Пневмомедиастинум у новорожденных, симптомы и лечение

Синдром аспирации мекония у новорожденных

Пневмомедиастинум у новорожденных, симптомы и лечение

  • синдром мекониальной аспирации
  • синдром аспирации мекония
  • сурфактант
  • «СРАР»
  • новорожденные
  • аспирационная пневмония
  • пневматоракс
  • дыхательная недостаточность
  • персистирующая легочная гипертензия
  • синдром «утечки воздуха»

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МАР – среднее давление в дыхательных путях

РКИ — рандомизированные контролируемые исследования

САМ – синдром аспирации мекония

СДР, РДС — синдром дыхательных расстройств

СРАР – continuous positive airway pressure / метод респираторной терапии – постоянное давление в дыхательных путях

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭТТ – эндотрахеальная трубка

f — частота аппаратных вдохов, в минуту

fO2 — содержание кислорода в воздушной смеси

Peep – пиковое давление в конце выдоха

Pip – пиковое давление на вдохе

SpO2 – сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии

Ti — время вдоха

раСO2 – концентрация углекислого газа в крови

раО2 – концентрация кислорода в крови

Термины и определения

Синдром аспирации мекония – тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Сурфактант (в переводе с английского – поверхностно-активное вещество) – смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая альвеолы изнутри.

Синдром «утечки воздуха» – тяжелое состояние новорожденных, характеризующееся разрывом альвеол, выходом из них воздуха и его распространение по легким и в другие части организма.

Персистирующая легочная гипертензия – состояние, характеризующееся снижением кровотока в легких новорожденного и появление при этом право-левого сброса крови в результате возврата к констрикции артериол легких или персистирования.

Тахипноэ — учащённое поверхностное дыхание.

1.1 Определение

Синдром аспирации мекония (САМ) – тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Синонимы САМ: синдром мекониальной аспирации новорожденных, неонатальная аспирация.

1.2 Этиология и патогенез

САМ чаще наблюдается у переношенных или доношенных новорожденных, которые подверглись внутриутробной антенатальной и/или интранатальной гипоксии и родились в асфиксии, приведшей к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и пассажу мекония — выходу его в околоплодные воды. Обвитие пуповины вокруг шеи, сдавление ее стимулирует вагусную реакцию и пассаж мекония даже при отсутствии асфиксии.

Аспирированный меконий (это может произойти внутриутробно до родов) вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме (максимум ее наблюдается через 36-48 ч) – химический пневмонит (за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов, повышенной его осмолярности), а также ателектазы как из-за закупорки бронхов, так и из-за инактивации сурфактанта с последующим спадением альвеол на выдохе. Помимо воспаления и ателектазов, в легких при аспирации мекония возникает отек, нередко пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха» (в 10-20% случаев при массивной аспирации).

1.3 Эпидемиология

Частота синдрома аспирации мекония – около 1% всех новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, хотя частота обнаружения мекония в околоплодных водах колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 15%. Меконий в околоплодных водах при недоношенной беременности обнаруживается реже – в 2-4% случаев.

Считается, что примерно у половины детей, если при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, первородный кал имеется в трахее (у части при отсутствии во рту), но лишь у 1/3 из них, даже если применены адекватные меры (тщательное отсасывание мекония из трахеи сразу после рождения), развиваются респираторные нарушения.

Обычно они отмечаются в случае обнаружения в околоплодных водах фрагментов – скоплений мекония (околоплодные воды в виде «горохового супа»).

1.4 Кодирование по МКБ 10

P24.0 – Неонатальная аспирация мекония

1.5 Классификация

Классификация САМ по вариантам течения

Первый вариант — с рождения имеется тяжелая дыхательная недостаточность, приступы вторичной асфиксии, одышки, притупления легочного тона, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Второй вариант — после рождения имеется светлый промежуток, после которого развивается клиника СДР II типа (одышка, эмфизема).

Утяжеление состояния при этом варианте САМ объясняют постепенным продвижением мелких частиц мекония по направлению к периферическим отделам дыхательных путей.

Клиническое течение САМ по высоте поражения легких, как правило, тяжелое, с выраженными явлениями дыхательной недостаточности, вовлечением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, обилием хрипов в легких.

Практически у всех детей развивается персистирующая легочная гипертензия, у большинства — инфекционные поражения легких — трахеобронхиты, пневмония, у многих – «утечка воздуха» (например, пневматоракс). САМ — фактор риска развития СДР взрослого типа, хронических бронхолегочных заболеваний.

Классификация САМ по степени тяжести

В зависимости от количества, консистенции аспирированной жидкости, а также от сроков аспирации различают:

Легкая степень – отмечается тахипноэ, проходящее через 42-72 часа. Уровень рСО2 в артериальной крови в пределах нормы, рН крови без изменений. Редко отмечается незначительная гипоксимия, корригируемая ингаляцией кислорода.

Средняя степень – клиника схожа с легкой степенью, но нарастание дыхательной недостаточности происходит быстрее и пик приходится на 24 часа.

В артериальной крови отмечается гипоксимия степень, которой не соответствует тяжести легочной патологии (сопоставление с Rg-граммой грудной клетки).

Это может говорить о стойкой легочной гипертензии с шунтированием крови справа налево как на уровне открытого артериального протока так и на уровне предсердий (что подтверждается УЗИ сердца с Доплер-эффектом).

Тяжелая степень – дыхательная недостаточность отмечается сразу после рождения или в первые 24 часа жизни. В данном случае отмечается сочетание дыхательного и метаболического ацидоза, которые требуют немедленной коррекции.

При тяжелой степени достаточно часто развитие таких осложнений как напряженный пневмоторакс и практически всегда развитие стойкой легочной гипертензии. Стойкость легочной гипертензии связанна в первую очередь с утолщением стенок сосудов легочных артерий вследствие их чрезмерной гипертрофии и гиперплазии.

Впервые о гипертрофии сообщили Siassi и соавт. в 1971 году. В частности, в их исследовании доказывалось, что хроническая гипоксия может вызывать утолщение стенок мелких легочных артерий вследствие гипертрофии гладкой мускулатуры, что в свою очередь приводит к стойкому сужению просвета сосуда.

Помимо всего выше перечисленного сейчас установлено, что острая гипоксемия плода вызывает дальнейшее сужение легочных артерий, что в итоге приводит к стойкой легочной гипертензии.

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска, таких как переношенность ребенка, эклампсия беременной, гипертензия беременной, сахарный диабет беременной.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано на этапе постановки диагноза начать с оценки симптомов дыхательной недостаточности у новорожденного по шкале Даунса (Приложение Г) [1].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/sindrom-aspiratsii-mekoniya-u-novorozhdennykh_14267/

Пневмомедиастинум: почему возникает, какими симптомами проявляется, как лечить

Пневмомедиастинум у новорожденных, симптомы и лечение

Под термином «пневмомедиастинум» следует понимать наличие воздуха в клетчаточных пространствах средостения без признаков инфицирования. В литературе также встречается другое название этого состояния – эмфизема средостения.

Данная патология относится к числу редких. Чаще выявляется у взрослых. Страдают от этого заболевания преимущественно лица молодого возраста и мужского пола.

В ряде случаев ввиду стертой клинической картины и способности к самоизлечению пневмомедиастинум остается нераспознанным.

Почему возникает

Средостение — анатомическое пространство, в котором располагаются важные органы.

Средостение представляет собой часть грудной полости от верхней ее апертуры до диафрагмы, в которой находятся важные анатомические структуры:

  • сердце;
  • крупные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя полая вена);
  • лимфоузлы и грудной лимфатический проток;
  • пищевод;
  • трахея и бронхи;
  • нервные стволы и сплетения (грудная часть блуждающего нерва, симпатический ствол) и др.

Спереди оно ограничено грудиной, сзади – позвоночным столбом, по бокам – листками плевры. Между органами средостения находится рыхлая соединительнотканная клетчатка.

Такое строение средостения и расположение в нем органов, содержащих воздух (бронхов, трахеи, пищевода), определяет возможность попадания в него воздуха, а близость жизненно важных органов (сердце, легкие) – клиническую картину заболевания и негативные последствия.

Еще одной анатомической особенностью средостения является его сообщение с другими клетчаточными пространствами грудной, брюшной полости, шеи, что способствует распространению газа при пневмомедиастинуме в различных направлениях.

Причины развития эмфиземы средостения могут быть различными:

  • нарушение целостности полого органа, расположенного в средостении;
  • разрыв альвеол и плевры;
  • повреждения грудной клетки;
  • редко – перемещение воздуха из других клетчаточных пространств.

При повреждении легочной ткани воздух из нее быстро проникает в средостение благодаря разнице давления между перибронхиальным пространством и альвеолами.

В зависимости от механизма возникновения и этиологического фактора пневмомедиастинум можно разделить на два основных вида:

  • спонтанный;
  • травматический.

Следует отметить, что существует также диагностический пневмомедиастинум, который создается целенаправленно путем введения в полость средостения газа для более четкой визуализации всех его структур на рентгенограмме.

В ряде случаев эмфизема средостения является следствием прободения стенки трахеи, бронхов, пищевода при язве, дивертикулезе, опухолевом процессе.

У детей пневмомедиастинум может осложнять течение:

В этих случаях он также связан с разрывом легочной ткани и часто сочетается с пневмотораксом.

Спонтанный пневмомедиастинум

Это редкое заболевание, которое в большинстве случаев имеет доброкачественное течение и благоприятный исход. В основе его лежит разрыв межальвеолярных перегородок и бронхиол при резком повышении внутригрудного или внутрибрюшного давления, что может наблюдаться:

  • при кашле;
  • рвоте;
  • тяжелой физической нагрузке;
  • быстрой декомпрессии у подводников при экстренном всплытии;
  • истерическом крике;
  • игре на духовых музыкальных инструментах;
  • надувании воздушных шариков;
  • натуживании при акте дефекации, во время родов;
  • ингаляции некоторых наркотических веществ (кокаин, марихауна).

Иногда спонтанная эмфизема средостения развивается у лиц, страдающих бронхиальной астмой, во время очередного тяжелого приступа удушья.

Травматический пневмомедиастинум

У взрослых наиболее частыми причинами проникновения воздуха в полость средостения являются разрывы легочной ткани и повреждения дыхательных путей, возникающие при различных травматических воздействиях:

  • закрытая или открытая травма груди (особенно полученная в дорожно-транспортных происшествиях);
  • кататравма;
  • перфорация стенки полого органа инородным телом;
  • повреждения костей лицевого скелета, обеспечивающие доступ к клетчаточным пространствам шеи.

Состояние больных с эмфиземой средостения такого происхождения может быть достаточно тяжелым и усугубляется:

  • кровотечением;
  • повреждением внутренних органов;
  • переломами;
  • шоком.

У новорожденных воздух может оказаться в средостении вследствие родовой травмы или аномалий развития дыхательных путей.

Особой разновидностью травматического пневмомедиастинума считается ятрогенный, который развивается в результате повреждения дыхательных путей, пищевода или грудной стенки при осуществлении лечебных и диагностических процедур:

Эмфизема средостения при повреждении верхних отделов пищеварительного тракта, как правило, приводит к гнойному процессу в средостении, проявления которого превалируют в клинике заболевания.

Какими симптомами проявляется

Эмфизема средостения сопровождается болью за грудиной, одышкой, чувством тревоги и беспокойства.

Выраженность клинических проявлений данной патологии зависит от объема и скорости поступления газа в полость средостения, а также от причины, вызвавшей этот процесс, или сопутствующих повреждений.

При небольшой эмфиземе жалобы могут отсутствовать. При этом она может оставаться незамеченной или выступать в роли случайной находки на рентгенограмме. Скопление большого количества воздуха в средостении изменяет самочувствие человека и приводит к появлению патологических симптомов.

К ним относят:

  • боль в грудной клетке, которая локализуется за грудиной, иррадиирует в шею, плечи, спину и усиливается при движении, изменении положения тела, глубоком дыхании (обусловлена растяжением полости средостения и сдавлением его структур);
  • беспокойство, возбуждение, страх;
  • одышка;
  • изменение тембра голоса (связано с распространением воздуха в заглоточное пространство);
  • затруднение глотания;
  • дискомфорт в брюшной полости (сообщение средостения с забрюшинным пространством);
  • одутловатость шеи и лица.

При объективном обследовании выявляются следующие признаки:

  • пальпаторно определяемая крепитация в области лица, передней поверхности шеи, над ключицами (подкожная эмфизема);
  • цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен (компрессия венозных стволов);
  • аускультативные феномены – «медиастинальный хруст» (напоминает звук, возникающий при трении резиновых шаров друг о друга; усиливается в положении лежа на левом боку и на вдохе; синхронный с сокращениями сердца), «шум мельничного колеса» (обнаруживается при наличии в полости перикарда газа и жидкости).

Иногда при продолжающемся массивном поступлении газа в средостение он проникает не только в медиастинальное и смежные клетчаточные пространства, но и в перикардиальную сумку, что клинически может проявляться тампонадой перикарда. В тяжелых случаях у больного развивается острая сердечная недостаточность.

Как поставить правильный диагноз

Наличие пневмомедиастинума у больного врач может заподозрить по совокупности клинических симптомов, анамнестических и объективных данных. При этом учитывается факт травмы, проведение оперативного вмешательства на органах грудной клетки или диагностических процедур. Для подтверждения диагноза и выяснения причины заболевания назначается дополнительное обследование, которое включает:

Основу диагностики составляют рентгенологические методы, которые позволяют не только выявить наличие газа в полости средостения, но и определить его объем, найти сопутствующие повреждения. С помощью обычной рентгенографии, выполненной в динамике, можно сделать вывод о скорости нарастания эмфиземы средостения и определить тактику ведения пациента.

При необходимости перечень диагностических процедур расширяется и больному проводится:

Как лечить

Лечение пневмомедиастинума направлено на устранение причины болезни и прекращение поступления воздуха в полость средостения. В первую очередь устраняются факторы, вызывающие повышение внутригрудного давления. Больному должен быть обеспечен покой и наблюдение хирурга.

При скоплении в полости средостения небольшого количества воздуха в течение недели он рассасывается самостоятельно. Ускоряет этот процесс консервативная терапия. Боль и другие симптомы должны быть купированы медикаментозно, а дыхание увлажненным кислородом может ускорить реабсорбцию воздуха. Для профилактики бактериальных осложнений назначается антибактериальная терапия.

Непосредственную угрозу для здоровья и жизни больного представляет массивное скопление воздуха в средостении и сдавление располагающихся там органов на фоне прогрессирующей эмфиземы. Это приводит к появлению признаков сердечной и дыхательной недостаточности. В таких случаях выполняют срочную хирургическую декомпрессию средостения.

К какому врачу обратиться

При подозрении на пневмомедиастинум необходимо обратиться к хирургу. Дополнительно назначаются консультации травматолога, пульмонолога, кардиолога для выяснения причин заболевания и их устранения. Значительное скопление воздуха в средостении требует немедленной медицинской помощи.

Заключение

Прогноз при пневмомедиастинуме определяется преимущественно характером патологического процесса, вызвавшего его появление. При спонтанной эмфиземе средостения он благоприятный, при тяжелых травмах – серьезный.

Если происхождение данной патологии остается неясным, то таких пациентов следует некоторое время оставлять под наблюдением, так как в некоторых случаях их состояние на начальных стадиях заболевания не внушает опасений, а в дальнейшем приводит к тяжелым осложнениям.

: ( – 1, 5,00 из 5)
Загрузка…

Источник: https://myfamilydoctor.ru/pnevmomediastinum-pochemu-voznikaet-kakimi-simptomami-proyavlyaetsya-kak-lechit/

Пневмоторакс у детей

Пневмомедиастинум у новорожденных, симптомы и лечение

Пневмоторакс – скопление воздуха в полости, которая окружает легкое, как результат – спадение (коллапс) легкого у детей.

Существует также состояние, называемое пневмомедиастинумом.

У ребенка с жесткими легкими, особенно если дыханию помогает аппарат искусственной вентиляции легких, воздух может проходить из альвеол в соединительную ткань легкого и затем – в мягкие ткани между легким и сердцем.

Лечение при таком состоянии не требуется, так как на дыхание влияния нет. Но пневмомедиастинум может переходить в пневмоторакс.

Пневмоторакс развивается при попадании воздуха в полость, которая окружает легкое (плевральную полость), и сдавливании его.

Причинами пневмоторакса у детей могут быть врожденные уродства плевры и легких (неправильная их структура от рождения), воспалительные процессы и травмы.

У недавно рожденных малышей часто пневмоторакс провоцирует порок развития легких в виде открытого бронха, дефекта плевры, разрыва напряженной кисты или эмфизематозных вздутий. Если новорожденный при рождении не дышит, ему требуется форсированное искусственное дыхание.

В процессе может произойти разрыв ткани легкого. Также пневмоторакс может стать следствием механической закупорки дыхательных путей слизью или околоплодными водами.

Воспалительные процессы часто становятся причиной развития пневмоторакса у ребенка. Частой причиной является стафилококковая пневмония. При этом заболевании происходит гнойно-некротическое разрушение кортикального слоя легкого, образуются воздушные полости или абсцессы, которые потом прорываются в плевральную полость, вследствие чего возникает пневмоторакс.

Рассматриваемое заболевание в детском возрасте очень редко может возникнуть как следствие туберкулеза легких.

У более старших детей спонтанный пневмоторакс может не иметь предшественника в виде воспалительного процесса в легких. Часто он возникает при физических нагрузках.

Но в крайне редких случаях пневмоторакс появляется в состоянии покоя. Спонтанный пневмоторакс у детей может быть рецидивирующим (повторяющимся).

Пневмоторакс имеет травматическую природу у детей крайне редко. У грудничков рассматриваемое состояние может стать результатом при трахеотомии при повреждении плевральных листков, а также при технически правильно выполненной операции.

Суммируя и дополняя вышесказанное, стоит отметить, что пневмоторакс могут спровоцировать болезни дыхательных путей, тяжелое обострение бронхиальной астмы, абсцедирующая пневмония, инфекционные заболевания легких, cистемные заболевания соединительной ткани, системная склеродермия и т. д.

Патогенез (что происходит?) во время Пневмоторакса у детей:

Пневмоторакс влияет на сердце и легкие. Степень влияния зависит от скорости его прогрессирования, выраженности, основного заболевания легких у ребенка.

У малыша появляется тахипноэ, нарушаются вентиляция и перфузия, происходит уменьшение дыхательного и общего объема легких, в результате чего появляется внутрилегочное шунтирование. Как следствие повышения сопротивления легочных сосудов образуются экстрапульмональные шунты.

При небольшом пневмотораксе у детей увеличивается сердечный выброс, сочетаясь с учащенным биением сердца, повышением пульсового и артериального систолического давления. Когда пневмоторакс нарастает, сердечный выброс уменьшается.

Возникшие брадикардии и гипотензия негативно влияют на церебральный кровоток, потому что у грудничка с нарушением дыхания, как предполагается, отсутствует ауторегуляция, и церебральный кровоток пассивно зависит от системного артериального давления.

Пока точно не известна причина связи между пневмотораксом и внутрижелудочковыми кровотечениями. Предполагают, что может резко повышаться артериальное давление и скорость мозгового кровотока после быстрой эвакуации газа из плевральной полости при напряженном пневмотораксе.

Симптомы Пневмоторакса у детей:

Симптоматика пневмоторакса различна – в зависимости от вида. Быстро нарастают симптомы острой легочной недостаточности при клапанном пневмотораксе у детей. Симптомы могут отсутствовать или быть незначительно выраженными при закрытом или частичном пневмотораксе.

Симптомы острого клапанного пневмоторакса:

  • цианоз
  • одышка
  • беспокойство
  • сухой кашель
  • расширение межреберных промежутков
  • асимметрия грудной клетки
  • напряжение тканей на больной стороне
  • коробочный звук (определяется перкуторно)

Ренгтгенограмма показывает на стороне пневмоторакса бесструктурное просветление, внутренняя граница которого заходит за грудину. Диафрагма уплощенная и неподвижная. Средостение смещено в здоровую сторону.

Признаки пневмоторакса у детей до 12 месяцев:

  • беспокойство
  • резкое ухудшение самочувствия
  • одышка
  • затруднение дыхания
  • посинение кожных покровов
  • тахикардия
  • подкожная крепитация на шее, туловище
  • одутловатость лица (не всегда)

Диагностика Пневмоторакса у детей:

Большие пневмотораксы у детей диганостируют при помощи трансиллюминации с применением волоконной оптики. Если при помощи такой диагностики были выявлены подозрительные участки, а состояние младенца стабильно, то диагноз подтверждают при помощи проведения ренгтгеноскопии, чтобы потом уже назначить лечение.

Большой пневмоторакс специалисты распознают по воздуху, который «отделяет» легкое вдоль его внешнего края. Если пневмоторакс небольшой, то воздух может скапливаться в передней части плевральной полости, если новорожденный лежит на спинке. В таких случаях рентген показывает только повышенную прозрачность легочной ткани на пораженной стороне.

При напряженном пневмотораксе купол диафрагмы на ипсилатеральной стороне уплощается или даже инвертирует, межреберные промежутки выбухают, а плевральная полость может выпячиваться в передневерхнюю часть средостения.

Простая аспирация

Это плевральные пункции с проведением аспирации, которые проводятся при помощи катетера (редко – при помощи иглы). Его вводят во второе межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют.

Дренирование плевральной полости с помощью дренажной трубки

Специалисты должны адекватно подобрать размер дренажной трубки для регуляции скорости потока через нее. Это более болезненная процедура, если сравнивать с плевральными пункциями. Могут возникнуть такие осложнения: пенетрация в легкие, желудок, сердце, крупные сосуды, подкожная эмфизема, инфекции плевральной полости.

В момент установки дренажной трубки обязательно вводят местные анестетики интраплеврально. Дренаж плевральной полости позволяет распрямить легкое в подавляющем большинстве случаев. Использовать отсос не обязательно при данной процедуре. Через сутки после того, как по трубке перестал отходить воздух, и при положительных результатах рентгена ее удаляют.

Химический плевродез

Число рецидивов пневмоторакса не могут уменьшить два выше описанных метода лечения. Тогда на помощь приходит химический плевродез.

Этот метод заключается во введении в плевральную полость веществ, которые приводят облитерации плевральной полости. Через дренажную трубку вводят доксициклин или взвесь талька.

Перед началом процедура обязательно вводят 1% раствор лидокаина внутриплеврально.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Показания к проведению:

  • двусторонний спонтанный пневмоторакс
  • отсутствие расправления легкого после проведения дренирования на протяжении 5-7 суток
  • спонтанный гемопневмоторакс
  • контралатеральный пневмоторакс
  • рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза

Хирургические методы: открытая торакотомия и видеоассоциированная торакоскопия.

После выхода из больницы ребенку следует исключить физические нагрузки на срок от 2 до 4 недель. Летать в самолетах нельзя 2 недели после выздоровления. Также не рекомендуются такие виды спорта как дайвинг и прыжки с парашютом, так как они приводят к перепаду барометрического давления. Подростки должны отказаться от курения, если таковая вредная привычка существует.

Прогноз

Летальный исход зависит от наличия и характера патологии легких и от возраста больного малыша. Если гемолитическая болезнь осложнена пневмотораксом, показатель смертности выше в 2 раза. Плохой прогноз при пневмотораксе у недоношенных.

Источник: https://u-doktora.ru/bolezni/pnevmotoraks-u-detey

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.