Операции по поводу ректо-вагинальных свищей

Содержание

Операция на свищ прямой кишки: подготовка, проведение, реабилитация

Операции по поводу ректо-вагинальных свищей

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Свищ прямой кишки – это отверстие в стенке кишки, которое продолжается ходом в мягких тканях с выходом наружу (чаще всего на кожу промежности). Каловое содержимое постоянно попадает в этот свищевой ход и выделяется наружу через отверстие на коже.

Анальные свищи составляют 20-30% всех проктологических заболеваний.

Свищи этой области чаще всего являются исходом острого парапроктита. Около трети пациентов с острым парапроктитом не обращаются к врачу.

Это чревато последствиями (иногда и очень тяжелыми вплоть до летального исхода). Острый гнойник околопрямокишечной клетчатки действительно может вскрыться самостоятельно без оперативного вмешательства.

Но в этом случае формирование свища и хронического парапроктита происходит в 85% случаев.

В случае нерадикальной операции (только вскрытие абсцесса без удаления гнойного хода) образование свища возможно в 50% случаев.

И даже при радикальных операциях в 10-15% возможен исход в хронический свищ.

Реже свищи образуются при других заболеваниях – хроническом язвенном колите, болезни Крона, раке прямой кишки.

Какие бывают свищи прямой кишки

Свищи могут быть:

  • Полные (имеют два отверстия – в стенке кишки и на коже).
  • Неполные (имеют только одно выходное отверстие наружное или внутреннее).
  • Простые (имеют один ход).
  • Сложные (имеют много ходов, ответвлений и отверстий).

По отношению к сфинктеру свищи подразделяются

  1. Интрасфинктерные (пересекают только часть волокон наружного сфинктера).
  2. Транссфиктерные (пересекают сфинктер).
  3. Экстрасфинктерные (ход проходит вне сфинктера, как правило, идет высоко, чаще всего сложный).

Какая тактика при наличии свища прямой кишки

Наличие свища в любом органе противоестественно и приводит ко всяческим неблагоприятным последствиям. Свищ в прямой кишке – это ход, по которому каловое содержимое ее поступает постоянно наружу, инфицируя по ходу свища мягкие ткани и поддерживая хронический воспалительный процесс.

Из отверстия свища постоянно идут выделения – каловое содержимое, гной, сукровица. Это вызывает не только неудобства, нужно постоянно пользоваться прокладками, все это сопровождается неприятным запахом.

Пациент начинает испытывать социальные трудности, ограничивает общение.

Само по себе наличие очага хронической инфекции неблагоприятно сказывается на организме в целом, ослабляя иммунитет. На фоне свищей могут развиваться проктиты, проктосигмоидиты.

У женщин возможно инфицирование половых органов с развитием кольпита.

При длительном существовании свища часть волокон сфинктера замещается рубцовой тканью, что приводит к несостоятельности анального жома и частичному недержанию кала и газов.

Кроме этого, хронический парапроктит периодически обостряется и возникают боли, лихорадка, симптомы интоксикации. В таких случаях нужна будет экстренная операция.

Существующий длительное время свищ может озлокачествляться.

Не стоит надеяться, что свищ заживет самостоятельно. Это происходит крайне редко. Хронический свищ – это полость в тканях, окруженная рубцовой тканью. Для того чтобы он зажил, эту рубцовую ткань необходимо иссечь до здоровой неизмененной.

Поэтому единственный метод радикального излечения свища – это операция.

Подготовка к операции удаления свища

Операция удаления свища прямой кишки обычно назначается в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита обычно экстренно вскрывают абсцесс, а удаление свища проводят через 1-2 недели.

Для диагностики хода свища и определения объема предстоящей операции проводят:

  • ректороманоскопияРектороманоскопию. Определение внутреннего отверстия при этом проводят с помощью введенной в наружное отверстие свища краски (метиленового синего смешанного с перекисью водорода).
  • Фистулографию – рентгеноконтрастное исследование свища.
  • Желательно УЗИ или КТ органов таза для исследования состояния соседних органов.

Подготовка к операции мало чем отличается от подготовки к другим оперативным вмешательствам: назначаются анализы крови, мочи, биохимический анализ, флюорография, ЭКГ, осмотры терапевта и гинеколога для женщин.

Если пациент имеет сопутствующие хронические заболевания, необходимо провести коррекцию их лечения для достижения компенсации основных функций организма (сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертензии, дыхательной функции).

Желателен посев свищевых выделений (при наличии гноя) для выявления основного возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.

При вялотекущем воспалительном процессе обычно проводят предварительную противовоспалительную терапию – назначаются антибактериальные препараты по результатам посева, а также местная терапия (промывание свища) антисептическими растворами.

За три дня до операции назначается диета с ограничением клетчатки и продуктов, вызывающих газообразование (сырые овощи, фрукты, сладости, черный хлеб, бобовые, молоко, газированные напитки)

Очищение кишечника накануне операции проводится с помощью очистительных клизм (вечером и утром) или приема слабительных средств. Волосы в области промежности сбривают.

Противопоказания к операции:

  1. Тяжелое общее состояние.
  2. Инфекционные заболевания в остром периоде.
  3. Декомпенсация хронических заболеваний.
  4. Нарушение свертываемости крови.
  5. Почечная и печеночная недостаточность.

Не рекомендуется проводить операцию удаления свища в период стойкого стихания воспалительного процесса (когда нет никаких выделений из свища). Дело в том, что в это время внутреннее отверстие может быть закрыто грануляционной тканью и его нельзя будет обнаружить.

Виды операций

Операция проводится под общим наркозом или перидуральной анестезией, так как необходимо полное мышечное расслабление.

Положение больного – лежа на спине с согнутыми в коленях ногами (как в гинекологическом кресле).

Выбор метода операции зависит от вида свища, его сложности, расположения по отношению к сфинктеру.

Виды операций удаления свища прямой кишки:

  • Рассечение свища.
  • Иссечение свища на всем его протяжении с ушиванием или без ушивания раны.
  • Лигатурный метод.
  • Иссечение свища с пластикой внутреннего отверстия.
  • Лазерное прижигание свищевого хода.
  • Пломбировка свищевого хода различными биоматериалами.

Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи иссекают в полость прямой кишки клиновидно вместе с кожей и клетчаткой.

Может быть проведено ушивание мышц сфинктера, но не всегда, если только затронуты глубокие слои. При наличии гнойной полости по ходу свища ее вскрывают, ощищают и дренируют.

Рану тампонируют марлевым тампоном с мазью (Левомеколь, Левосин). В прямую кишку вставляется газоотводная трубка.

Экстрасфинктерные свищи являются более сложной задачей для хирурга. Они образуются после глубоких (тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных) парапроктитов.

Такие свищи, как правило, достаточно протяженные, имеют множество ответвлений и гнойных полостей по своему ходу.

Цель операции та же – нужно иссечь свищевой ход, гнойные полости, ликвидировать связь с прямой кишкой, при этом минимизировать вмешательство на сфинктере (для предотвращения его недостаточности после операции).

При таких свищах часто используют лигатурный метод. После иссечения свища в его внутреннее отверстие проводится шелковая нить и выводится по ходу свища наружу. Лигатура укладывается ближе к средней линии ануса (передней или задней). Для этого кожный разрез иногда продлевается. Лигатура завязывается до степени плотного обхвата мышечного слоя ануса.

В последующие перевязки лигатура подтягивается вплоть до полного прорезывания мышечного слоя. Таким образом сфинктер рассекается постепенно и не развивается его недостаточность.

Еще один метод операции – это иссечение свища и закрытие его внутреннего отверстия мобилизованным лоскутом слизистой оболочки прямой кишки.

Малоинвазивные методы лечения хронического парапроктита

В последнее время набирает популярность метод выжигания свища высокоточным лучом лазера. Эта процедура достаточно привлекательна, так как выполняется без больших разрезов, без швов, практически без крови, послеоперационный период протекает быстрее и почти без боли.

Лазером можно лечить только простые свищи, без разветвлений, без гнойных затеков.

Еще несколько новейших методов лечения анального свища – это заполнение их биоматериалами.

Обтуратор Fistula Plug – биотрансплантант, разработанный специально для закрытия свищей. Помещается в свищевой ход, стимулирует прорастание свища здоровой тканью, свищевой канал закрывается.

Также есть метод «заклеивания свища» специальным фибриновым клеем.

Эффективность новых методов хорошая, но отдаленные результаты пока не изучены.

Послеоперационный период

После операции обычно на несколько дней назначается постельный режим. Проводится антибактериальная терапия в течение 7-10 дней.

После удаления анального свища необходимо задерживать стул в течение 4-5 дней. Для этого назначается бесшлаковая диета. При усилении перистальтики возможно назначение норсульфазола или левомицетина внутрь.

Первая перевязка обычно проводится на 3-й день. Перевязки в этой области достаточно болезненны, поэтому проводятся на фоне обезболивающих препаратов. Тампоны в ране пропитывают перекисью водорода и извлекают. Рану обрабатывают перекисью водорода, антисептиками и рыхло заполняют тампонами с мазью (Левомеколь, мазь Вишневского). В прямую кишку также вводят полоску с мазью.

С 3-4 дня в прямую кишку можно вставлять свечи с экстрактом красавки и новокаином.

При отсутствии стула на 4-5 день делается очистительная клизма.

Из продуктов сразу после операции разрешаются манная каша на воде, бульоны, паровые котлеты, омлеты, отварная рыба. Питье не ограничивается. Еда должна быть несоленой, без приправ.

Через 3-4 дня диета расширяется с добавлением пюре из отварных овощей (картофеля, свеклы), кисломолочных продуктов, фруктовые пюре или печеные яблоки.

Исключаются сырые овощи и фрукты, бобовые, газированные напитки, алкоголь.

После каждого стула рекомендованы сидячие ванночки и обработка раны растворами антисептиков (фурациллина, хлоргексидина, мирамистина).

При наличии наружных кожных швов они обычно снимаются на 7-й день.

Полное заживление раны происходит через 2-3 недели.

Частичное недержание газов и жидкого кала может наблюдаться в течение 2-3 месяцев, пациент об этом предупреждается. Для тренировки мышц сфинктера существует специальный комплекс упражнений.

Возможные осложнения

Грамотно проведенная операция в специализированном стационаре в 90% гарантирует полное излечение.

Но, как и при любой операции, могут быть нежелательные последствия:

  1. Кровотечение как во время операции, так и после нее.
  2. Повреждение мочеиспускательного канала.
  3. Нагноение послеоперационной раны.

  4. Несостоятельность анального сфинктера (недержание кала и газов).
  5. Рецидив свища (в 10-15% случаев).

Отзывы и выводы

Пациент Б.: « Около года назад появились боли в области заднего прохода, поднялась температура. Боли были достаточно сильными, не мог сидеть. Но к врачу не обращался, лечился сам – свечки от геморроя, ванночки с ромашкой, обезболивающие. Через неделю гнойник вскрылся, вышло много гноя, стало легче, обрадовался.

Где-то через месяц стал замечать, что промежность постоянно мокрая, выделения на нижнем белье, неприятный запах. Тянул еще месяца два, в надежде, что все пройдет само. В конце концов решил обратиться к врачу. Диагностирован свищ прямой кишки.

Еще долго не соглашался на операцию, лечился различными народными средствами. Однако эффекта не было, периодически стали появляться боли.

Операция заняла около часа времени. Несколько дней в больнице, затем сам делал перевязки дома, это не сложно. Через 10 дней практически ничего не беспокоило».

Основная масса свищей прямой кишки – это следствие нелеченого острого парапроктита.

Свищ прямой кишки – заболевание не смертельное. С ним можно жить, но качество жизни значительно снижается.

Стоимость

Операцию на свищ прямой кишки лучше выполнять в специализированной клинике у хирурга-колопроктолога с достаточным опытом таких операций.

Стоимость такой операции в зависимости от сложности свища колеблется от 6 до 50 тыс. рублей.

Прижигание хронического свища лазером – от 15 тыс. рублей.

: врач о свище прямой кишки

Источник: https://operaciya.info/abdominal/udalenie-svishha-pryamoj-kishki/

Ректовагинальный свищ: верное решение деликатной проблемы

Операции по поводу ректо-вагинальных свищей

Ректовагинальным, кишечно-влагалищным свищем или фистулой в медицинской практике называется просвет, образованный в перегородке между прямой кишкой и влагалищем. Явление это весьма неприятное и в большинстве случаев устраняется лишь хирургическим путем. Как вовремя распознать патологию и избежать возможных осложнений?

Общие характеристики и виды ректовагинальных свищей

Свищ или фистула представляет собой патологически образованный канал, стенки которого выстланы эпителием. Он может образоваться на десне, между бронхами и легкими, но наиболее часто недуг поражает прямую кишку. Такие свищи называются ректовагинальными или кишечно-влагалищными.

Они являются своеобразным отверстием в перегородке между влагалищем и прямой кишкой, размеры которого могут достигать от пары миллиметров до нескольких сантиметров.

При этом выделения из влагалища способны проникать в прямую кишку, а газы и каловые массы высвобождаться через вагину.

Учитывая, что в прямой кишке давление значительно выше, чем во влагалище, именно содержимое кишечника проникает во влагалище, а не наоборот.

В редких случаях патология носит врожденный характер, чаще приобретается в процессе жизни. В зависимости от локализации (места расположения) кишечно-влагалищные свищи классифицируются на:

  • Низкие – расположенные около самого края анального отверстия (не далее трех сантиметров)
  • Средние – образовавшиеся на расстоянии от трех до шести сантиметров от края ануса
  • Высокие – находятся далеко от края заднего прохода и могут выходить в матку

По этиологии ректовагинальные свищи могут быть посттравматичными, послеродовыми или послеоперационными. По виду выделяемого из них секрета, они подразделяются на: гнойные, каловые, слизистые или мочевые. Свищевой дефект формируется по различным причинам, именно от них зависят особенности развития, степень тяжести и клинические симптомы заболевания.

Причины развития патологии

На сегодняшний день известно множество причин и факторов, провоцирующих образование ректовагинальных свищей. К ним относятся:

  • Тяжелые и затяжные роды с продолжительным безводным периодом
  • Осложнения после гинекологических или урологических операций
  • Родовые травмы, связанные с разрывами промежности и применением акушерских инструментов
  • Воспалительные и опухолевые заболевания мочеполовой системы или прямой кишки
  • Повреждения ректовагинальной перегородки или стенки прямой кишки при проктологических операциях
  • Парапроктит и Дивертикулит (выпячивание растянутых участков стенки толстой кишки)
  • Воспалительные заболевания мочеполовой системы и кишечника, болезнь Крона
  • Повреждение связочно-мышечного аппарата прямой кишки
  • Вскрытие абсцессов во влагалище при инфекционных заболеваниях, таких как сифилис, туберкулез и т.д.

И все же наиболее распространенными причинами приобретенного ректовагинального свищевого дефекта являются тяжелые роды при несоответствии размеров плода родовым путям женщины, неправильном предлежании, непрофессиональных родовспомогательных мероприятиях и прочих травмах во время родов.

Зачастую причиной образования ректовагинальной фистулы становятся некачественно наложенные швы после родовых разрывов и их последующее расхождение. В подобной ситуации в срочном порядке проводится повторная операция, но и она в десяти процентах случаев приводит к осложнениям – воспалению и образованию незаживающих язв, которые впоследствии преобразуются в свищи.

Врожденная форма заболевания встречается весьма редко, и составляет 0,001% из всех известных случаев, тогда как в возрасте от сорока до шестидесяти лет патология наблюдается у одной женщины из трех сотен. На эти статистические данные ориентироваться довольно трудно, ведь не каждая пациентка решается обратиться с этой деликатной проблемой к врачу.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы заболевания могут быть различными по своей выраженности и интенсивности. В этом вопросе все зависит от степени тяжести и места расположения свища. Наиболее характерными симптомами ректовагинальной фистулы являются:

  • Выделение каловых масс и непроизвольный выход газов из влагалища
  • Гнойные вагинальные выделения
  • Самопроизвольная дефекация и недержание кала
  • Болевые ощущения при половых контактах и в периоды обострения

Постоянные инфекции и воспалительные заболевания половых путей (кольпиты, кандидозы и т.д.) Это связано с постоянным раздражением слизистой половых путей каловыми массами и кишечной слизью, в результате чего нарушается естественная микрофлора влагалища.

Все эти симптомы доставляют женщине массу проблем гигиенического, психологического и сексуального характера.

Наличие неприятного запаха, отсутствие полноценной сексуальной жизни, постоянная необходимость в прокладках и страх, что непроизвольный выход газов произойдет в самый неподходящий момент, приводят к развитию многочисленных комплексов. Женщина становится раздражительной, нервной, у некоторых пациенток наблюдаются апатичные и депрессивные состояния.

Ситуация усугубляется тем, что многие дамы из чувства смущения не обращаются за профессиональной медицинской помощью и пытаются справиться с заболеванием самостоятельно. В результате проблема все больше набирает обороты: свищ увеличивается в размерах и симптомы усиливаются.

Из-за отсутствия сексуальной близости и неврозов распадается семья, на фоне общего воспалительного процесса ухудшается самочувствие и снижается работоспособность, стремительно развиваются психоневрологические расстройства. Чтобы этого не допустить, следует при появлении первых признаков патологии безотлагательно обращаться к врачу.

Диагностика и лечение

Современной медициной разработано несколько методов диагностики ректовагинального свища, среди которых:

  • Беседа с пациенткой, в ходе которой специалистом определяется анамнез (развитие болезни). Доктор спросит о количестве, характере и степени тяжести состоявшихся родов, наличии или отсутствии операций на органах малого таза. Важно рассказать об имеющихся заболеваниях кишечника или половой системы, о лучевой или химиотерапии (если таковые проводились).
  • Далее проводится клинический осмотр влагалища при помощи зеркал и пальцевое обследование, позволяющее определить наличие рубцов и структурных изменений слизистой в месте расположения свища.
  • В обязательном порядке проводится фистулоскопия – методика, при которой во влагалище вводят красящий раствор. После этого при помощи специальных зеркал и ректоскопа осматривается просвет прямой кишки. В некоторых случаях врач назначает рентгенографию, монометрию, колоноскопию или прочие дополнительные исследования.
  • Самым успешным методом лечения на сегодняшний день является хирургическая операция, в ходе которой усекаются воспаленные и отмершие ткани, и ушивается сама фистула. Свищ может закрываться различными методами:
  • При помощи лоскута, полученного из основания малых половых губ, влагалищных или кишечных стенок.
  • С использованием искусственных коллагеновых и прочих вставок.
  • В настоящий момент применяет довольно много методик хирургического устранения ректовагинальных фистул. Каждый из них осуществляется одним из трех возможных путей доступа: ректальным, вагинальным либо промежностным.

Однако по статистике далеко не каждая операция проходит без последующих рецидивов и осложнений. Этот факт объясняется чрезмерной тонкостью перегородочной ткани между кишкой и влагалищем, а при фистулах она еще и воспалена. Поэтому подобную операцию должен проводить высококвалифицированный и опытный хирург.

Не менее важен послеоперационный период, в течение которого рекомендуется как можно дольше воздержаться от дефекации. Во время восстановления пациентам следует придерживаться особой «жидкой» диеты, а иногда приходится поголодать несколько дней. Также в это время нужно поберечься от простуд и инфекций.

Женщинам, перенесшим подобную операцию, врачи не рекомендуют в будущем рожать естественным путем, предпочитая кесарево сечение.

Советы народной медицины

От свища, незначительных размеров можно попытаться избавиться самостоятельно, с помощью рецептов народной медицины:

Мазь для лечения свищей во влагалище и прямой кишке приготовить в домашних условиях довольно просто. Для этого понадобится 2 ст.л. растительной смеси, состоящей из коры дуба, травы водяного перца и цветков льнянки смешать с четырьмя ложками топленого свиного сала и поместить в духовку на десять часов, на самый медленный огонь.

Полученную субстанцию остудить, наносить на тампоны и вводить во влагалище на ночь. Курс терапии составляет три недели, после тридцатидневного перерыва возможен повторный курс.

Для спринцеваний полезно применять отвары таких трав, как календула, ромашка, тысячелистник или шалфей. Эти растения издавна известны своими противовоспалительными и антисептическими свойствами и широко используются для лечения фистул различной локализации.

Эффективным средством в борьбе со свищами является сок алоэ и мумие, смешанный в равных пропорциях с жидким или растопленным медом. Тампоны, пропитанные этой смесью нужно вводить во влагалище на ночь 15 дней, после такого же перерыва курс следует повторить.

Перед применением тех или иных народных средств, следует проконсультироваться с врачом. Каждый организм индивидуален, и его реакции на продукты растительного происхождения могут быть самыми непредсказуемыми.

Возможные осложнения и меры профилактики

Большинство осложнений наблюдается в послеоперационный период. Ткани ректальновагинальной перегородки очень тонкие, они плохо регенерируют и срастаются, тем более на фоне воспаления. Поэтому к проведению такой операции допускаются самые опытные хирурги, способные принимать быстрые и безошибочные решения. Иногда, в ходе операции приходится прибегать к элементам пластической хирургии.

Как показывает практика и статистика, удачно и без осложнений проходит лишь около 70% подобных хирургических вмешательств. В остальных случаях наблюдаются рецидивы: свищ открывается вновь, и возникает необходимость в повторной операции.

В этом вопросе все зависит от мастерства хирурга, выбранной им методики и надлежащего ухода в постоперационном периоде.

Необходимо исключить возможность стула в первые пять дней после хирургического вмешательства. В это время кишечник очищается посредством сифонных клизм и осуществляется постоянный контроль над состоянием швов и послеоперационной раны.

Пациенты придерживаются особой диеты, употребляя лишь в небольших количествах кефир, воду, бульоны и рисовый отвар, настои шиповника и изюма. Режим и продукты питания индивидуально подбираются лечащим врачом. Важно, чтобы питье и пища были теплыми, холодные или горячие напитки и еда в этот период противопоказаны.

Наиболее распространенным осложнением после операции считается несостоятельность (расхождение) швов и недостаточность анального сфинктера, которая приводит к непроизвольному выходу газов и недержанию кала. Поэтому в период восстановления пациенткам назначается специальная гимнастика, для укрепления связочно-мышечного аппарата прямой кишки.

Чаще послеоперационные рецидивы и осложнения наблюдаются у пациенток, у которых причиной формирования фистулы послужила болезнь Крона или лучевая терапия. Иногда ускорить заживление помогает лазерная терапия.Dj

Во время просмотра видео вы ухнаете о свище.

Очень важно в период восстановления следить за гигиеной половых органов и ануса, придерживаться правильного питания, избегать запоров (регулировать ежедневный стул с помощью слабительных препаратов и чаев) и выполнять все рекомендации доктора. Только таким образом от ректальновагинального свища удается избавиться навсегда.

Источник: http://MoreHealthy.ru/material/rektovaginalnyi-svishch-vernoe-reshenie-delikatnoi-problemy-3649.html

Лечение ректовагинального свища в Киеве и Донецке

Операции по поводу ректо-вагинальных свищей

Ректовагинальный свищ – сообщение прямой кишки с влагалищем, которое чаще всего возникает как следствие повреждения во время родов, а также осложняет течение парапроктита или болезни Крона. Устранение ректовагинального свища – крайне сложная задача для хирургов-проктологов, которая далеко не всегда разрешается успешно. 

Какие методы лечения мы используем:

  • Пластические методы закрытия свища с помощью тканей прямой кишки и влагалища
  • Закрытие свища биологическим протезом “Fistula Plug®” или коллагеновыми заплатами “Permacol®”
  • Инновационный микрохирургический метод LIFT – безопасный и малотравматичный
  • Использование клипс “OVESCO®” из никелида титана

Для того, чтобы записаться на приём к проктологу в Киеве и Донецке, звоните по телефону

(095) 873-85-09 или задайте вопрос онлайн

В настоящее время мы внедряем в практику лечения ректовагинальных свищей современные мировые разработки, позволяющие эффективно устранять болезнь с наименьшим риском возниконовения осложнений и рецидивов болезни.

Для этого используются современные пластические материалы – биологические заплаты “Permacol®” и колагеновые обтураторы “Fistula plug”. Первые отличные результаты получены благодаря применению метода LIFT – микрохирургической техники, позволяющей наносить минимальную травму тканям прямой кишки и влагалища.

 К лечению пациенток с особо сложными рецидивными свищами мы привлекаем наших коллег-проктологов из Киева и Западной Европы.

Что такое ректовагинальный свищ

Ректовагинальный свищ (влагалищно-прямокишечный свищ) – это патологическое сообщение прямой кишки с влагалищем.

Как выглядит ректовагинальный свищ

Ректовагинальный свищ представляет собой отверстие в перегородке между влагалищем и прямой кишкой. Размеры отверстия могут колебаться от 1-2 миллиметров до нескольких сантиметров. Свищ может располагаться как в нижних отделах влагалища (так называемые, ановестибулярные свищи), так и в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки.

Причины возникновения ректовагинального свища

Наиболее частой причиной возникновения ректовагинального свища является травма (разрыв) ректовагинальной перегородки во время родов.

Второй по частоте причиной развития болезни является острый парапроктит с прорывом гнойника во влагалище. Реже причиной образования свищей являются болезнь Крона, эндометриоз.

Особенно неприятным является тот факт, что влагалищно-прямокишечные свищи чаще всего развиваются у молодых женщин, трудоспособного и детородного возраста. 

Симптомы и диагностика ректовагинального свища

Характерные признаки ректовагинального свища, которые обычно обнаруживают сами женщины – это выделения слизи, газов или кала из влагалища. Характер отделяемого зависит, в первую очередь, от размеров самого свища.

Боль в заднем проходе, слизистые, сукровичные и гнойные выделения, зуд заднего прохода и влагалища также часто сопутствуют болезни.

Все эти симптомы доставляют пациенткам, особенно молодым, тяжелые страдания и приводят к выраженному психологическому дискомфорту, делают невозможной нормальную сексуальную активность и социальную адаптацию, существенно ухудшая качество жизни в целом.

Для диагностики ректовагинального свища необходимо стандартное проктологическое обследование – осмотр, пальцевое исследование, ректороманоскопия, аноскопия. Ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, рентгеновские методы также дополняют диагноз. При послеродовых свищах нередко обнаруживается и дефект (родовой разрыв) мышц сфинктера. 

Лечение ректовагинального свища

Устранить ректовагинальный свищ можно только хирургическим путем

К сожалению, лечение влагалищно-прямокишечного свища – сложная и не до конца разрешенная проблема. Рецидивы заболевания после операции весьма часты, составляют до 18 – 32%.

Склонность к рецидивам вызвана тем, что ткани перегородки между влагалищем и прямой кишкой – очень тонкие, а при свище также и повреждены рубцово-воспалительным процессом.

Все это создает крайне плохие условия для заживления ран после операции.

Операции при ректовагинальных свищах должны выполняться только высококвалифицированным хирургом-проктологом, имеющим достаточный опыт подобных вмешательств. 

Довольно часто (примерно в 70% случаев) первым этапом в лечении ректовагинального свища является наложение стомы (выведение толстой кишки на переднюю брюшную стенку), для того, чтобы на время отключить прямую кишку, и в нее не попадали каловые массы. Опасаться этого не стоит – зачастую это крайне необходимое мероприятие, без которого дальнейшее лечение может быть не только безуспешным, но и опасным. После излечения свища стому закрывают. Некоторые свищи могут даже зажить самостоятельно после наложения стомы.

Устранение ректовагинального свища может выполняться путем доступа через влагалище, с промежности, или через прямую кишку. Очень часто требуется комбинация этих доступов.

Свищ закрывают разными путями – с помощью лоскута, выкроенного из стенки прямой кишки и/или влагалища, сосудисто-жировым лоскутом из основания малой половой губы (способ Martius), специальной коллагеновой заплатой (Permacol®).

Одним из перспективных является метод устранения свища с помощью специальной биологической коллагеновой «пробки» – так называемой Fistula Plug, производства американской фирмы «СООК».

Для ректовагинальных свищей эта «пробка» имеет форму пуговицы, и изготовлена из специальных коллагеновых волокон. Во время операции она вводится со стороны прямой кишки и фиксируется швами, вторая, узкая часть «пуговицы», выводится во влагалище.

Разбухая, обтуратор плотно перекрывает просвет свища, и за несколько недель замещается собственными тканями организма.

Основное преимущество использования такого обтуратора заключается в безопасности и малой травматичности операции – не нужно наносить никаких разрезов, послеоперационный период протекает легко и совершенно безболезненно, нет риска увеличения размеров свища при рецидиве заболевания. Успех использования Fistula Plug достигает 80-85%.

Одним из новейших методов является использование специальной клипсы “OVESCO®” из никелида титана – металла с памятью формы, которая закрывает свищ, постепенно сдавливая его стенки.

Метод разработан немецкими проктологами, устройство также называют «капкан» – по схожей форме самой клипсы. Метод привлекателен легкостью выполнения и последующей реабилитации. Лечение проходит совершенно безболезненно и не требует длительной госпитализации.

Первые результаты выглядят весьма обнадеживающе.

Сложности и опасности хирургического лечения ректовагинальных свищей иногда диктуют необходимость воздержаться от хирургического лечения.

Чаще всего тактика наблюдения оправдана тогда, когда свищ очень небольшой, и не слишком беспокоит пациентку небольшими выделениями слизи или газов.

Врач-проктолог в таких случаях может порекомендовать воздержаться от операции, потому что риск ее выполнения превышает опасность, представляемую самим свищом.

Источник: http://medprivat.com/proktologiya/rektovaginalnyy-svishch.html

Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Операции по поводу ректо-вагинальных свищей
Резюме

В работе представлен анализ результатов хирургического лечения 37 больных с местно-распространенным раком прямой кишки, осложненным ректо-везикальными и ректо-вагинальными свищами.

Среди основных мероприятий, позволяющих выполнить у 93,5% больных операции в радикальном объеме, являлись применение этапной хирургической тактики, применение посиндромального подхода и широкое использование комбинированных оперативных вмешательств.

У роботі представлений аналіз результатів хірургічного лікування 37 хворих з місцево розповсюдженим раком прямої кишки, ускладненим ректо-везікальними й ректо-вагінальними норицями.

Серед основних заходів, що дозволяють виконати у 93,5% хворих операції в радикальному обсязі, були наступні: застосування етапної хірургічної тактики, посиндромного підходу й широке використання комбінованих оперативних втручань.

In work the analysis of results of surgical treatment of 37 patients with the locally spread rectal cancer complicated with recto-vesical and recto-vaginal fistulas is presented.

Among the basic actions, allowing to execute at 93,5% of patients of operation in radical volume, were application of step by step surgical tactics, the syndromal approach and wide use of the combined operations.
Key words:

Вовлечение в опухолевый процесс соседних органов малого таза наблюдается у 8-10 % впервые выявленных больных раком прямой кишки и у 20-25 % больных с рецидивным раком прямой кишки, что может проявляться как паратуморозной опухолевой инфильтрацией, так и истинным проникновением опухоли в мочевые или половые органы с образованием ректо-везикальных либо ректо-вагинальных свищей. Хирургическая коррекция данной патологии крайне затруднена и требует выполнения комбинированных оперативных вмешательств с удалением одним блоком пораженных опухолью одной или более анатомических структур [1-5]. Эвисцерации таза при данной патологии остаются чрезвычайно травматичными и неудовлетворительными в плане функционального эффекта операциями [6, 7].

Применение этапной тактики, комбинированных операций и посиндромного подхода к лечению указанных осложнений позволяет достичь обнадеживающих результатов лечения данной категории больных.

Целью работы было улучше­ние ре­зульта­тов лечения больных с местно-раcпространенным раком прямой кишки, осложненным прямокишечно-моче­пузыр­ны­ми и прямокишечно-влагалищными свищами.

Материал и методы

Исследования основаны на анализе результатов лечения 385 больных в возрасте от 36 до 83 лет с местно-распространенным раком прямой кишки, находившихся на лечении в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины за 10 лет, с 1999 по 2008 годы.

Диагноз местно-распространенного рака прямой кишки ставился на основании предоперационного и послеоперационного заключения результата биопсии и клинико-лабораторных данных в пользу распространения опухоли на все слои стенки и за ее пределы, также уточнялся после исследования удаленных во время операции участков органов и лимфатических узлов в параректальной клетчатке с обязательным исследованием зоны резекции на предмет отсутствия или наличия в ней опухолевых клеток.

Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа (сравнения) – ретроспективный анализ историй болезни 183 из 438 больных (41,7 % от общего числа больных с раком прямой кишки), находившихся на лечении в ИОНХ АМНУ с 1998 по 2003 гг.

с гистологически верифицированным распространением опухоли на париетальную брюшину или соседние органы (Т4 стадия местного роста) и 2-я группа (основная) – 202 из 521 больного (38,7 % от общего числа больных за 2003-2007 гг.

) с аналогичной степенью местного распространения опухоли, у которых были разработаны и внедрены принципы лечения с использованием посиндромного подхода к лечению рака прямой кишки и произведены новые виды комбинированных оперативных вмешательств.

Распределение по стадиям в 1-й и 2-й группах больных, находившихся на лечении в ИОНХ АМН Украины за 10 лет, представлена в табл. 1.

Результаты и обсуждение

Мы выделяем следующие патологические синдромы, которые существенно определяют диагностическую и лечебную тактику при местно-распространенном раке прямой кишки:

синдром кишечной непроходимости – компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная – 119 больных (31 %);

синдром кровотечения – из прямой кишки, из влагалища, из уретры, внутрибрюшное кровотечение – 108 больных (28 %);

синдром сдавления мочевых путей – на уровне дистальных отделов мочеточника, мочевого пузыря, уретры – 81 больной (21 %);

синдром венозных тромбозов – тромбоз поверхностных и глубоких вен – подвздошных вен,подвздошно-бедренного сегмента – 40 больных (10 %);

синдром нагноения – острые и хронические опухолевые абсцессы, флегмоны и свищи – 37 больных (9 %).

Посиндромный подход к лечению больных осложненным раком прямой кишки позволил более точно определить тактику хирургического и специального лечения, риск неблагоприятных результатов в зависимости от вида ведущего синдрома и возникших осложнений основного заболевания.

Так, синдром нагноения и сдавления мочевых путей наблюдался у 16 больных группы сравнения и у 21 больного основной группы.

Нагноения опухолей малого таза в 4 случаях являлись первым признаком заболевания, который отмечали пациенты. При этом возможны два пути его развития: острые и хронические проявления.

К первым относят абсцессы и флегмоны малого таза, ко вторым внутренние (чаще ректальные) свищи.

В группе сравнения абсцесс дугласового пространства был диагностирован у 2 больных, у 1 – с перфорацией в свободную брюшную полость, в остальных 4 случаях имелись прямокишечно-мочепузырные (3 наблюдения) и прямокишечно- влагалищный (1 наблюдение) свищи.

В опытной группе – параколитический абс­цесс имел место в 2 наблюдениях, также в 2 наблюдениях – прерфорация абсцесса в брюшную полость, у остальных 6 больных имелись прямокишечно-мочепузырные свищи (4 женщины, 2 мужчин) и 2 женщины – прямо­ки­шечно-влагалищный свищ.

У 2 больных опытной группы абсцедирующие локализованные опухоли сигмовидной и прямой кишок, позволили выполнить радикальную операцию, не вскрывая гнойник. В этих случаях хирургическое вмешательство не отличалось от такового при плановых операциях по поводу вышеуказанных опухолей.

Вместе с тем при вскрытии интраоперационно гнойника до удаления опухоли толстой кишки и первичном инфицировании операционного поля считаем необходимым воздержаться от наложения первичных толстокишечных анастомозов ввиду высокого риска их несостоятельности.

Опухоли ретросигмоидного отдела удалялись по типу операции Гартмана, а восстановление целостности толстой кишки производили вторым этапом в отдаленные сроки после первичной операции.

В отличие от острых гнойных процессов, которые требуют двухэтапного лечения, при хронических опухолевых свищах малого таза считаем оправданным выполнение радикального удаления опухолей в один этап.

Так, при хронических опухолевых парапроктитах представляется целесообразной экстирпация опухоли с тканями промежности, несущей свищи; при ректовагинальных свищах опухолевого генеза выполняем экстирпацию (либо резекцию) прямой кишки с иссечением (либо экстирпацией) матки и 2/3 влагалища в пределах здоровых тканей; при ректовезикальных опухолевых свищах выполняем экстирпацию (или резекцию) прямой кишки с иссечением свища на мочевом пузыре в пределах здоровых тканей (либо экстирпацией мочевого пузыря при его значительной опухолевой трансформации); при межкишечных опухолевых свищах выполняется резекция задействованных в раковый процесс петель кишечника.

Восстановительный этап возможен при сохранности сфинктерного аппарата прямой кишки при длине культи прямой кишки более 4 см.

Практически все отсроченные операции были произведены путем формирования анастомоза «конец в конец» компрессионными сшивающими аппаратами.

В случае их отсутствия, при короткой культе (менее 5 см) – десцендо-ректоанастомоз путем низведения нисходящей толстой кишки с десцендоректоанастомозом по Бебкоку – Нисневичу (табл. 2).

Всего гистологически подтвержденный диагноз инвазии опухоли прямой кишки в соседние органы был отмечен у 26 из 37 больных, что составило 77,4 % больных, перенесших комбинированные операции. У 7 больных (22,6 %) поражение соседних органов носило характер воспалительной инфильтрации без наличия опухолевых клеток в резецированном органе.

Выводы

Прямая опухолевая инвазия рака прямой кишки наблюдалась у 64 % больных: в матку, придатки либо влагалише – у 9, в мочевой пузырь или мочеточник – у 8, в предстательную железу или семенные пузырьки – у 4, в брыжейку тонкой кишки – у 2, в переднюю брюшную стенку – у 1. В остальных 36 % наблюдений (13 больных) края свищевого хода и удаленные органы не содержали опухолевой ткани.

Отсутствие опухолевых клеток в крае резекции прямой кишки для комбинированных операций было отмечено у 22 из 24 больных – 93,5 % больных, т.е при комбинированных операциях и вовлечении в процесс соседних органов была достигнута высокая степень радикальности удаления опухоли.

Список литературы

1. Бюлетень національного канцер-реєстру України / З.П. Федоренко, Л.О. Гулак, Е.Л. Горох [та ін.]. – Київ. – 2007 – №8. – С. 16-25.

2. Щерба С.Н. Частота комбинированных операций в онкопроктологии / С.Н. Щерба, В.В. Половинкин // Онкохирургия. – 2008. – № 1. – С. 52-53.

3. Multivisceral resection of advanced colorectal carcinoma // C. Gebhardt, W. Meyer, S. Ruckriegel [et al.] // Langebecks Arch. Surg. – 2009. – №2 (384). – P. 194-199.

4. Multivisceral resections for locally advanced rectal cancer / H. Derici, H.R. Unalp, E. Kamer [et al.] // Colorectal Dis. – 2008. – № 10 (5). – P. 453-459.

5. Risk factors for anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance / T. Konishi, T. Watanabe, J. Kishimoto et al. // JAM Coll Surg. – 2006. – №202 (3). – P.439-344.

6. Total pelvic exenteration for primary locally advanced and locally recurrent rectal cancer / M. Vermaas, F.T. Ferenschild, C. Verhoef [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. – 2007. – №33 (4). – P.452-458.

7. Total pelvic exenterations for primary and recurrent malignancies / F.T. Ferenschild, M. Vermaas, C. Verhoef [et al.] // World J. Surg. – 2009. – №33 (7). – P. 1502-1508.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/37910

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.