Операционное лечение стеноза перешейка аорты

Содержание

Как проявляется аортальный стеноз и способы его лечения

Операционное лечение стеноза перешейка аорты

Стеноз аортального клапана — это состояние, при котором наблюдается сужение одноименного клапана сердца. Это сужение препятствует полному открытию клапана, что нарушает нормальный процесс кровотока из сердечного желудочка в аорту и далее, в остальную часть тела.

 Когда прохождение крови через аортальный клапан затруднен, сердце начинает испытывать более тяжелые нагрузки, стараясь прокачать кровь.

В конце концов, эта дополнительная работа ограничивает количество крови и выматывает миокард, что приводит к ослаблению сердечной мышцы и сердечной недостаточности со всеми вытекающими последствиями.

Аортальный стеноз, как правило, требует операции по замене клапана. При отсутствии лечения, заболевание приводит к летальному исходу в большинстве случаев.

Некоторые анатомо-физиологические данные сердечной деятельности

Сердце — центр сосудистой системы, состоит из четырех камер.

  • Две верхних половины (левое и правой предсердие) получают кровь.
  • Две нижних (левый и правый желудочки) прокачивают кровь далее по организму.

Возвращаемая кровь к сердцу поступает в правое предсердие. Оттуда она впадает в правый желудочек, который прокачивает кровь в легкие, где она обогащается кислородом. Такой круг кровообращения называют малым, или легочным.

Кровь из легких возвращается к сердцу, но на этот раз с левой стороны к левому предсердию, после — в левый желудочек, который является главным насосом сердца. С каждым ударом сердца кровь из левого желудочка через аортальный клапан попадает в аорту — крупнейший артериальный сосуд всего организма.

В сердце, внутри него и из него кровь течет только в одном направлении, что обеспечивается сердечными клапанами. Эти клапаны открываются и закрываются, чтобы обеспечить физиологически правильный ток крови.

  • Это -трехстворчатый клапан.
  • Клапан легочной артерии.
  • Митральный клапан.
  • Аортальный клапан.

Аортальный клапан (шлюз из сердца в аорту) состоит из трех плотно смыкающихся лепестков — треугольных лоскутов. Эти лепестки соединены с аортой с помощью кольца, названным «кольцевое пространство».

Сердечные клапаны открываются только в одном направления тока крови.

Во время сокращения сердечной мышцы створки аортального клапана размыкаются, обеспечивая поступление порции крови из левого желудочка в аорту.

Когда вся порция крови пошла через клапан и левый желудочек расслабился, створки закрываются, и тогда кровь, которая только что прошла в аорту, не сможет поступить обратно в левый желудочек.

При дефекте клапана его лепестки не могут полностью разомкнуться либо герметично закрыться. Когда клапан не закрывается плотно, кровь может просачиваться назад.

Этот обратный ток через клапан называется регургитацией. Когда клапан сужается, то это состояние называется стенозом.

При нем часть порции крови задерживается в полости левого желудочка, создавая завихрения со следующей порцией крови и избыточное давление в желудочке.

Причины развития стеноза аортального клапана

Многие факторы способны вызвать сужение аортального клапана между сердцем и аортой. И есть немало подобных причин для этого.

Как уже отмечалось, аортальный клапан состоит из трех плотных лепестков.

Некоторые дети рождаются с дефектами, обусловленными наличием только одного лепестка (никуспидальная недостаточность) двух (бикуспидальная недостаточность) или четырех (квадрикуспидальная недостаточность) лепестков.

Это отклонение не может вызывать каких-либо проблем до совершеннолетия. А за это время клапан продолжает нагружать сердечную мышцу, чтобы в последующем локализовать симптомы заболевания.

Наличие врожденных аномалий аортального клапана нуждается в регулярной оценке врача. Это нужно для того, чтобы наблюдать за признаками патологического развития клапана и связанных с этой симптоматикой аномалий. В большинстве случаев о происхождении сердечного порока неизвестно.

  • Накопление кальция на клапане

С возрастом сердечные клапаны могут накапливать отложения кальция (кальцификация). Кальций является минералом крови.

Поскольку кровь постоянно течет через аортальный клапан, отложения кальция могут накапливаться на его лепестках.

Эти отложения, которые не связаны никак с приемом препаратов, содержащих кальций, могут никогда не вызвать никаких проблем, но чаще всего приводят к недостаточности клапана.

Тем не менее, у некоторых людей, особенно с врожденной аномалией аортального клапана, отложения кальция приводят к жесткости створок клапана. Это сужает его просвет, что может наблюдаться и в более молодом возрасте.

Тем не менее, стеноз аортального клапана, который связан с возрастными изменениями накопления отложений кальция, является наиболее распространенным заболеванием среди мужчин старше 65 лет и женщин старше 75 лет.

Осложнение инфекции, например, при воспалении горла, может привести к формированию рубцовой ткани на аортальном клапане. Рубцовая ткань способна сузить его просвет и привести к аортальному стенозу. Рубцовая ткань также может создать шероховатую поверхность, на которой собираются отложения кальция, способствуя проявлению болезни позже.

Симптомы сужения аортального клапана и особенности течения болезни у детей

У большинства людей с аортальным стенозом симптомы не проявляются, вплоть до выхода заболевания на первый план. Активизации комплекса симптоматики способствует ослабление компенсаторных сил организма в связи с возрастом или слишком высокой нагрузкой на миокард.

Симптомы аортального стеноза

  • Дискомфорт в грудной клетке. Болевые ощущения в груди могут ухудшаться с физической деятельностью и распространяться на руки, шею или челюсть.
  • Кашель, возможно с кровью.
  • Проблемы с дыханием, часто в виде одышки.
  • Легкая утомляемость, даже при легкой и умеренной нагрузке.
  • Частые тахикардии и аритмии.
  • Обморок, слабость или головокружение.

У детей симптомы несколько отличаются от взрослых, что в первую очередь связано с хорошей функциональностью компенсаторных систем.

  • Быстрая усталость от перенапряжения, в том числе и мозговой деятельности.
  • Отказ в наборе веса.
  • Плохой аппетит.
  • Серьезные проблемы с дыханием, которые развиваются в течение нескольких дней или недель после рождения (в тяжелых случаях).

Дети с легкой или умеренной степенью аортального стеноза с возрастом начинают все активнее проявлять симптоматику. Часто эта группа пациентов находятся в высокой группе риска сердечной инфекции под названием «бактериальный эндокардит».

Методы диагностики стеноза аорты, медикаментозное и хирургическое лечение

Классическим признаком стеноза аортального клапана является шум в сердце. Именно по этому симптому и начинают подозревать порок сердца у детей, связанный с клапанной недостаточностью.

Наличие постороннего звука в работе сердца почти всегда слышно через стетоскоп. Кроме того, врач почти всегда может почувствовать вибрацию или движение при помещении руки в область сердца.

Артериальное давление может быть пониженным.

Аортальный стеноз часто подтверждают, а затем исследуют с помощью теста, называемого эхокардиографией. Таких тестов, которые проводят в подобных ситуациях, несколько.

  • ЭКГ
  • Упражнение на стресс-тестирование.
  • Левая катетеризация сердца.
  • МРТ сердца.
  • Чреспищеводная эхокардиография.

Регулярные осмотры у врача — это все, что может понадобиться, если симптомы не являются серьезными. Специалист обязательно должен уточнить состояние со слов пациента, провести исследования на физическую нагрузку и выполнить эхокардиограмму.

Пациентам с аортальным стенозом не показана значительная физическая нагрузка, даже если они не показывают симптомов. Если симптомы имеют место, напряженная деятельность часто должна быть ограничена.

Препараты, используемые для купирования симптомов сердечной недостаточности или неправильных сердечных ритмов, обычно фибрилляции предсердий:

  • диуретики;
  • нитраты;
  • бета-блокаторы.

Высокое кровяное давление также должно учитываться. Если аортальный стеноз является серьезным, лечение должно быть скорректировано индивидуально. Тогда артериальное давление не упадет слишком низко и дополнительно не повысит нагрузку на миокард.

Некоторое время назад, большинству пациентов с проблемами сердечных клапанов прописывали антибиотики перед любыми хирургическими вмешательствами. Это требовалось, чтобы предотвратить инфекцию поврежденного сердца. Тем не менее, антибиотики в настоящее время используют гораздо реже, во избежание возможны осложнений на сердце.

Люди с этим и другими сердечными заболеваниями должны прекратить курить и пройти проверку на высокий уровень холестерина.

Хирургическое лечения часто направлено на корректировку или замену аортального клапана, что в основном касается взрослых или детей, которые показывают активную симптоматику. В некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть показано и без ярких признаков болезни, но на основе диагностических исследований.

Прогноз заболевания и возможные осложнения

Отсутствие лечения при аортальном стенозе во всех случаях заканчивается сердечной недостаточностью и летальным исходом. В процессе расстройство может быть мягким и не вызывать симптомов. Со временем аортальный клапан может стать более узким, что может привести к более серьезным проблемам сердца.

  • Это — мерцательная аритмия и трепетание предсердий.
  • Сгустки крови в мозгу (инсульт), кишечнике, почках или других органах и тканях.
  • Обмороки.
  • Сердечная недостаточность.
  • Высокое кровяное давление в артериях легких (легочная гипертензия).

Результаты замены аортального клапана часто характеризуются благоприятным прогнозом.

Оцените
Загрузка…

Источник: https://www.operabelno.ru/kak-proyavlyaetsya-aortalnyj-stenoz-i-sposoby-ego-lecheniya/

Хирургическое или интервенционное лечение коарктации аорты у детей

Операционное лечение стеноза перешейка аорты

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

 Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№18 от 19.09.2013

Коарктация аорты – врожденное сужение нисходящей аорты, степень которого бывает различной и может достигать полного перерыва аорты. Коарктация аорты составляет 8% всех врожденных пороков сердца. У мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек. В изолированном виде порок встречается нечасто (в 18% случаев). Обычно он сочетается с другими аномалиями (двустворчатый аортальный клапан, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки и другие). В норме у плода в области отхождения открытого артериального протока имеется физиологическое сужение – перешеек аорты. После рождения ребенка открытый артериальный проток закрывается, аорта на уровне перешейка расширяется. В противном случае в области перешейка формируется коарктация аорты (90% от всех случаев коарктации аорты).

Факторы риска: У пациентов с синдромом Шерешевского – Тернера (45 ХО хромосом вместо 46) имеется генетическая предрасположенность к возникновению коарктации аорты – 1: 10. 

І. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Хирургическое или интервенционное лечение коарктации аорты у детей.

Код протокола:  

Код (-ы) МКБ-10:

Q 25.1 – Врожденная коарктация аорты  

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.

 

Сокращения, используемые в протоколе:

АлТ –аланинаминотрансфераза АсТ – аспартатаминотрансфераза ВПС – врожденный порок сердца ДКХО – детское кардиохирургическое отделение ИК – искусственное кровообращение ИФА – иммуноферментный анализ ЛГ – легочная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛОР – оториноларинголог МРТ – магнитно-резонансная томография ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ССС – сердечно-сосудистая система ОАП – открытый артериальный проток ОАС – общий артериальный ствол ЭКГ – электрокардиограмма Эхо – эхокардиография  

Категория пациентов: новорожденные, грудные дети, дети до 18 лет с коарктацией аорты, находящиеся на стационарном лечении.

 

Пользователи протокола: кардиохирурги, детские кардиологи, интервенционные кардиологи, неонатологи, педиатры.

Стоматологическая выставка CADEX-2018

Клиническая классификация [5]:

Различают три типа коарктации аорты:

I – изолированная коарктация аорты; II – коарктация аорты в сочетании с ДМЖП; III – коарктация аорты при сложных ВПС.

Сроки оперативной коррекции [1]:

1. При наличии дисфункции левого желудочка/ застойной сердечной недостаточности или тяжелой гипертензии верхней половины тела (значительное превышение возрастной нормы): оперативная коррекция в срочном порядке (класс I). 2. Нормальная функция левого желудочка без застойной сердечной  недостаточности с умеренной гипертензией верхней половины тела: коррекция в возрасте 3-6 месяцев  (класс IIа). 3. При отсутствии гипертензии, сердечной недостаточности: коррекция в возрасте 1-2 лет (класс IIа).

4. Коррекция не показана, если во время допплеровского исследования градиент давления на уровне коарктации не превышает 20 мм.рт.ст., и у пациента нет признаков дисфункции левого желудочка (класс III).

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий

Минимум обследования при госпитализации в стационар (пациент):

1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (определение общего белка, общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, глюкозы) 3. Общий анализ мочи 4. Маркеры гепатитов В и С 5. Исследование на ВИЧ 6. Микрореакция 7. Исследование на носительство возбудителей сальмонеллеза, дизентерии, брюшного тифа 8. Кал на яйца гельминтов 9. Рентгенография органов грудной клетки в одной проекции 10. Мазок из зева на патологическую флору с чувствительностью к антибактериальным препаратам 11. Эхокардиография 12. ЭКГ 13. Консультации: ЛОР – врача, стоматолога и профильных специалистов при наличии сопутствующих патологий

Минимум обследования при госпитализации в стационар (сопровождающее лицо):

1. Исследование на возбудителя сальмонеллеза, дизентерии, брюшного тифа 2. Исследование кала на яйца гельминтов 3. Микрореакция 4. Флюорография

Основные диагностические мероприятия в стационаре:

1. Общий анализ мочи 2. Общий анализ крови 3. Биохимический анализ крови (определение общего белка, глюкозы, электролитов, АлТ, АсТ, С-реактивного белка, мочевины, креатинина, билирубина) 4. Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, фибриноген, МНО, АЧТВ, агрегация тромбоцитов) 5. Определение группы крови и резус – фактора 6. ЭКГ 7. Эхокардиография (трансторакальная) 8. Обзорная рентгенография органов грудной клетки 9. Микробиологическое исследование (мазок из зева), чувствительность к антибиотикам 10. Мультислайсная КТ-ангиография

Дополнительные диагностические мероприятия:

11. МРТ 12. Эхокардиография  чрезпищеводная 13. Катетеризация полостей сердца 14. Холтеровское мониторирование 15. Нейросонография 16. ИФА, ПЦР на внутриутробные инфекции, гепатиты В,С 17. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральной полости 18. ФГДС 19. Pro-BNP 20. КЩС 21. Кровь на стерильность и гемокультуру 22. Кал на дисбактериоз

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

1. Головные боли, тяжесть и ощущение пульсации в голове, быстрая умственная утомляемость, ухудшение памяти и зрения, носовые кровотечения. 2. Боли в области сердца, ощущение перебоев, сердцебиение, одышка. 3. Чувство слабости и похолодание нижних конечностей, боли в икроножных мышцах при ходьбе. 4. Признаки сердечной недостаточности у новорожденных: утомляемость при кормлении, тахикардия, застойные хрипы в легких, тахипноэ, потливость, медленная прибавка истинного веса. Гепатомегалия и периферические отеки при правожелудочковой недостаточности.

Физикальное обследование:

1. Пальпация бедренных артерий (может быть нормальной у новорожденных с большим ОАП) – ослаблена либо отсутствует. 2. Измерение давления на верхних и нижних конечностях (наличие градиента более 20мм.рт.ст.) с определением лодыжечно-плечевого индекса (норма 0.9-1.35).

Лабораторные исследования: изменения не специфичны.

Инструментальные исследования:

1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (узурация ребер и гипертрофия миокарда левого желудочка). 2. Эхокардиография (наличие сужения и нарушение кровотока нисходящего отдела аорты, наличие градиента более 20 мм.рт.ст., гипертрофию миокарда левого желудочка, исключение сопутствующей патологии). 3. Мультислайсная спиральная томография, КТ-ангиография (грудные дети)/МРТ грудной аорты (подростки, взрослые). Позволяет определить локализации, протяженность, наличие сопутствующих аномалий. 4. МРТ головного мозга для исключения аневризмы сосудов Велизиева круга (подростки и взрослые). 5. ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка). 6. Катетеризация полостей сердца с аортографией, проводится на усмотрение хирурга/интервенционного кардиолога.  

Показания для консультации специалистов:

Показанием для консультации специалистов является наличия у пациента сопутствующих патологий других органов и систем за исключением ССС. Консультации могут осуществляться как  до, так и в послеоперационном периоде.
Дифференциальный диагноз:
1. Критический стеноз аортального клапана – систолический шум громче и грубее, чем при коарктации, хорошо определяется систолическое кошачье дрожание с эпицентром во II-III межреберье справа, а не слева. Пульс малый, медленный и редкий, артериальное давление не повышено. Характерным рентгенологическим признаком является «аортальная конфигурация сердца», отсутствует коллатеральное кровообращение.

2. Перерыв дуги аорты – возможна асимметричность пульсации. Основной ориентир на данные КТ – ангиографии.

3. Артериальная гипертензия, не связанная с коарктацией аорты, исключается по повышенному давлению одновременно как на верхних, так и на нижних конечностях.

4. Неспецифический аорто-артериит – нет четкой симметричности поражения обеих конечностей, пульсация брюшной аорты хорошо сохранена (при коарктации снижена или отсутствует); нет коллатерального кровообращения.

5. Аневризма аорты – пульсация сохранена, нет характерного коллатерального кровообращения.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за рубежом

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения Устранение коарктации аорты и профилактика развития осложнений.  

Тактика лечения

Определение критериев операбельности, исключение сопутствующей патологии препятствующих оперативному вмешательству, профилактика осложнений послеоперационного периода. При возможности одномоментная радикальная коррекция порока в период новорожденного и раннего грудного возраста. Предоперационная подготовка: дообследование, установление точного диагноза, выбор способа хирургического лечения, проведение операции, послеоперационное ведение, подбор консервативной терапии.  

Немедикаментозное лечение: режим постельный, диета.

Медикаментозное лечение

Тактика лечения:

Консервативная терапия в дооперационном периоде:

1. У новорожденных: – кислородотерапия не показана при наличии дуктузависимой системной циркуляции; – соблюдение точного гидробаланса с ограничением поступления жидкости;

– титрование простагландина E1. При кардиогенном шоке необходимо начинать с относительно высокой дозы 0.1мкг/кг/мин, далее доза снижается до 0,01-0,03мкг/кг/мин;

– коррекция кислотно-щелочного баланса;

– при ИВЛ: оптимизация легочного сопротивления к системному сопротивлению, путем снижения FiO2 до21% и поддержкой PCO2 выше 45мм.рт.ст.;

– при необходимости ИВЛ – проведение ее воздухом; – оптимизация сердечного выброса путем титрования кардиотоников; – диуретическая терапия; – осторожно наращивать энтеральное питание и проводить почасовое наблюдение для выявления симптомов некротического колита (вздутие живота, гемопозитивный стул) как следствие обкрадывания системной перфузии.

2. При наличии застойной сердечной недостаточности вне периода новорожденности (после 28 дней жизни): дигоксин (ежедневная поддерживающая пероральная доза 5-12 мкг/кг/день) [6].

Диуретическая терапия:

– Фуросемид 1-4мг/кг/день перорально либо 1мг/кг до 3-4 раз в день внутривенно, либо непрерывная инфузия1-4мг/кг/день. Непрерывная инфузия предпочтительна при острой сердечно сосудистой недостаточности и в послеоперационном периоде. – Верошпирон 2-4мг/кг/сутки в 2-4 приема, перорально. – Гидрохлортиазид 2мг/кг/день в 2 приема, перорально.  

Гипотензивная терапия:

Препараты выбора B-блокаторы: – пропранолол 1-3мг/кг/сутки в 3 приема, перорально – метопролол 0.2-0.4мг/кг/сутки до 1мг/кг/сутки в 2 приема, перорально

Другие виды лечения: Интервенционное вмешательство.

Рекомендации для интервенционных методов лечения:

1. Градиент давления >20 мм.рт.ст. (класс 1, уровень доказательности С). 2. Градиент давления >20 мм.рт.ст., при наличии визуальных анатомических доказательств, отображающих сужение с радиологическими доказательствами наличия коллатерального кровотока (класс 1, уровень доказательности С). 3. Выбор чрескожного интервенционного вмешательства вместо хирургической коррекции должен быть определен консилиумом детского кардиолога, интервенционного кардиолога и хирурга (класс 1, уровень доказательности С). 4. Чрескожное интервенционное вмешательство показано при рекоарктации с градиентом более 20 мм.рт.ст. (класс 1, уровень доказательности В).

Хирургическое вмешательство:

1. Балонная дилатация или хирургическая коррекция у детей с возрастом >6 месяцев. 2. Хирургическая коррекция у детей с возрастом 10 лет (класс II b). 4. Плановое стентирование аорты может рассматриваться  у детей в возрасте 2 недель Повышенная

Условия операции:

Положение больного на столе:

– На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы. Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении. – Продольная срединная стернотомия.

Мониторинг:

– инвазивное АД на правой (левой при правой дуге аорты) лучевой артерии и любой из бедренных артерий – сатурации – температуры тела (необходимо избегать гипертермии, в виду возможного повреждения спинного мозга при слаборазвитой системе коллатералей) – ЭКГ в стандартных отведениях – Установка назогастрального зонда – Исходный уровень активированного времени свертывания с последующим контролем после введения гепарина (целевое значение 200-250 сек)

Доступ:

– боковая торакотомия в 4-5 межреберье, слева, либо справа, при правом типе дуги аорты для выполнения: резекции коарктации аорты с формированием анастомоза «конец в конец», резекция коарктации аорты с формированием анастомоза «конец в конец» на протяжении, истмопластики синтетической заплатой, пластики лоскутом левой подключичной артерии. – срединная стернотомия для выполнения: резекции при наличии сопутствующей патологии (ДМЖП, двустворчатый аортальный клапан), аорто-аортальное шунтирование.

Осложнения хирургической коррекции в раннем послеоперационном периоде:

1. Абдоминальные боли 2. Параплегия (риск 

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5-%D0%B8%D0%BB%D0%B8-%D0%B8%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BA%D0%BE%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%B0%D0%BE%D1%80%D1%82%D1%8B-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9/13830

Стеноз аорты: причины, симптоматика и методы лечения

Операционное лечение стеноза перешейка аорты

Аортальный стеноз — это сужение большого коронарного сосуда, по которому кровь поступает в большой круг кровообращения из левого желудочка. По различным причинам, которые мы рассмотрим далее, сужается просвет аорты в области клапана. Эта патология значительно затрудняет поступление крови из желудочка, что приводит к различным негативным последствиям.

Сужение просвета аортального клапана ведет к негативным последствиям

Важно знать! Аорта — один самых крупных и значительных сосудов организма, который обеспечивает его обогащённой кислородом кровью. Стеноз устья аорты – порок сердца и важнейших сосудов, из-за которого организм в целом и его наиважнейшие органы недополучают артериальную кровь и, как следствие, кислород.

Клапан аорты представляет собой три створки, которые раскрываются при продвижении крови. Структура створок может видоизмениться под влиянием каких-либо заболеваний, из-за чего и возникает аортальный стеноз.

Классификация аортального стеноза

В первую очередь, стеноз аортального клапана подразделяют на врождённый и приобретённый. Врождённый подразделяется на три вида: надклапанный, клапанный и подклапанный стеноз аорты. Приобретённый чаще всего является клапанным видом стеноза.

Кроме того, стеноз устья аорты подразделяют на пять стадий в зависимости от степени тяжести заболевания:

  • 1 стадия. Является компенсированным вариантом, при котором сужение аорты незначительно. Однако пациенту с этой стадией не следует забывать о своём диагнозе: посещать специалиста-кардиолога необходимо регулярно.
  • 2 стадия. Так называемая скрытая сердечная недостаточность. Пациент регулярно ощущает головокружение, слабость, одышку даже при небольшой физической активности, быстро утомляется. Обычно требуется хирургическое вмешательство.
  • 3 стадия. Проявляются такие же симптомы, как в предыдущей стадии, но чаще и тяжелее, кроме того, к ним добавляются обмороки и стенокардия. Хирургическое вмешательство обязательно.
  • 4 стадия. Её называют выраженной сердечной недостаточностью. Усиливаются признаки предыдущей стадии, появляется одышка без каких-либо физических нагрузок, возможны приступы сердечной астмы. Операция на этой стадии назначается очень редко и не приносит максимального эффекта.
  • 5 стадия. Является терминальной. К симптомам добавляются постоянная одышка, отёки нижних конечностей. Операции на этой стадии не проводятся. При помощи лекарственной терапии можно ненадолго улучшить состояние пациента.

Симптомы аортального стеноза

Особенностью заболевания можно считать то, что оно может протекать бессимптомно в течение многих лет и проявиться только тогда, когда просвет аорты уменьшится наполовину. Поэтому так важно проходить профилактические осмотры у кардиолога.

Поскольку при заболевании организм недополучает крови, обогащённой кислородом, появляются характерные симптомы:

  • головокружение;
  • общая слабость;
  • утомляемость;
  • бледность;
  • одышка;
  • обмороки;
  • болевой синдром в области груди, отдающий в левую руки и/или лопатку;
  • отёки нижних конечностей (преимущественно в области лодыжек);
  • увеличение объёма живота из-за застоя жидкости;
  • сердечная астма;
  • усиление сердцебиения;
  • сбои в сердечном ритме.

При стенозе в организм поступает недостаточно кислорода, можно упасть в обморок

Рассмотрим некоторые симптомы и их причины более подробно:

  1. Стенокардия и болевой синдром. При стенозе устья аорты левый желудочек гипертрофирован, поскольку для преодоления суженного просвета ему приходится прикладывать больше усилий для обеспечения кровотока.

    Это вкупе с тем, что сердечные сосуды не могут должным образом обеспечить сердечную мышцу кислородом, ведёт к стенокардии и ощущению болей в груди. Наиболее значительно эти симптомы проявляются при физических нагрузках, но чем сильнее развивается заболевание, тем чаще они тревожат пациента и в состоянии покоя.

  2. Одышка, отёки, сердечная астма. Кровь застаивается в различных органах, таких как лёгкие, почки, печень, в мышечных тканях и т. д. из-за того, что сердце не может справиться с возросшей нагрузкой. Это приводит к появлению данных симптомов.

    На ранних стадиях они проявляются редко, при непривычных или усиленных нагрузках. С развитием заболевания проявляются чаще и независимо от нагрузок.

Осложнения при аортальном стенозе

Важно! При отсутствии лечения заболевание прогрессирует, проходя все стадии развития вплоть до терминальной и приводя к смерти.

Это заболевание является смертельно опасным, поскольку вызывает осложнения, не совместимые с жизнью. Они появляются, как правило, после сужения просвета аорты наполовину. Рассмотрим их:

  • аритмия;
  • сердечная астма;
  • отёк лёгких;
  • инфаркт миокарда;
  • кровотечения в ЖКТ;
  • ишемические нарушения;
  • системные тромбоэмболии;
  • нарушения сердечного ритма, равноценные остановке сердца: желудочковая тахикардия, полная АВ-блокада и т. д.;
  • внезапная сердечная смерть.

Помимо непосредственно прогрессирующего заболевания, осложнения могут вызываться хирургическим вмешательством. После операции на клапане аорты могут проявиться такие осложнения:

  • нарушения ритма;
  • бактериальный эндокардит;
  • тромбоэмболия (образование тромбов);
  • рестеноз (повторное возникновение заболевания).

При стенозе организм не получает достаточного количества кислорода, из-за сужения аорты

Профилактика осложнений

Профилактику можно условно поделить на две группы:

  1. Постоянная профилактика. К ней относится постоянный приём лекарств, разжижающих кровь и тем самым препятствующих образованию тромбов («Курантил», «Аспирин», «Кардиомагнил», «Варфарин» и т. д).
  2. Профилактика после перенесённой операции. Она заключается в полном проведении курса антибиотикотерапии с целью предотвращения развития инфекций. Кроме операции на аорте, это касается и всех других операций в жизни пациента, вплоть до удаления зуба. То есть необходимо полностью предотвратить риск какого-либо бактериального заражения, которое может привести к бактериальному эндокардиту.

Причины аортального стеноза

Стеноз аортального клапана может быть двух видов: приобретённый и врождённый. Рассмотрим причины появления заболевания обоих типов.

Приобретённый стеноз:

  • ревматизм створок клапанов аорты;
  • курение;
  • инфекционный эндокардит;
  • атеросклероз аорты;
  • гиперхолестеринемия;
  • кальциноз клапана и т. д.

Всё это приводит к деформации клапанов и сужению просвета аорты

Врождённый стеноз:

  • врождённое сужение устья аорты;
  • субаортальный стеноз, затрагивающий межжелудочковую перегородку;
  • двустворчатый клапан аорты.

Обнаруживают врождённый стеноз аорты у новорождённых в наше время, как правило, довольно успешно. Если же он не был диагностирован, то проявляется у человека примерно до 30 лет.

Для сравнения отметим, что приобретённый стеноз чаще всего проявляется после 60. Врождённый стеноз имеет примерно десятипроцентную смертность среди младенцев на первом году жизни.

Субаортальный стеноз является наследственным заболеванием, поэтому при его наличии у близких родственников, необходимо тщательно обследовать ребёнка.

Диагностика стеноза аортального клапана

Если присутствуют какие-либо симптомы, то проводится диагностика различными методами:

  1. Осмотр пациента с записью его жалоб. Включает в себя оценку внешнего вида (бледность, отёчность и т. п.) и выслушивание грудной клетки, при котором можно обнаружить сердечные шумы и хрипы в лёгких, если в них имеется застой крови.
  2. Лабораторные методы включают в себя общий анализ мочи и различные анализы крови (общий, биохимический, иммунологический). С их помощью можно обнаружить наличие воспалений, нарушений работы внутренних органов и т. д.
  3. Инструментальные методы дают наиболее точные результаты и позволяют поставить максимально точный диагноз. К ним относятся:
  • ЭКГ (электрокардиография), проводимая разово или с суточным мониторингом;
  • ФКГ (фонокардиография);
  • рентгенография;
  • УЗИ — наиболее точный из всех неинвазивных методов исследования. Он позволяет оценить состояние клапана аорты, степень сужения просвета аорты, измерить площадь просвета, обнаружить и оценить гипертрофию левого желудочка и т. д.

Если вышеперечисленных методов оказывается недостаточно для постановки уточнённого диагноза, используются инвазивные методы. Наиболее часто их применяют перед операцией на клапане аорты. Например, проводят катетеризацию камер сердца, что позволяет точно определить стадию заболевания.

Полностью стеноз аорты не излечивается

Лечение стеноза устья аорты

Начиная лечение, необходимо понимать, что полностью это заболевание не излечивается. Однако своевременное лечение позволяет приостановить развитие болезни и продлить срок жизни пациента, а кроме того, предотвратить развитие ишемической болезни, нормализовать аритмию и гипертонию.

Применяется два основных метода лечения стеноза:

  • медикаментозный;
  • хирургический.

Лекарственная терапия

Без хирургического вмешательства лекарственная терапия эффективна только на начальных стадиях, когда сужение просвета не более 30% и нет практически никаких характерных симптомов. Также она применяется при врождённом стенозе до достижения пациентом возраста, при котором можно делать операцию на клапане (14 – 18 лет).

Все лечебные препараты назначаются индивидуально после тщательной диагностики. Рассмотрим их подробнее:

  • для нормализации сердечного ритма применяют бета-адреноблокаторы («Коронал», «Конкор»);
  • для снижения частоты и увеличения силы сердечных сокращений назначают сердечные гликозиды («Дигитоксин», «Строфантин»);
  • для снижения артериального давления используют гипотензивные препараты («Лизиноприл», «Периндоприл»);
  • для выведения лишней жидкости, снижения давления и отёчности применяют диуретики («Фуросемид», «Верошпирон», «Индапамид»);
  • для нормализации обмена веществ в клетках миокарда назначают метаболиты («Предуктал», «Милдронат»).

Хирургическое вмешательство

Важно знать! Обычно аортальный стеноз проявляется после 60 лет. Хирургическое вмешательство улучшает прогноз с 2-х лет (без операции) до 10 лет (после операции).

Хирургическое вмешательство требуется при первых явных признаках сужения аорты:

  • одышке после средней физической нагрузки;
  • головокружении;
  • слабости;
  • предобморочных состояниях;
  • боли в области груди.

Если просвет аорты менее 75%, оперативное вмешательство нецелесообразно, т. к. с большой долей вероятности приводит к внезапной сердечной смерти.

Рассмотрим, какие операции проводятся при данном заболевании.

Виды операций

  1. Баллонная дилатация (расширение) аорты. Малоинвазивная операция, при которой катетер с баллоном вводят в бедренную артерию, перемещают к месту сужения и раздувают баллон, тем самым расширяя суженное место.
  2. Пластика клапана аорты. Полостная операция, при которой сердце подключают к аппарату искусственного кровообращения.

    От конкретного вида стеноза (подклапанный, надклапанный, клапанный) зависит метод проведения операции (рассечение стенки аорты с наложением «заплатки», иссечение фиброзного валика и т. д.).

  3. Протезирование клапана аорты. Также полостная операция, при которой проводится рассечение аорты, удаляется клапан и заменяется на искусственный протез.

  4. Протезирование Росса. Ещё одна полостная операция, рекомендованная молодым пациентам с врождённым стенозом. При ней на место клапана аорты ставят лёгочный, который, в свою очередь, заменяют искусственным. Эта операция показывает невысокий риск послеоперационных осложнений и хороший прогноз благодаря долговечности импланта.

Протезирование Росса — полостная операция по замене клапана аорты

Прогноз для пациентов

Без своевременного должного лечения прогноз неблагоприятен: стеноз быстро проходит все свои стадии и приводит к смерти за 2 – 3 года. Медикаментозное лечение на ранних стадиях и хирургическое вмешательство в нужное время значительно улучшают прогноз. По статистике приобретённого стеноза, более 70% прооперированных пациентов продляют прогноз на 10 лет.

Профилактика аортального стеноза

Профилактику можно подразделить на первичную и вторичную. К первичной относится профилактика для тех пациентов, кому данный диагноз не поставлен. Она направлена на предотвращение этого заболевания. Что следует делать:

  • отказаться от курения, т. к. никотин значительно повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний;
  • придерживаться здоровой диеты для предотвращения атеросклероза;
  • устранять любые хронические инфекции (пиелонефрит, кариес, хронический тонзиллит).

Вторичная профилактика предписана пациентам с диагнозом стеноз аорты. В неё входят такие пожизненные меры:

  • регулярное посещение кардиолога (1 – 2 раза в год);
  • регулярное проведение обследования также 1 – 2 раза в год (ЭКГ и др.);
  • постоянный приём антикоагулянтов;
  • приём курса антибиотиков при каких-либо инвазивных воздействиях (лечение зубов и т. п.);
  • соблюдение диеты с оптимальным содержанием кальция, калия и натрия.

Не забывайте проходить профилактические осмотры в поликлинике, они очень часто помогают обнаружить скрытые заболевания и начать своевременное лечение.

Источник: https://kardiodocs.ru/vessels/aorta/prichiny-simptomy-i-lechenie-stenoza-aorty.html

Врожденный клапанный стеноз аорты

Операционное лечение стеноза перешейка аорты

  • врожденные пороки сердца;
  • новорожденные
  • критическое состояние;
  • стеноз аортального клапана;
  • двустворчатый аортальный клапан;
  • синдром Turner (Шерешевского-Тернера);
  • транслюминальная баллонная вальвулопластика;
  • открытая вальвулопластика;
  • операция Ross;
  • протезирование аортального клапана.

АКГ – ангиокардиография

Ао – аорта

АоК – аортальный клапан

ВОЛЖ – выводной отдел левого желудочка сердца

ГСД ЛЖ/Ао – градиент систолического давления между левым желудочком и аортой

ДАК – двустворчатый аортальный клапан

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КГ – коронарография

КСА – клапанный стеноз аорты

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

МК – митральный клапан

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОАП – открытый артериальный проток

ФВ – фракция выброса

ФК – фиброзное кольцо

ЭКГ – электрокардиография

Эхо-КГ – эхокардиография

Термины и определения

Градиент систолического давления между ЛЖ и Ао – допплер-эхокардиографический показатель, отражающий скорость кровотока через аортальный клапан и характеризующий степень стеноза.

Синдром Turner (Шерешевского-Тернера) – генетически обусловленная форма первичной агенезии или дисгенезии гонад, относится к хромосомным болезням, сопровождается аномалиями соматического развития и низкорослостью. Из сопутствующих пороков развития сердечно-сосудистой системы могут встречаться: коарктация аорты, незаращение боталлова протока, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья аорты, почечных артерий.

Операция Ross – протезирование аортального клапана легочным аутографтом.

Транслюминальная баллонная вальвулопластика АоК – чрезкожное эндоваскулярное вмешательство, направленное на устранение стеноза клапана.

1.1 Определение

Врожденный КСА – врожденный порок сердца, характеризующийся препятствием кровотоку на уровне клапана Ао. Т.о. стенозирующее поражение ограничено клапанным кольцом и створками клапана.

1.2 Этиология и патогенез

Существуют различные варианты врожденного КСА, обусловленные вовлечением в патологический процесс в разной степени всех трех компонентов клапана: комиссур, створок и фиброзного кольца АоК. Врожденный КСА может быть представлен одностворчатым, двустворчатым, трехстворчатым клапаном и мембраной. Наиболее частой аномалией является врожденный двустворчатый клапан Ао (ДАК).

Однако, в ряде случаев отсутствие нарушений гемодинамики в раннем детском возрасте при его наличии приводит к недооценке истинных значений частоты патологии [1,2]. Возникает ДАК из-за деформации створок аортального клапана во время вальвулогенеза, обычно наблюдается сращение двух створок, образующих одну меньшую и одну большую по размерам створку.

Варианты могут быть самые разные: от практически трехстворчатого клапана аорты с различными по размерам створками до одностворчатого или диспластического клапана. ДАК может приводить как к аортальному стенозу, так и к недостаточности в зависимости от степени сращения комиссур.

У многих пациентов с ДАК гистология стенок аорты идентична таковой при синдроме Марфана: изменения в гладкой мышце, внеклеточном матриксе, эластине и коллагене [3].

1.3 Эпидимиология

Частота встречаемости врожденного КСА составляет 3-6% всех ВПС, в общей популяции наблюдается у 0,4-2% людей, при этом в 4 раза чаще встречается у мужчин [4,5].

Среди всех стенозов ВОЛЖ КСА занимает первое место по частоте – около 70-83% [5-7].

Доля оперативных вмешательств по поводу врожденного КСА среди всех врожденных пороков сердца в России составляет 2,44% при средней летальности 3,38% [8].

Врожденный КСА (в том числе двустворчатый АоК без изменений гемодинамики) в 20% случаев сочетается с ОАП и коарктацией Ао [9-11]. В настоящее время доказана семейная предрасположенность к формированию пороков АоК (в особенности двустворчатому) [12-16].

В частности, от 12 до 38% больных с синдромом Turner (Шерешевского-Тернера) имеют двустворчатый АоК, сочетающийся с такими ВПС, как коарктация Ао и частичный аномальный дренаж легочных вен [17-22].

Некоторые системные заболевания (мукополисахаридоз, прогерия – «дородовое старение») также могут сопровождаться развитием стеноза АоК за счет утолщения и фиброза аортальных створок [23-29].

Отличительной чертой врожденного КСА от других ВПС является возможное достаточно длительное существование порока без клинической манифестации – дети растут и развиваются соответственно возрасту, а порок обнаруживается лишь по выявлению шума при диспансерном обследовании. Появление жалоб свидетельствует о выраженном стенозе устья Ао.

Из жалоб, которые могут предъявлять родители пациентов, следует отметить повышенную утомляемость и одышку (особенно при физической активности), потливость, головные боли и головокружение, иногда – носовые кровотечения. Приступы головокружения и даже потери сознания связаны с дефицитом церебрального кровоснабжения при выраженном клапанном стенозе Ао.

У части больных могут присутствовать стенокардитические боли, обусловленные недостаточностью коронарного кровотока. Внезапная смерть при стенозах Ао чаще случается на фоне или вскоре после физической нагрузки и связана с возникновением аритмий и асистолии, возникающих из-за резкого дефицита коронарного кровотока.

От 4 до 18% детей с врожденным КСА умирают внезапно, что составляет 1/5 всех внезапно умерших детей [6]. В течение первых 30 лет жизни опасность внезапной смерти составляет 0,4% в год.

Иную группу пациентов представляют собой дети с так называемым «критическим аортальным стенозом» (в 70% случаев обусловлен двустворчатым АоК).

Термин «критический» в отношении врожденного КСА обозначает выраженность клинической симптоматики с угрозой для жизни новорожденного ребенка, что подразумевает необходимость выполнения неотложного вмешательства на АоК.

Клинически критический аортальный стеноз у новорожденного проявляется признаками застойной сердечной недостаточности и синдромом малого сердечного выброса. Клиническая ситуация при этом может усугубляться наличием сопутствующей кардиальной патологии в виде аномалий МК, коарктации Ао и фиброэластоза ЛЖ.

Критический стеноз АоК относится к «дуктус» зависимым порокам, когда жизнь ребенка определяется степенью функционирования открытого артериального протока, обеспечивающего кровоток не только в нисходящую, но и в восходящую Ао и коронарные артерии (ретроградно). Раннее закрытие протока может привести к резкому ухудшению состояния новорожденного и даже летальному исходу.

Смертность при врожденном КСА составляет 23+5% в течение 1-го года жизни. Она снижается до 1,2% в год в последующие 20 лет. Затем повышается ежегодно, и в возрасте от 30 до 60 лет составляет 3,0; 3,5; 6,0 и 8,5% на каждые последующие 10 лет соответственно. Почти 60% больных доживает до 30 лет и почти 60% умирает до 40 лет.

Из осложнений естественного течения врожденного КСА следует отметить инфекционный эндокардит, который по данным одних авторов поражает около 0,9% больных ежегодно [6], по данным других встречается с частотой 1,8-2,7 на 1000 человеко-лет [10].

Одним из грозных осложнений существующего врожденного КСА на фоне слабо развитой медии стенки Ао является дилатация, расслоение и даже разрыв восходящей Ао. Подобное осложнение гораздо чаще развивается при КСА с однокомиссуральным АоК [30-32]. Пациенты с синдромом Turner и врожденным КСА также должны быть отнесены к группе риска по развитию нарушения целостности Ао [33-38].

По данным различных авторов развитие недостаточности на АоК может осложнить естественное течение врожденного КСА у 13-20% пациентов в возрасте старше 1 года [39,40]. Естественно развивающаяся при КСА регургитация АоК редко достигает значительной степени, но при развитии бактериального эндокардита, она может резко прогрессировать, приводя к разрушению створок и развитию тяжелой СН [6].

Кальциноз АоК при врожденном КСА редко развивается у пациентов в возрасте до 15 лет. Как правило, отмечается увеличение его частоты к 20-30 годам [41].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Врожденные аномалии [пороки развития] аортального и митрального клапанов (Q23):

Q23.0 – Врожденный стеноз аортального клапана: Аортального клапана врожденная (-ый):  атрезия; стеноз.

1.5 Классификация

Тяжесть КСА классифицируется как незначительная, умеренная или как выраженная в зависимости от площади отверстия клапана и градиента систолического давления, который измеряется при помощи допплер-Эхо-КГ.

Однако, оценка степени сужения АоК на основании площади эффективного отверстия клапана не может быть применена у детей в связи с исходными размерами клапанного кольца, отличными от размеров взрослых пациентов.

Наиболее приемлемой гемодинамической классификацией степени стеноза ВОЛЖ является градация, основанная на величинах максимального ГСД ЛЖ/Ао. Согласно этой классификации, все пациенты могут быть распределены на 3 клинические группы [42]:

  • умеренный аортальный стеноз – ГСД ЛЖ/Ао до 50 мм рт.ст.;
  • выраженный аортальный стеноз – ГСД ЛЖ/Ао – 50-80 мм рт.ст.;
  • резкий аортальный стеноз – ГСД ЛЖ/Ао > 80 мм рт.ст.

Согласно стандартам болезней клапанов сердца, разработанным в 2006 г. Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией кардиологов (ACC/AHA), степень тяжести стеноза Ао может быть оценена по величине среднего ГД ЛЖ/Ао. В соответствии с этим выделяют:

  • незначительный стеноз (средний градиент давления ЛЖ/Ао менее 25 мм рт. ст.),
  • умеренный стеноз (средний градиент давления ЛЖ/Ао – 25–40 мм рт. ст.),
  • выраженный стеноз (средний градиент давления ЛЖ/Ао более 40 мм рт. ст.).  

2.1. Жалобы и анамнез

  • При сборе анамнеза и жалоб рекомендуется расспросить родителей пациента о наличии у ребенка повышенной утомляемости, одышки (особенно при физической активности), потливости, головных болей, приступов головокружения, потери сознания, эпизодов необъяснимых носовых кровотечений, приступов стенокардитических болей, приступов нарушений ритма, эпизодов внезапной сердечной смерти и/или проведении мероприятий по сердечно-легочной реанимации.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

2.2 Физикальное обследование

  • Во время физикального обследования рекомендуется обратить внимание на пальпацию и перкуссию области сердца и сосудов шеи.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/vrozhdennyj-klapannyj-stenoz-aorty_14347/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.