая шкала ОА.

Ключевым моментом методики является выполнение УЗИ червеобразного отростка при значениях ИОА «ОА вероятен».

Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составляют 87,0, 96,7, 94,0 и 89,2% соответственно. «Напрасные» аппендэктомии выполнены в 12,3% случаев.

Разработан и применяется у детей способ диагностики ОА, основанный на определении клинического индекса путем суммирования баллов 6 симптомов: тошнота (2 балла), особенности проявления локальной боли в правом нижнем квадранте живота (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины или боль при перкуссии (2 балла), количество нейтрофилов более 6,75-103/мл (6 баллов). Больные с индексом менее 5 имеют низкую вероятность развития ОА. Чувствительность шкалы — 96,3%.

В Брунейском RIPAS Hospital разработали свою оригинальную шкалу диагностики ОА.

В ней учитываются половая принадлежность пациента, возраст, длительность заболевания, клинико-лабораторные признаки (боль в правой подвздошной области, миграция боли, тошнота, рвота, локальный дефанс, перитонеальные знаки, симптом Ровзинга, лихорадка, лейкоцитоз, изменения в анализе мочи).

Чувствительность, специфичность, точность составляют 97,0, 82,0 и 92,0% соответственно. «Необоснованные» аппендэктомии при этом выполнены в 19,4% случаев, а предсказанный показатель «негативной» аппендэктомии —13,5%.

Нами был разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Основным его звеном является определение ИОА по шкале, в которой балльные значения признаков в зависимости от их «весовой» значимости просчитаны математически и округлены до целого.

  • Лейкоцитоз (уровень лейкоцитов более 8,8·109/л) – 1 балл
  • ЛИИ (по Кальф-Калифу) — более 1,6 — 2 балла
  • Уровень СРБ — 5 мг/л и более — 2 балла
  • Температура тела — 37,0°С и выше — 10 баллов
  • Симптом Кохера–Волковича — 10 баллов
  • Симптом Щеткина — 2 балла
  • Локальный дефанс — 7 баллов
  • Наличие двух и более аппендикулярных симптомов — 7 баллов

Интерпретация результатов: «ОА маловероятен» — ИОА до 16 баллов включительно, «ОА вероятен» — ИОА 17-29 баллов, «У больного ОА» — ИОА 30 баллов и выше. Характеристики шкалы: чувствительность — 95,0%, специфичность — 100%, общая точность — 97,5%, ложноотрицательный ответ — 5,0%, ложноположительный ответ — 0%, положительная предсказанная ценность — 95,2%.

Алгоритм применим в учреждениях с различным лечебно-диагностическим потенциалом. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показана обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если сонографические признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 ч.

Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к видеолапароскопии. При значении ИОА «У больного ОА» целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.

Инструментальное исследование

Полезность рутинного ультразвукового исследования червеобразного отростка в настоящее время дискутируется. Неоспоримые преимущества метода: неинвазивность, доступность, возможность проводить исследование в динамике, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал. Чувствительность метода составляет 80,7-95,6%, специфичность 47,0-99,1%, общая точность 71,0-98,0%.

Информативность повышается при цветном доплеровском и энергетическом картировании кровотока. В то же время при позитивном заключении УЗИ неизмененный аппендикс удаляется в 6,7% случаев. Наиболее информативен этот метод при осложненном течении ОА. Для проведения исследования обычно используют линейные и конвексные датчики 3,5— 10 МГц.

Сонографическими признаками острого аппендицита являются: слепо-заканчивающаяся тубулярная структура в точке максимальной болезненности с наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии и аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном доплеровском исследовании, толщиной стенки более 2 мм, часто содержит каловый камень. В поперечном сканировании трубчатая структура напоминает «мишень», «кокарду», толщина стромального компонента стенки червеобразного отростка— 1,5 мм и более.

Ультраструктуры червеобразного отростка при сонографии дифференцируются лучше, чем при КТ, что позволяет дооперационно прогнозировать форму ОА. Основным недостатком метода считают существенную зависимость результатов от квалификации специалиста.

Рентгенологический метод исследования при остром аппендиците имеет вспомогательное значение. Косвенные признаки аппендицита при обзорной рентгенографии живота наблюдаются менее чем в половине случаев.

К ним относят: тени аппендиколитов, наблюдаемые у детей в 20-33,0%, а у взрослых — в 10,0% случаев, изолированное растяжение терминальных петель подвздошной кишки с уровнями жидкости, а наличие газа в червеобразном отростке возможно и у здоровых людей.

Ирригоскопия наиболее информативна при аппендикулярном инфильтрате, колоноскопическая аппендикография представляет интерес при диагностике хронического аппендицита.

Точность КТ в диагностике ОА составляет 94,0- 100%, однако доля «негативных» аппендэктомий и в этом случае равняется 3-8,0%. Целесообразность проведения данного исследования при осложненном ОА и в сомнительных случаях практически никем не оспаривается, а полезность рутинной КТ активно дискутируется. Существует мнение, что метод достоверно не снижает частоту «необоснованной» аппендэктомии.

В последнее время исследуются аппаратные методы, основанные на электрических и радиофизических явлениях в воспаленных тканях. По данным трансрезонансной функциональной топографии, глубокой микроволновой радиотермографии, электромиографии, математического анализа вариации сердечного ритма можно косвенно судить о вовлечении в патологический процесс червеобразного отростка.

В современной литературе широко представлены вопросы лапароскопической диагностики ОА. Точность метода достаточно высока и составляет 92,0-95,8%, чувствительность — 92,0-98,7%, специфичность — 91,1%. Лапароскопия является окончательным шагом в диагностике ОА, когда все неинвазивные методы исчерпаны, но остаются сомнения в правильности диагноза.

Одним из преимуществ ее является легкая трансформация в лечебное оперативное пособие. Только видеолапароскопия позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости. Диагностические ошибки наблюдаются в 1,7-3,0% случаев, а в 6,6-8,5% наблюдений исследование малоинформативно из-за анатомических особенностей.

При затруднении верификации катарального аппендицита необходимо проводить динамическую лапароскопию. В большинстве клиник за счет видеолапароскопии удалось значительно снизить частоту диагностических ошибок, а в некоторых — полностью исключить катаральную форму ОА.

Применение диагностической лапароскопии позволяет снизить удельный вес аппендэктомий по поводу катарального аппендицита, что приводит к уменьшению количества гнойно-септических осложнений, а также к ощутимому экономическому эффекту.

Таким образом, современное состояние диагностики острого аппендицита можно охарактеризовать следующими основными положениями:

  • диагностические критерии ОА полиморфны, не обнаружено ни одного специфического признака;
  • отмечается устойчивая тенденция к снижению агрессивности хирургической тактики за счет внедрения дополнительных методов исследования;
  • экономические аспекты современной медицины оставляют большинство перспективных методов диагностики ОА в рамках теории и прикладного использования.

Безусловно, в настоящее время приоритетными являются лучевые методы исследования за счет высокой информативности и неинвазивности. Лапароскопия снизила количество диагностических ошибок, однако полностью их не исключила.

Нельзя забывать, что адекватная диагностика при этом методе достигается только путем использования наркоза и эндовидеохирургических технологий.

Интегральный подход при низком лечебно-диагностическом потенциале лечебного учреждения позволяет оптимизировать диагностику острого аппендицита.

P.P. Касимов, А.С. Мухин

2013 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/sovremennoe-sostoyanie-diagnostiki-ostrogo-appendicita/

Какие методы используют для диагностики аппендицита

Разработана совершенная методика диагностики аппендицита

Аппендицитом называют воспаление аппендикса – небольшого червеобразного отростка слепой кишки. Причины аппендицита у человека могут иметь различный генез.

Наиболее вероятно развитие воспаления с участием бактерий, вирусов или простейших, которые заносятся с током крови в скопления лимфоидной ткани, в изобилии расположенной в аппендиксе.

Также воспаление может начаться вследствие механической закупорки отверстия аппендикса и застоя кишечных масс. Существуют еще сосудистая и эндокринная теории возникновения аппендицита у человека.

Виды аппендицита в зависимости от характера течения болезни подразделяют на острый и хронический. Последний встречается крайне редко. В классификации аппендицита по В.И. Колесову, которая на настоящий момент считается наиболее полной, выделяют три разновидности:

  • Острый поверхностный аппендицит;
  • Острый деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный) аппендицит;
  • Осложненный аппендицит (инфильтрат, гнойник, разрыв, разлитой перитонит, сепсис и прочее).

Умереть пациент может как от простого, так и от осложненного аппендицита, правда в последнем случае риск летального исхода выше.

Диагноз на аппендицит у человека устанавливают на основании совокупности клинических признаков. Примерно в половине случаев для подтверждения диагноза требуются дополнительные методы исследований.

Лечение проводится путем операции – аппендэктомии – удаления аппендикса.

Клинические признаки

Сколько существует клинических признаков приступа аппендицита? Диагностическое значение имеют около 10 симптомов, тогда как всего в литературе их описано более 100. Приведем признаки по порядку их появления.

  1. Боли в животе. Они имеют различный характер, в зависимости от вида воспаления. При остром приступе боли возникают внезапно, сначала в верхней трети живота, затем опускаются в пупочную область и через 1-3 часа локализуются в правой нижней трети. Такая миграция боли получила название симптом Кохера. Для катаральной формы аппендицита характерны приступообразные боли, для деструктивной – постоянные. Они могут быть режущие, колющие, разлитые, локализованные, ночные, голодные. При некрозе тканей боль стихает и наступает период мнимого благополучия. Боль усиливается в случае разрыва стенки аппендикса.
  2. Тошнота и рвота, чаще однократная. Она не приносит облегчения. Характерный признак воспаления аппендикса – рвота появляется после болей, тогда как при гастроэнтерите происходит наоборот. Рвота может отсутствовать. По статистике, она возникает у 20-40% взрослых больных.
  3. Повышение температуры тела. У взрослых температура держится в пределах 38 °С, у детей может подниматься до 40 °С. При деструктивных формах аппендицита, разрыве и перитоните температура тела у взрослых повышается до 39 °С. Диагностическое значение имеет симптом Краузе – разница в значении ректальной температуры и температуры тела человека, измеряемой в подмышечной впадине, составляет более одного градуса.
  4. Вследствие повышения температуры тела учащается пульс до 90 ударов в минуту, возникает ощущение сухости во рту, озноб, потливость.
  5. Общая слабость.
  6. При тазовом или ретроцекальном расположении аппендикса возможно нарушение мочеиспускания.
  7. При тазовом расположении отростка можно наблюдать понос, реже запор. Жидкий стул характерен скорее для приступа аппендицита у детей, нежели у взрослых.

При осмотре больного производят следующие диагностические действия:

  1. Общий осмотр. Оценивают участие живота в акте дыхания человека, изменение конфигурации, смещение пупка вправо.
  2. Пальпация. Определяют локализацию болезненности, напряжение мышц в подвздошной области, проверяют на симптом Щеткина-Блюмберга. При необходимости используют другие методы, позволяющие выявить раздражение брюшины у человека. О них немного ниже.
  3. Перкуссия живота выявляет болезненность правой брюшной стенки.
  4. Лабораторная диагностика.
  5. Диагностическая лапароскопия.

К последним двум пунктам обследования прибегают в случае, если диагноз не удается поставить на основании клинических данных.

Симптомы раздражения брюшины

Приступ аппендицита дает положительную клинику раздражения брюшины.

  • Симптом Щеткина-Блюмберга. Медленно надавливают на живот в области пупка, затем быстро отнимают руку. При отнятии руки боль резко усиливается и смещается в правую подвздошную область.
  • Возникновение болезненности передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании. Болезненность усиливается в положении больного на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона).
  • Симптом Ситковского. Боль усиливается при перекладывании больного на левый бок.
  • Симптом Воскресенского. При проведении кончиками пальцев во время вдоха по животу сверху вниз, по направлению к подвздошной области, боль усиливается.
  • Боль усиливается при кашле, при втягивании живота (симптом Долинова).
  • Симптом Затлера. Усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги в положении сидя.
  • Симптом Образцова – усиление боли в правой подвздошной области при поднятии правой ноги в положении лежа.
  • Симптом Ровзинга – усиление боли в правой подвздошной области при пальпации нисходящего отдела толстого кишечника.
  • Симптом Чугаева – напряженные пучки наружной косой мышцы живота, хорошо прощупывающиеся при пальпации («струны аппендицита»).

Обычно у взрослых пациентов для постановки достаточно клинического обследования. При атипичном расположении аппендикса у человека, беременности, у пожилых людей и детей диагностика может быть затруднена. Тогда прибегают к дополнительному обследованию в клинике, которое может включать и диагностические операции.

Ультразвуковое исследование

В клинике аппендицит диагностируется на УЗИ с точностью до 50%. Метод доступен для применения, в том числе беременным женщинам и детям, не требует предварительной подготовки больного и позволяет быстро поставить диагноз, определить перфорацию и разрыв стенки; без промедления направить больного на операцию.

Исследование проводят абдоминальным датчиком, у женщин иногда с целью исключить патологию придатков – вагинальным.

Признаком воспаления является увеличение диаметра аппендикса более 7 мм и утолщение его стенки более 3 мм. Еще одним симптомом может служить повышение эхогенности окружающей аппендикс жировой клетчатки.

Результат УЗИ может быть положительным, отрицательным или сомнительным. Фото результата можно оставить в карте больного. Окончательный диагноз ставит хирург, основываясь на результатах всех проведенных исследований.

Медицинская термография

Диагностика аппендицита с помощью тепловизора дает возможность определить заболевание на ранней стадии. Термография позволяет установить характер воспаления, его локализацию и скорость течения. Точность исследования приближена к 100%.

По сравнению с УЗИ термографы не так широко используется в диагностике по причине отсутствия тепловизоров в периферических клиниках, поэтому применение метода ограничено.

Компьютерная томография

Метод КТ использует для диагностики рентгеновские Х-лучи. Томография позволяет сделать снимок (наподобие фото) поперечного слоя тела человека с последовательным шагом в 1 мм.

КТ – высокоточный метод диагностики, который можно применять в случае возникновения сомнений интерпретации результатов УЗИ.

К недостаткам томографии относятся облучение организма, противопоказания к применению у беременных женщин и детей, дороговизна.

Магнитно-резонансная томография

В основе метода МРТ лежит воздействие электромагнитных волн в магнитном поле на ядро клеток человеческого организма. Получаемый отклик фиксируется при помощи компьютера в виде послойного фото изображения. МРТ более безопасный метод, чем КТ, он не дает лучевой нагрузки и его можно использовать для обследования беременных и детей.

С его помощью можно делать продольные и поперечные срезы, получать более контрастное изображение. Для проведения исследования требуется больше времени, чем для КТ. Точность метода приближена к 100%.

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопия аппендицита является наиболее точным диагностическим приемом. В процессе обследования проводят небольшую операцию: совершают разрез брюшной полости и вводят миниатюрную камеру.

При помощи такой камеры врач имеет возможность осмотреть аппендикс и другие органы, расположенные поблизости.

При подтверждении диагноза хирург переходит к операции по удалению аппендикса – аппендэктомии.

Существенный недостаток метода заключается в том, что лапароскопия – это хирургическая операция, которая проводится под общим наркозом.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования крови и мочи не позволяют поставить четкий диагноз на аппендицит. Они применяются как вспомогательный метод при дифференциальной диагностике, уточнения осложнений аппендицита.

  1. Результаты анализа крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, подъем С-реактивного белка после 12 часов.
  2. В моче изменения токсического характера – небольшое повышение эритроцитов и лейкоцитов.
  3. При заболевании почек и мочевыводящих путей в моче видны характерные изменения: много лейкоцитов, эритроцитов, бактериурия, до 1% белка.

Дифференциальный диагноз

Аппендицит необходимо дифференцировать от других заболеваний со схожими симптомами:

  • Холецистит;
  • Панкреатит;
  • Почечная колика;
  • Гинекологические заболевания;
  • Язвенная болезнь.

В большинстве случаев достаточно данных лабораторной диагностики и УЗИ.

Последствия операции

Можно ли умереть от аппендицита? По данным статистики смертность у детей и взрослых составляет менее 0,1% и связана с поздним обращением к врачу, когда произошел разрыв аппендикса или появились другие осложнения. При своевременном хирургическом лечении последствия от проведенной операции минимальны.

Сколько времени длится заживление? Шрам от аппендицита формируется в течение нескольких недель. Швы снимают через 7-10 дней после операции. Средние размеры шрама у взрослого человека – 7-10 см в длину и до 1 см в ширину. При выполнении всех предписаний врача заживление шва проходит без осложнений, со временем на его месте остается тонкий бледный рубец.

Одним из способов замаскировать повреждения кожи, оставшиеся от операции, является тату на шраме от аппендицита. В основном к этой услуге прибегают девушки. Фото татуировок на шраме от аппендицита позволяет оценить эстетические преимущества подобного решения.

В заключение остановимся на таком вопросе, как профилактика аппендицита. Снижает вероятность возникновения заболевания правильное питание, своевременное лечение хронических запоров и инфекций кишечника.

Источник: https://proktolog.net/125-kakie-metody-ispolzuyut-dlya-diagnostiki-appendicita.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.