Периферическая кровь плода человека

Особенности эритропоэза у плода и ребенка. Мегалобластический тип кроветворения

Периферическая кровь плода человека

Началом кроветворения у плода считают 19-21 день, когда появляются внеэмбриональные очаги эритропоэза в желточном мешке.

После 10-й недели беременности очаги кроветворения в желточном мешке полностью исчезают, и на смену приходит кроветворение в печени, которое начинает развиваться с 6-й недели, но достигает максимума к 10-12-й неделям,  затем постепенно угасает, полностью прекращаясь перед рождением ребенка.

Это так называемый мегалобластический тип кроветворения, при котором в печени образуются крупные ядерные эритроциты – мегалобласты, пересыщенные гемоглобином. Цветовой показатель в это время у плода всегда больше 1.

На третьем месяце беременности кроветворение у плода протекает также в селезенке, но оно прекращается к 5-му месяцу гестации.

С 4-5-го месяца беременности кроветворение начинает развиваться в костном мозге и тогда мегалобластический тип постепенно сменяется на нормобластический

К этому сроку в желудке плода появляется гастромукопротеин. В последние 3 месяца гестации нормобластический тип кроветворения у плода является основным, и оно в дальнейшем осуществляется на протяжении всей жизни.

В связи со сказанным становится понятно, почему у плода до 6 месяцев встречается много незрелых форменных элементов (мегалобластов, эритробластов), а после появления гастромукопротеина и развития нормобластического кроветворения в крови плода содержатся преимущественно зрелые эритроциты.

На 9-10-й неделе беременности в мегалобластах плода можно обнаружить примитивные гемоглобины – HbЕ или HbP, отличающиеся по своему строению от гемоглобина взрослых людей лишь структурой глобина. К 3-му месяцу беременности эмбриональный гемоглобин плода полностью заменяется фетальным гемоглобином (HbF), являющимся основным переносчиком кислорода в пренатальном периоде.

В 3-х месячном возрасте количество гемоглобина у плода в среднем равно 90 г/литр. В дальнейшем концентрация гемоглобина у плода резко возрастает и в 6 месяцев составляет 140-150 г/литр, а перед рождением – более 200 г/литр.

Следует отметить, что с 4-го месяца в крови плода появляется HbA, но содержание его нарастает крайне медленно и у 8-месячного плода не превышает 10%, а у новорожденного – 30%.

У новорожденного ребенка число эритроцитов достигает 7´1012/литр, уровень гемоглобина – до 220-240 г/литр. Такое большое количество эритроцитов объясняется тем, что плод в утробе матери и во время родов испытывает состояние гипоксии, вызывающей в его крови увеличение содержания эритропоэтинов.

Однако после рождения у ребенка возникает гипероксия (так как устанавливается внешнее дыхание), что приводит к снижению интенсивности эритропоэза, хотя в первые дни он остается на достаточно высоком уровне.

Через несколько часов после рождения число эритроцитов и уровень гемоглобина даже несколько возрастает, главным образом за счет сгущения крови, но уже к концу первых суток количество эритроцитов начинает падать.

Особенно резко содержание эритроцитов падает на 5-7-й, а гемоглобина на 10-й день жизни ребенка после массового гемолиза эритроцитов и развития так называемой физиологической желтухи новорожденных.

Столь быстрое снижение числа эритроцитов у новорожденного ребенка объясняется очень коротким периодом жизни красных кровяных телец плода (с ними ребенок появляется на свет) – всего 10-14 дней, и очень высокой степенью их разрушения, в 5-7 раз превышающей интенсивность гибели эритроцитов у взрослого. Однако в эти сроки происходит и быстрое образование новых эритроцитов. Эти процессы протекают одновременно и связаны с необходимостью замены HbF на HbА.

Значительно отличается красная кровь новорожденного по размеру и форме

с первых часов жизни и до 5-7-го дня у детей отмечается макроцитоз и пойкилоцитоз. В крови выявляется много молодых незрелых форм эритроцитов.

В течение первых часов жизни у ребенка наблюдается резкое повышение количества ретикулоцитов (ретикулоцитоз) до 4-6%, что в 4-6 раз превышает число этих форм у взрослого.

  Кроме того, у новорожденного можно обнаружить эритробласты и нормобласты. Всё это указывает на интенсивность эритропоэза в первые дни жизни ребенка.

Врачу-педиатру следует помнить, что, если в первые две недели жизни ребенка содержание гемоглобина в капиллярной крови будет менее 145 г/литр, то это свидетельствует об анемии.

К концу первого месяца жизни число эритроцитов и уровень гемоглобина у ребенка остается высоким и значительно превышает эти показатели у взрослых (эритроцитов 5-5,6´1012/литр, а Hb – 150-190 г/литр). К 2-6-му месяцам уровень гемоглобина у ребенка становится даже меньше, чем у взрослых, и достигает 100-130 г/литр.

Аналогичная динамика характерна и для количества эритроцитов, число которых к полугодовому возрасту составляет от 3 до 4,5´1012/литр. Столь резкое уменьшение содержания эритроцитов связано с гемолизом фетальных эритроцитов, срок жизни которых приблизительно в 2 раза меньше, чем у взрослого человека.

Кроме того, у грудного ребенка по сравнению с взрослыми интенсивность эритропоэза значительно снижена, что связано с пониженным образованием основного фактора эритропоэза – эритропоэтина. В дальнейшем содержание эритроцитов и гемоглобина может слегка возрастать или падать вплоть до полового созревания.

К этому моменту отмечаются половые различия в нормативах красной крови.

Особенно резкие индивидуальные вариации в числе эритроцитов и уровне гемоглобина наблюдаются в возрастные периоды от 1 года до 2-х лет, от 5 до 7-ми и от 12 до 15-ти лет, что, по-видимому, связано со значительными вариациями в темпах роста детей.

Источник: //alexmed.info/2016/06/18/%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D1%8D%D1%80%D0%B8%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BF%D0%BE%D1%8D%D0%B7%D0%B0-%D1%83-%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%B0-%D1%80%D0%B5%D0%B1/

Несовместимость крови матери и плода. Резус-конфликт. Гемолитическая болезнь новорожденного

Периферическая кровь плода человека

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода — несовместимость крови матери и плода по системе резус или АВ0.

Гемолитическая болезнь плода/новорождённого (ГБП/ГБН) — заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием АТ, образующихся у матери к Аг эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/новорождённого.

СИНОНИМЫ

Эритробластоз плода, гемолитическая желтуха новорождённого.

Резус-сенсибилизация, резус-конфликт, изоиммунизация, аллоиммунизация, групповая несовместимость.

КОД ПО МКБ-10Класс XV Беременность, роды и послеродовый период (O00–О99)Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностямиродоразрешения (О30–О48).O36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.

О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери.О36.1 Другие формы иммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.

Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00–P96)Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорождённого (P50–P61).P55 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого.Р55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорождённого.Р55.1 АВ0-изоиммунизация плода и новорождённого.

Р55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорождённого.Р55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого неуточнённая.P56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.Р56.0 Водянка плода, обусловленная изоимунизацией.Р56.

9 Водянка плода, обусловленная другой неуточнённой гемолитической болезнью.P57 Ядерная желтуха.Р57.0 Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.

P58 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ГБН, обусловленная несовместимостью крови матери и плода по системе АВ0, развивается в 10–20% случаев, при этом в 40 раз чаще у женщин с группой крови 0. Тяжёлые формы заболевания наблюдают в единичных случаях (1:3000 родов).

Резус-сенсибилизация возможна при беременности, возникшей у супружеской пары, в которой мать имеет резус-отрицательную кровь, а отец — резус-положительную. Частота встречаемости резус-отрицательной принадлежности крови зависит от этнической принадлежности.

Наиболее часто она выявляется у испанских басков — 30–32%, почти отсутствует у африканцев, у европейцев наблюдается у 15–16% населения.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

При резус-несовместимости кровь матери — резус-отрицательная, а у плода — резус-положительная. Выявление у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-АТ указывает на сенсибилизацию к Аг системы резус.

Изоиммунизация может также развиться и в результате несовместимости крови матери и плода по другим системам эритроцитарных Аг, например, системе АВ0, когда у матери 0 (I) группа крови, а у плода любая другая.

Аг А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α- и β-АТ соответственно и развитию у плода реакции «Аг-АТ» (Аα, Вβ).

Групповая несовместимость крови матери и плода, хотя и встречается чаще, чем несовместимость по другим системам Аг, но ГБП и ГБН при этом протекают легче и, как правило, не требуют интенсивной терапии.

Наибольшее клиническое значение имеет изосерологическая несовместимость по системе Аг Резус, так как 95% всех выраженных форм ГБП обусловлены несовместимостью по Аг D системы Резус (Rh) и только 5% — по другим системам эритроцитов. ГБП/ГБН может быть обусловлена несовместимостью по нескольким Аг одной или разных эритроцитарных систем.

Система Резус — система аллогенных эритроцитарных Аг человека, дифференциация которого начинается в ранние сроки внутриутробного развития (с 6–8-й недели беременности).

Впервые белковый фактор в эритроцитах, обладающий антигенными свойствами, был обнаружен американскими учёными К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 году.

Ими в эксперименте показано, что эритроциты обезьян (макака-резус), введённые кроликам, вызывали у последних выработку АТ.

В настоящее время выделяют 6 основных Аг системы Rh (Dd, Cc, Ee). Каждый генный комплекс состоит из трёх антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в различных комбинациях.

Существование Аг d до настоящего времени не подтверждено, так как не имеется гена, отвечающего за синтез указанного Аг.

Несмотря на это, символ d применяется в иммуногематологии для обозначения факта отсутствия Аг D на эритроцитах при описании фенотипов.

Другими изосерологическими системами крови, с которыми может быть связан иммунологический конфликт, являются системы Келл–Челлано, Даффи, Кидд, MNSs, Лютеран и др. (табл. 38-1).

Таблица 38-1. Распределение антигенов эритроцитов по иммунологическому риску образовывать агрессивные антиэритроцитарные антитела

ВысокийНизкийОчень низкийОтсутствует
D (система Резус)e (система Резус)S (система MNSs)Lea (система Льюис)
K (система Келл)Ce (система Резус)U (система Келл)Leb (система Льюис)
C (система Резус)Kpa (система Келл)M (система MNSs)P (система Р)
E (система Резус)Kpb (система Келл)Fyb (система Даффи)
C (система Резус)CE (система Резус)N (система MNSs)
Fya (система Даффи)k (система Келл)Doa (система Домброк)
s (система MNSs)Coa (система Колтон)
Dia (система Диего)
Dib (система Диего)
Lu a (система Лютеран)
Yta (система Картрайт)
Jka (система Кидд)

Наибольшее практическое значение имеет Аг Rh0(D) — основной Аг системы Резус. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах Аг Rh0(D) выделяют резус- положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого Аг, относят к резус-отрицательному типу.

Люди с резус-положительной кровью могут быть гомозиготными (DD) и гетерозиготными (Dd). Если отец гомозиготен (DD), что отмечается у 40–45% всех мужчин с резус-положительной кровью, то доминантный ген D всегда передаётся плоду. Следовательно, у женщины с резус-отрицательной кровью (dd) плод будет Rh-положительным в 100% случаев.

Если отец гетерозиготен (Dd), что наблюдается у 55–60% всех резус-положительных мужчин, то плод будет резус- положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена. Определение гетерозиготности отца представляет определённые трудности и не может быть внедрено в рутинную практику.

Поэтому беременность у женщины с резус-отрицательной кровью от мужчины с резус-положительной кровью следует вести как беременность плодом с резус-положительной кровью.

ПАТОГЕНЕЗ

Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит при беременности плодом с резус-положительной кровью в результате плодово-материнской трансфузии. Возможна также ятрогенная изоиммунизация вследствие введения в организм резус-отрицательной женщины резус-положительной крови (гемотрансфузия).

При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту у 3% женщин в первом, у 15% — во втором, у 45% — в третьем триместрах беременности. Объём фетальной крови в кровотоке матери возрастает с увеличением срока беременности и достигает около 30–40 мл в родах.

Поэтому сенсибилизация может наступать после искусственного и самопроизвольного аборта, внематочной беременности. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, КС).

В процессе беременности резус-иммунизации способствует нарушение целостности ворсин хориона, вследствие чего происходит попадание эритроцитов плода в кровоток матери (гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур – биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза). Степень риска резус-иммунизации при оценке различных анамнестических факторов представлена в табл. 38-2.

Таблица 38-2. Степень риска резус-иммунизации

Факторы риска иммунизацииРиск иммунизации, %
Самопроизвольный аборт3–4
Искусственный аборт2–5
Внематочная беременность15 г%)149–100 г/л(15,1–10,0 г%)< 100 г/л(

Источник: //www.MedSecret.net/akusherstvo/patologija-beremennosti/259-nesovmestimost-krovi-materi-i-ploda-rezus-konflikt

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.