операция по наложению манжетки (фундопликация по Ниссену)

Содержание

Трансоральная фундопликация

операция по наложению манжетки (фундопликация по Ниссену)

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Трансоральная фундопликация (transoral incisionless fundoplication, TIF) – методика создания антирефлюксной манжетки эндоскопическим трансоральным доступом, разработанная с целью минимально инвазивного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ( ГЭРБ).

Процедура выполняется с 2007 года и на сегодняшний день рекомендована для очень ограниченной группы пациентов Американским обществом эндоскпических хирургов, (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), Американским хирургическим обществом (The American Society of General Surgeons (ASGS)) и Американским обществом гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association (AGA).

Показания к трансоральной фундопликации

Большинство авторов показанием к TIF считают ГЭРБ на фоне отсутствия ГПОД или при ее размерах менее 2 см. Отмечено, что в случае грыж большего размера очень большой процент рецидивов.

Согласно рекомендациям, сформулированным группой-экспертов-гастроэнтерологов в США, TIF показана исключительно пациентам с незначительными изменениями при рНметрии, отсутствием диафрагмальной грыжи и преобладанием регургитации (но не изжоги) в клинической картине.

Показания к этому виду оперативного вмешательства максимально сужены.

Противопоказанием для данного вмешательства являются:

  • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы размерами 2 см и более,
  • патологические рефлюксы, зафиксированные на суточной рН метрит,
  • выраженная клиническая картина рефлюкса с преобладанием изжоги,
  • рефлюкс-эзофагит выявленный на гастроскопии,
  • пищевод Барретта,
  • рецидив ГЭРБ после выполненной ранее фундопликации.

Техника трансоральной фундопликации и оборудование

Процедура предполагает формирование дупликатуры стенки путем подшивания фундального отдела желудка к дистальному отделу пищевода на 1 см выше Z-линии с использованием полипропиленовых или металлических скрепок. Процедура выполняется с помощью аппарата, вводимого в желудок параллельно с эндоскопом.

Создается манжетка высотой 3-5 см, охватывающая пищевод на 250-300 градусов. При TIF не выполняется мобилизация пищевода и фундального отдела желудка.

Вмешательство может выполняться как изолированно, так и в сочетании с лапароскопичекой крурорафией и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом (для пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы).

На данный момент существует 4 аппарата для транслюминальных антирефлюксных вмешательств: EndoCinch (BARD Endoscopic Technologies, CR Bard, Billerica, MA), Endoscopic Plicator System (NDO Surgical, Inc., Mansfield, MA), MUSE (Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler system Medigus Ltd., Omer, Israel), и EsophyX (EsophyX; EndoGastric Solutions, Inc., Redmond, WA) .

За время использования технология претерпела ряд изменений. Ранее процедура выполнялась в модификации TIF 1.0, или ELF (endoluminal fundoplication): стенка фундального отдела желудка подшивалась к стенке кардиального ниже z-линии 10-12 скрепками). Аппарат MUSE также разработан позднее: в немиспользуются металлические скрепки, вводимые под контролем эндоскопического ультразвука.

Результаты трансоральной фундопликации

На этапе внедрения методика выглядела перспективной, демонстрируя уменьшение симптомов рефлюкса и давая возможность прекратить прием ингибиторов протонной помпы.

Метод демонстрировал существенно более высокую эффективность по сравнению с консервативной терапией.

Согласно данным Cadiere и соавт (2008г), после 86 проведенных TIF 65% пациентов отмечали существенное улучшение качества жизни после данной операции за период наблюдения 12 месяцев. В данной группе зарегистрировано 3 осложнения – 2 перфорации и 1 кровотечение.

Однако уже в 2015 Hunteк JC и соавторы сообщают о 28% пациентов, предъявляющих жалобы на возобновление симптоматики (2). Witteman et al после наблюдения за 60 пациентами после процедуры, сообщает о нормализации показателей рНметрии только у 29% пациентов после TIF(7).

На сегодняшний день сроки наблюдения за пациентами после данной манипуляции позволяют оценить ее результаты в раннем и отдаленной послеоперационном периоде.

Опубликован ряд мультицентровых рандомизированных исследований, посвященных сравнению TIF с консервативной терапией: TIF EsophyX vs Medical PPI Open labelstudy (TEMPO), The Randomized EsophyX vs Sham, Placebo-Controlled Transoral Fundoplication (RESPECT). Все они однозначно заключают, что эффективность TIF существенно выше по сравнению с консервативной терапией и с плацебо.

(9-11)Richter JE в мета-анализе 7 исследований, оценивающих результаты у 1128 пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, TIF, ИПП и плацебо отмечает, что по данным рНметрии наибольшей эффективностью обладает лапароскопичнская фундопликация, за ней следуют ИПП и лишь затем TIF, эндосокпические признаки эзофагита чаще всего наблюдались наиболее часто также в группе TIF. (13)

В проспективном исследовании, сравнивающем 37 пациентов после трансоральной фундопоикации аппаратом Plicator и 33 после лапароскопических фундопликаций (18 по Тоупе и 15 по Ниссену) получены следующие результаты: через 3 месяца в группе TIF при рН-метрии не отмечено значимого снижения индекса Де-Мейстера (20,1 и 14,1 до и после процедуры соответственно), тогда как в группе фундопликаций он снизился с 25,8 до 1,1. (8) В группе TIF развилось 1 кровотечение, потребовавшее эндоскопического гемостаза и гемотрансфузии. 13 из 37 пациентов после TIF потребовалась повторная антирефлюксная операция, 10 был выпополнена повторная трансоральная фундопликация, 3 – фундопликация по Ниссену.

Частота повторных антирефлюксных вмешательств после TIF составляет от 6 до 18%. (1, 4-6) S. P. Bowers и соавт. опубликован разбор 11 случаев осложнений у пациентов, получавших лечение по поводу осложнений TIF в отделении клиники Мэйо во Флориде. 5 из них перенесли TIF в сочетании с лапаросокпической крурорафией.

У 2 из них процедура ранее осложнилась перфорацией пищевода с развитием поддиафрагмального абсцесса и последующей лапаротомией и дренированием абсцесса, у 1 больного развился гнойный медиастинит. У всех 11 регистрировалось большое количество патологических гастроэзофагеальных рефлюксов при рН-метрии.

Клинически отмечалась изжога, тяжелая дисфагия, фарингит и бронхит на фоне рефлюкса. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая рефундопликация с удалением всех доступных скрепок. У 7 пациентов развился рецидив ГПОД, у 2 – тракционные дивертикулы пищевода со скрепками в их дне (рис.

1), образовавшиеся вследствие натяжения стенки, у 1 – протяженная стриктура пищевода (рис.2), у 1 – пролежень стенки пищевода сетчатым имплантом и инфицирование импланта вследствие прохождения скрепки через имплант (рис.3). Лишь у 1 не было отмечено анатомических нарушений и нарушения носили функциональный характер вследствие недостаточности манжетки.

У 7 выполнена реконструкция фундопликационной манжеты, у 2 – резекция дивертикулов, у 1 – кардомиотомия по Геллеру. Из интраоперационных особенностей отмечен выраженный спаечный процесс в зоне пищеводно-желудочного перехода, в особенности после гибридных операций, включающих TIF и крурорафию.

У 7 из 10 пациентов жалобы (дисфагия, боли в грудной клетке) сохранялись и после повторной операции. У 2 пациентов в дальнейшем развилась стриктура пищевода, у 1 сохранялись признаки рефлюкс-эзофагита, у 1 – пищевод Барретта.

Лечение осложнений трансоральной фундопликации

Лапароскопические фундопликации после TIF чаще всего технически выполнимы, однако демонстрируют большую частоту осложнений, чем фундопликации, выполняемые изолированно. Witteman и соавт. при оценке 15 выполненных ими рефундопликаций сообщают о 33% дисфагии после них, 27% потребовалась эндоскопическая дилатация. Примерно те же цифры (36%) публикует S. P. Bowers и соавт.

Bell и соавт. сообщает о 15% рефундопликаций после TIF. При ревизии авторами отмечено, что передняя половина фундопликационной манжетки сохранилась у 75%, тогда как задняя половина не сохранилась ни у одного.

Testoni PA и соавт сообщают о частоте осложнений до 10%, включающих кровотечения, перфорации пищевода, пневмоторакс, гнойный медиастинит (до 2%).

Edriss H и соавт описывают случай осложнения TIF в виде перфорации пищевода, левостороннего пневмоторакса, гнойного медиастинита, двухсторонней эмпиемы плевры и тяжелой дыхательной недостаточности. (15)

Таким образом, по нашему мнению, трансоральная фундопликация по существующей на сегодняшний день методике, учитывая ограниченный спектр показаний и существенный процент осложнений (в том числе таких, как гнойный медиастинит и эмпиема плевры), не может служить полноценной заменой лапароскопическим антирефлюксным вмешательствам.

Очень важно!
Мы перестали делать трансоральную фундопликацию 2 года назад. В 42% развиваются рецидивы, часты септические осложнения. После этой методике сложно ликвидировать осложнения – лапароскопически переделывать фундопликацию.

При TIF пластиковые скобы проходят через всю стенку пищевода и выделить их потом без перфорации последнего практически не возможно.

Я в настоящее время выполняю только лапароскопическую физиологическую фундопликацию по Тоупе на 270-290 гр, которая ликвидирует грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оптимально прекращает патологический рефлюкс из желудка в пищевод и не вызывает проблем с глотанием и рвотой.

Рис.1 Рентгенограмма пациента с тракционным дивертикулом после TIF
Bowers SP и соавт (1)

Рис.2 Рентгенограмма пациента со стриктурой пищевода после TIF
Bowers SP и соавт (1)

Рис.3 Пролежень стенки пищевода сетчатым имплантом, прошитым скрепкой во время TI.
Bowers SP и соавт (1)

  1. The Spectrum of Surgical Remediation of Transoral Incisionless Fundoplication-Related Failures. Puri R, Smith CD, Bowers SP.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 May 16. doi: 10.1089/lap.2018.0063.
  2. Hunter JG, Kahrilas PJ, et al. Efficacy of transoral fundoplication vs omeprazole for treatment of regurgitation in a randomized controlled trial. Gastroenterology 2015;148:324–333.e5.
  3. Cadiere GB, Buset M, et al. Antireflux transoral incisionless fundoplication using EsophyX: 12-month results of a prospective multicenter study. World J Surg 2008;32:1676–1688.
  4. Testoni PA, Testoni S, Mazzoleni G, Vailati C, Passaretti S. Long-term efficacy of transoral incisionless fundoplication with Esophyx (Tif 2.0) and factors affecting outcomes in GERD patients followed for up to 6 years: A prospective single-center study. Surg Endosc 2015;29:2770–2780
  5. Wilson EB, Barnes WE, et al. The effects of transoral incisionless fundoplication on chronic GERD patients: 12-month prospective multicenter experience. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2014;24:36–46.
  6. Muls V, Eckardt AJ, et al. Three-year results of a multicenter prospective study of transoral incisionless fundoplication. Surg Innov 2013;20:321–330.
  7. Witteman BP, Kessing BF, et al. Revisional laparoscopic antireflux surgery after unsuccessful endoscopic fundoplication. Surg Endosc 2013;27:2231–2236
  8. Toomey P, Teta A, et al. Transoral incisionless fundoplication: Is it as safe and efficacious as a Nissen or Toupet fundoplication? Am Surg 2014;80:860–867
  9. Trad KS, Barnes WE, Simoni G, Shughoury AB, Mavrelis PG, Raza M, et al. Transoral Incisionless Fundoplication Effective in Eliminating GERD Symptoms in Partial Responders to Proton Pump Inhibitor Therapy at 6 Months: The TEMPO RandomizedClinical Trial. Surg Innov. 2015;22(1):26-40.
  10. Transoral Incisionless Fundoplication (TIF 2.0): A Meta-Analysis of Three Randomized, Controlled Clinical Trials. Gerson L, Stouch B, Lobonţiu A. Chirurgia (Bucur). 2018 Mar-Apr;113(2):173-184. doi: 10.21614/chirurgia.113.2.173.
  11. Håkansson B, Montgomery M, Cadiere GB, Rajan A, Bruley des Varannes S, Lerhun M, et al. Randomised clinical trial: transoral incisionless fundoplication vs. sham intervention to control chronic GERD. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(11-12):1261-70.
  12. Management options for patients with GERD and persistent symptoms on proton pump inhibitors: recommendations from an expert panel. Yadlapati R, Vaezi MF, Vela MF, Spechler SJ, Shaheen NJ, Richter J, Lacy BE, Katzka D, Katz PO, Kahrilas PJ, Gyawali CP, Gerson L, Fass R, Castell DO, Craft J, Hillman L, Pandolfino JE. Am J Gastroenterol. 2018 Jul;113(7):980-986. doi: 10.1038/s41395-018-0045-4. Epub 2018 Apr 24.

Источник: //www.puchkovk.ru/obschaya-hirurgiya/gpod/transoralnaya-fundoplikatsiya/

Операция при рефлюкс эзофагите по Ниссену (фундопликация)

операция по наложению манжетки (фундопликация по Ниссену)

Фундопликация по Ниссену – операция, выполняемая для устранения процесса, называемого гастроэзофагеальным рефлюксом (рефлюкс – эзофагит). Это патология, при которой желудочное содержимое при спазмах забрасывается обратно в пищевод, вызывая рвотный рефлекс и неприятный запах изо рта. Суть фундопликации заключается в укреплении пищеводно-желудочного сфинктера и восстановления его тонуса.

Почему развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) – это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода.

В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается.

Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.

При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко.

В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация.

С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:

  • врожденная слабость тканей и мышц;
  • грыжа пищеводного отверстия;
  • высокое внутрибрюшное давление;
  • механические травмы;
  • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
  • склеродермия;
  • амилоидоз (нарушение белкового обмена);
  • хронический панкреатит;
  • астенический синдром при циррозе печени.

Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни – это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.

Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.

Как проявляется гастроэзофагеальная болезнь

Главный симптом ГЭРБ – изжога. Она сопровождает человека почти после каждого приема пищи и усиливается при наклонах, физнагрузках или послеобеденном отдыхе в горизонтальном положении.

Также одним из признаков является кислая отрыжка с горьковатым привкусом. Если обед был очень плотным, человека может даже стошнить. При этом в горле и пищеводе останется ощущение жжения.

Являются ли перечисленные симптомы показаниями к фундопликации по Ниссену, определяет врач. Иногда изжога и отрыжка – это всего лишь показатели неправильного питания или других болезней желудка.

Для проведения операции должны быть более серьезные причины. Но обратиться в клинику стоит даже при изжоге и отрыжке, иначе есть риск запустить проблему.

Кстати! Методика проведения фундопликации носит имя Рудольфа Ниссена – немецкого хирурга, который предложил лечить ГЭРБ оперативным путем в 1955 году.

Если долго не лечить ГЭРБ, симптоматика усилится, и к ней добавится расстройство глотания, боль в груди, тяжесть в желудке, повышенное слюнотечение. Из осложнений гастроэзофагеальной болезни выделяют пневмонию, отит, ларингит и даже рак гортани или пищевода. Поэтому медлить с обращением к врачу и проведением фундопликации не следует.

Диагностика рефлюкс эзофагита

Перед тем как назначать пациенту фундопликацию, его тщательно обследуют. Но начинается все с беседы. Врач выслушивает жалобы, узнает об интенсивности и продолжительности симптомов, собирает анамнез жизни.

Также производится осмотр ротовой полости. Белый налет на языке косвенно указывает на ГЭРБ. Затем врач проводит пальпацию живота, чтобы определить сопутствующие заболевания: панкреатит, холецистит, гастрит.

Из инструментальных обследований для выявления рефлюкс эзофагита необходимо провести фиброэзофагогастродуоденоскопию или просто ФЭГДС (ФГДС). Пациенту через рот в пищевод и желудок вводят зонд с камерой, которая выводит изображение нужного участка пищеварительного отдела на монитор.

В некоторых случаях перед фундопликацией дополнительно требуется рентгенологическое исследование контрастным методом. Пациент выпивает стакан воды с растворенным в ней барием. Он дает молочно-белый цвет, который позволит разглядеть на снимке, как жидкость забрасывается из желудка в пищевод.

Если у пациента выявляются противопоказания к фундопликации в виде некоторых патологий, то операция откладывается. Либо ищется альтернативный способ лечения этой патологии пищевода. Так, фундопликацию не проводят при онкологии, тяжелом течении диабета, комплексной недостаточности внутренних органов и обострении хронических заболеваний.

Как проводится фундопликация

Суть фундопликации при ГЭРБ – создание манжетки вокруг нижнего отдела пищевода. Это своеобразное укрепление тканей, которое будет функционировать как клапан. Самый безопасный и удобный для пациента метод проведения операции – лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Она не требует открытого разреза, поэтому кровопотери и риски инфицирования сведены к минимуму. При помощи манипуляторов (инструментов) врач производит необходимые действия, наблюдая за своей работой через монитор.

На сегодняшний день сохраняет актуальность и открытая фундопликация при ГЭРБ. Разрез при этом производится в верхней части брюшной стенки.

Врач сдвигает печень в сторону, чтобы не повредить ее во время манипуляций. В пищевод вставляется специальный инструмент для расширения просвета – буж.

Затем переднюю либо заднюю стенку желудочного дна оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, формируя таким образом манжетку.

Кстати! Кроме операции по Ниссену также иногда используют, фундопликацию по Тупе,  Дору или по Черноусову. Они отличаются объемами создаваемой манжетки (на 360, 270 или 180 градусов) и по мобилизуемому участку желудочного дня.

Если это классическая операция, выполняемая при рефлюкс эзофагите, то на этом вмешательство заканчивается. Если же показанием к фундопликации стала грыжа, дополнительно производится устранение выпячивания и ушивание патологического отверстия.

Особенности реабилитации после фундопликации

10 дней, которые пациент проводит в больнице после операции при ГЭРБ, это покой, строгая диета, капельницы и инъекции. Но есть определенные правила, которые необходимо соблюдать еще, как минимум, 4-5 недель, чтобы не нагружать желудок и не провоцировать его на неестественные процессы.

  1. Есть нужно небольшими порциями, не доводя себя до обжорства.
  2. Много пить также не следует: это приведет к растяжению желудка и возможному расхождению швов после фундопликации.
  3. После приема пищи нужно соблюдать прямую осанку и не ложиться в течение получаса.
  4. Пережевывать еду нужно тщательно.
  5. Избегать придется дрожжевых изделий, а также мучного (в том числе, макаронных изделий). Они могут прилипнуть к слизистой и травмировать пищевод. Также запрет на бобовые, капусту, лук.
  6. После фундопликации нельзя пить напитки через соломинку, потому что это способствует заглатыванию большого количеству воздуха, что нежелательно. По той же причине нельзя пить газировку.

Прогнозы фундопликации по Ниссену

Гастроэнтерологи-терапевты и гастроэнтерологи-хирурги разделились на два лагеря. Первые считают, что методика Ниссена при ГЭРБ несовершенна, потому что в 30% случаев симптомы не уходят, а в 60-70% случаев пациент мучается послеоперационными осложнениями.

Последние чаще всего связаны с соскальзыванием или разворотом манжетки. А, учитывая, что роль манжетки выполняет одна из частей желудочного дна, пациент начинает испытывать не только боли, но и проблемы с питанием.

Хирурги же уверены, что грамотно проведенная фундопликация по методике Ниссена способна раз и навсегда избавить человека от ГЭРБ. И успешные операции тому подтверждение.

Но все же, решаясь на подобное вмешательство, нужно тщательно к нему готовиться, не утаивать от врачей какие-то заболевания или проблемы со здоровьем, а также четко следовать рекомендациям по реабилитации.

Источник: //MedOperacii.ru/gkt/operaciya-pri-reflyuks-po-nissenu/.html

Фундопликация (операция при рефлюкс эзофагите): показания, проведение, результат

операция по наложению манжетки (фундопликация по Ниссену)

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

врач гастроэнтерологического отделения – Лебедева Татьяна Николаевна

Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.

Суть операции фундопликации

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология.

В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется.

После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.
ГЭРБ

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время.

Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

  • Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
  • Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
  • Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
  • Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод.

Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

  1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.

  2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
  3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
  4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
  5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).

  6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

  • Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
    1. Подтвердить наличие эзофагита.
    2. Несмыкание кардии.
    3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
    4. Исключить опухоль.
    5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
  • Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
  • Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
    1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
    2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
  • Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

  1. Общие анализы крови и мочи.

  2. Биохимический анализ крови.
  3. Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
  4. Группа крови и резус-фактор.
  5. Определение показателей свертывания.
  6. Флюорография.
  7. ЭКГ.

  8. Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Противопоказания к фундопликации

  • Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
  • Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
  • Онкологические заболевания.
  • Тяжелое течение сахарного диабета.
  • Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

  • Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
  • Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

  • Полная 360-градусная задняя фундопликация.
  • Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
  • Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
  • 180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.

  • Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
  • Левая доля печени сдвигается в сторону.
  • Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
  • В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
  • Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
  • Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

лапароскопическая фундопликация

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

  1. Малотравматичность.
  2. Меньший болевой синдром.
  3. Сокращение послеоперационного периода.
  4. Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

  • Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
  • После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
  • Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Послеоперационный период

  1. В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
  2. Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.

  3. На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
  4. На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
  5. На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).

  6. Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
  7. Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде:

  • Кровотечение.
  • Пневмоторакс.
  • Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
  • Травма селезенки.
  • Прободение желудка или пищевода.
  • Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
  • Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

Поздние осложнения

  1. Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
  2. Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.

  3. Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
  4. Формирование диафрагмальной грыжи.
  5. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  6. Дисфагия, метеоризм.

  7. Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
  8. Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.

: жизнь пациента после фундопликации, лекция

Источник: //operaciya.info/abdominal/fundoplikaciya/

Лапароскопические и лапаротомические виды фундопликации

операция по наложению манжетки (фундопликация по Ниссену)

Фундопликация – это хирургическая манипуляция, применяемая при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Суть оперативного вмешательства заключается в восстановлении кардиального сфинктера желудка, препятствующего забросу соляной кислоты в пищевод.

Делается это путем подшивания желудка вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок должен быть фиксирован под определенным углом.

Операция при рефлюкс эзофагите проводится только в тяжелых случаях, когда имеются выраженные изменения слизистой пищевода. Как правило, данное заболевание удается вести консервативно.

Первыми признаками появления ГЭРБ являются такие симптомы, как изжога и отрыжка, возникающие почти сразу после еды.

При регулярном контакте соляной кислоты с пищеводом происходит воспаление слизистой оболочки, что приводит к клеточной метаплазии и формированию карциномы.

Фундопликация по Ниссену

Оперативная методика является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Среди хирургов и гастроэнтерологов считается, что правильно выполненная операция приводит к устранению симптомов заболевания более чем на 10 лет, что избавляет пациента от постоянного приема ингибиторов протонной помпы. Хирургическая методика имеет свои показания и противопоказания, а также плюсы и минусы.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:

  1. Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
  2. Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
  3. Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
  4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
  5. Метаплазия пищеводного эпителия – пищевод Баррета.

ГПОД – это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.

Нельзя проводить операцию в следующих случаях:

  1. Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
  2. Эффективность ингибиторов протонной помпы.
  3. Старческий возраст.
  4. Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.

Техника проведения

Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:

  1. Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
  2. Лапароскопическая фундопликация – это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток – наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.

Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:

  • освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
  • в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
  • нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
  • прошивание стенки желудка и пищевода;
  • крурорафия – пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
  • сшивание послеоперационной раны.

Достоинства

Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция – вариант выбора.

Недостатки

После хирургического вмешательства возникают осложнения:

  1. Рецидив заболевания.
  2. Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
  3. Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
  4. Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
  5. Перекрут манжетки.
  6. Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

  • По Тупе;
  • По Дору;
  • По Черноусову;
  • По Розетти;
  • Эндоскопический метод.

Фундопликация по Тупе

Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа.

Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва.

Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.

Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

  • Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
  • Одинофагия – боль при глотании;
  • Рецидив ГЭРБа;
  • Формирование диафрагмальных грыж;
  • Быстрое насыщение при приеме пищи;
  • Чрезмерное вздутие;
  • Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.

Источник: //posle-operacii.ru/jivot_jkt/fundoplikatsiya

Поделиться:
    Нет комментариев

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.