Обезболивание в гинекологии

Содержание

Какой наркоз в гинекологии применяют для удаления матки и абортов с выскабливанием

Обезболивание в гинекологии

Распространенные гинекологические операции – выскабливание матки и аборты. Пациентки поступают в ведение хирургов в возрасте 25-35 лет, не имея сопутствующих заболеваний. Выбор типа наркоза в гинекологии обуславливает вид проводимой операции.

Общие принципы обезболивания

Существуют проверенные временем принципы, которые применяют специалисты гинекологии для проведения оперативных вмешательств различной сложности.

Для обеспечения полноценного обезболивания и благоприятного реабилитационного периода применяют комплексную анестезию с новокаиновой блокадой. При выборе наркоза учитывают характер заболевания, общее состояние пациентки, ее возрастные особенности, а также работу нервной системы. Этапы воздействия наркоза в гинекологии:

  • отключение сознания;
  • ликвидация рефлекторных реакций организма на внешние воздействия;
  • релаксация мышц для обеспечения условий проведения операции;
  • регулирование кровообращения, дыхания.

Обезболивание не должно быть опасным для работы нервной системы и должно создавать благоприятные условия для вмешательства.

Разновидности наркоза

При проведении гинекологических операций используют один из четырех видов наркоза – общую, местную анестезию, седацию, регионарное обезболивание.

Для кратковременных операций, таких как пункция заднего свода, выскабливание маточной полости или аборт, достаточно седации или местного обезболивания, а для обширных применяют общую, а иногда эпидуральную анестезию.

Местная анестезия

Обезболивание предполагает предварительную обработку тканей вокруг шейки матки местным анестезирующим препаратом – лидокаином или новокаином, для блокировки болезненных ощущений при маточных манипуляциях.

Для профилактики попадания анестетика внутрь кровеносных сосудов гинекологи проводят вмешательства под обезболиванием, напоминающим седацию.

Седативное и внутривенное обезболивание

Седация в гинекологии – введение препарата-транквилизатора внутримышечно для уменьшения тревожности, а также страха, но не боли, либо введение анальгетика, притупляющего болевые, но не эмоциональные ощущения при оперативном вмешательстве.

Внутривенный наркоз – тип общего обезболивания, вызывает сон при проведении операции и притупляет боль.

Анестезия при аборте

Девушки, отправляясь на аборт, не знают, что их ждет. Существуют клиники, где от плода до сих пор избавляют без обезболивания.

Виды анестезии, применяемые работниками гинекологии при аборте:

При вакуумной чистке акушеры предпочитают использовать местную анестезию, но пациентка испытывает дискомфорт, а иногда легкие болевые ощущения. Раствор анестетика вводят через стенки влагалища к шейке матки, а потому существует риск его попадания под стенки кровеносных сосудов, как следствие, конвульсии с потерей сознания.

Иногда доктора применяют общую анестезию или седацию. Общий наркоз – глубокий сон, вызванный медикаментозными препаратами, а седация – тот же сон, но поверхностный. При неглубоком сне женщина ощущает боль, но после процедуры забывает ее.

Препараты, используемые для искусственного введения в состояние сна – неингаляционные анестетики мидазолам, пропофол, опиод фентанил, кетамин. Последний применяют редко из-за галлюциногенных свойств и влияния на долговременную память.

Показания к аборту:

  • желание пациентки до 12 недели развития плода;
  • болезнь сердца;
  • заболевания легких, дыхательных путей;
  • болезни печени и почек;
  • нарушения кровообращения;
  • опухоли;
  • расстройства психиатрического спектра.

Выскабливание маточной полости

Выскабливание матки применяют при кровотечениях, абортах или образовании полипов. Наркоз для операций гинекологии назначает анестезиолог, а препараты местного обезболивания или седации вводит гинеколог. Длительность процедуры составляет в среднем 15 минут.

При седации с целью выскабливания врач вводит внутривенно умеренными дозами обезболивающие анальгетики наркотического свойства либо транквилизаторы. Существует риск вызвать нарушения дыхания пациентки во время хирургического вмешательства путем передозировки.

Местная анестезия не требует подготовки – она притупляет болевые ощущения во время оперативных манипуляций хирурга, но не блокирует полностью.

Общий наркоз в гинекологии проводят внутривенно с сохранением спонтанного дыхания, благодаря небольшой длительности процедуры и невозможности попадания в легкие содержимого желудка. Препараты общей анестезии: тиопентал, кетамин, пропофол.

Удаление матки под наркозом

Для анестезиолога не имеет значения вид операции: удаление, ампутация, экстирпация матки. При этих хирургических вмешательствах, в зависимости от исходного состояния пациентки, возраста, экстренности операции, проводится комбинированный многокомпонентный наркоз с релаксантами, или спинальная или перидуральная анестезия.

Ампутация и экстирпация матки выполняют под общим или эпидуральным наркозом, ориентируясь на срочность проведения операции и состояние пациентки. При абдоминальном вмешательстве длительностью более двух часов удаление проводят под общей анестезией, а при кратковременных вагинальных манипуляциях – под спинальной или эпидуральной.

Преимущества регионарного обезболивания:

  • наступает быстро;
  • мышцы живота расслабляются после введения препарата;
  • эпидуральная анестезия позволяет лечить боль от операции.

Ингаляционное введение препаратов

Ингаляционный наркоз – разновидность общего. В гинекологии его проводят с использованием закиси азота или эфира для кратковременных малоинвазивных операций по ликвидации кондилом или полипов, а также по необходимости диагностики состояния внутренних органов.

Глубокий кислородно-эфирный наркоз вводят с помощью ингаляционной лицевой маски, как альтернативу эндотрахеиальному. Его недостатки – вероятность приостановки дыхания, а также длительный процесс послеоперационной реабилитации с тошнотой, рвотой, головной болью и сопутствующими симптомами.

Спинальная анестезия

В гинекологии и вообще в хирургии различают виды спинального обезболивания: спинальная, спинномозговая, перидуральная, эпидуральная, сакральная =каудальная – по сути почти близкие методики, анестетик вводится в субарахноидальное пространство! Или ниже между 4-5 позвонками, там заканчивается собственно  спинной мозг и начинается продолжение спинного мозга — Cauda equina – т.н. конский хвост.

Спинно-мозговой используют при состояниях с пониженным давлением. Активный компонент – раствор новокаина 4-5 %. Его вводят в субарахноидальное пространство с помощью шприца.

Риск любых манипуляций в области спинномозгового канала – понижение кровяного давления (иногда значительное) или возникновение бульварного паралича — в хороших руках врача крайне редко! Препараты — лидокаин, бупивакаин и ропивакаин и аналоги.

Перидуральное обезболивание вводят пациентке сидя между вторым и третьим поясничными позвонками. Противопоказания – болезни центральной нервной системы, травмы, деформации позвоночного столба.

Сакральная = каудальная анестезия — в гинекологии вкалывают в области крестца лежа и широко применяют при операциях ниже уровня пупка, на промежности и аноректальной области, например, геморрой.

Профессиональные анестезиологи в гинекологии крайне редко ошибаются в выборе дозировки анестезирующего препарата, поэтому стоит доверить им свое здоровье.

Источник: https://vnarkoze.ru/akusherstvo-i-ginekologiya.html

Местный наркоз при операциях и в гинекологии

Обезболивание в гинекологии

Сейчас трудно сказать, где местная анестезия не применяется, так как она используется во всех отраслях медицины:

  • стоматология (удаление, лечение зубов, протезирование);
  • хирургия (операции на конечностях, нижний этаж брюшной полости, вскрытие гнойников);
  • урология (операции на почке, простатэктомия, урография);
  • гинекология и акушерство (различные гинекологические операции, обезболивание родов, Кесарево сечение);
  • травматология (практически все оперативные вмешательства);
  • проктология (различные операции);
  • гастроэнтерология (гастроскопия и зондирование);
  • ЛОР-операции;
  • офтальмологические операции и многие др.

Это не полный перечень областей применения местной анестезии, так как она применяется практически везде. Скорее всего, каждый из нас хотя бы раз в жизни сталкивался с данным видом обезболивания.

  • Отказ больного;
  • аллергия на анестетики;
  • психические заболевания;
  • большой объем операции;
  • рубцовые изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Кроме вышеуказанных случаев, данный вид анестезии широко используется в таких ситуациях:

  1. Во время коррекции зрения лазером. При этом в глаза закапывают анестетик. Операция по восстановлению зрения длится около получаса. Действия анестетика вполне достаточно для этого периода времени. При коррекции зрения преимущество отдают именно этому виду обезболивания, так как перед его применением не нужна сложная подготовка больного.
  2. При исправлении перегородки носа. Перед введением анестетика в нос, проводят пробу на аллергию. Анестетик вводят под слизистую носовой перегородки. Также им обкалывают некоторые места носа, где будут производиться разрезы. Во время такого вмешательства на носу, пациенту не больно. Нос отходит уже через час после окончания процедуры.

Этот вид анестезии является самым безопасным для человека. Он редко вызывает после себя осложнения и последствия. Есть состояния человека, при которых его использование запрещено. Ниже представлены основные противопоказания, при которых применение местной анестезии запрещено, и может привести к последствиям:

  1. Аллергия на анестетики. Если у человека, хоть раз в жизни была аллергическая реакция после введения анестетика, его использование запрещено навсегда. У таких людей перед любым обезболиванием необходимо делать аллергопробу.
  2. Простуда. Во время простуды запрещено проведение любых оперативных вмешательств. Даже если у человека просто заложенность носа и незначительный насморк — операцию нужно откладывать. Провести ее можно сразу после полного выздоровления.
  3. Лапароскопия. При данном виде хирургического вмешательства обязательным является использование эндотрахеального наркоза.

Локальная анестезия – метод, широко применяемый в анестезиологии. Перед тем как ввести препарат, всегда нужно делать пробу на аллергию к нему. Сколько вводить препарата конкретному пациенту решает врач перед оперативным вмешательством. Действуют анестетики локально, и их можно использовать при беременности.

В каких случаях делают местный наркоз

Чаще всего, локальную анестезию делают в стоматологии. С ее помощью можно проводить даже сложные стоматологические операции, во время которых пациенту совсем не больно.

Кроме лечения зубов, местный наркоз можно делать при таких операциях:

  • при выскабливании матки;
  • при кесаревом сечении;
  • при удалении аппендицита при беременности;
  • при операциях на носе;
  • при офтальмологических оперативных вмешательствах.

При выскабливании полости матки, которое проводится в лечебных или диагностических целях, может использоваться локальный наркоз. Выскабливание проводится с использованием местной анестезии чаще у пациенток пожилого возраста, которым противопоказано использование общего наркоза.

Во время выскабливания, анестетик вводят парацервикально. При таком обезболивании во время выскабливания женщине не больно. Она может только чувствовать, что врач что-то делает. Кроме ощущения дискомфорта, при таком выскабливании с использованием местной анестезии, женщина не ощущает ничего.

После такой операции, пациентки «отходят» не долго, уже через 2-4 часа они могут идти домой. Сколько времени будет держаться эффект обезболивания зависит от дозы препарата и особенностей организма.

Введенный анестетик действует на слизистую оболочку матки, эндометрий.

При выскабливании гинеколог отделяет функциональный эндометрий от стенок матки, и так как анестетик там уже подействовал, пациентке совсем не больно.

Общий (внутривенный) наркоз при выскабливании проводится только анестезиологом в операционной.

Перед этой процедурой врач-анестезиолог должен выяснить у женщины, не было ли у нее раньше травм головы, каким оперативным вмешательствам с использованием общего наркоза она подвергалась ранее, какова масса ее тела, рост и так далее. Эта информация нужна специалисту для того, чтобы правильно подобрать лекарства и рассчитать их дозировку.

При использовании общего наркоза у пациентки отсутствуют какие-либо ощущения. Чистка обычно продолжается в пределах одного часа, минимальное время ее проведения составляет двадцать минут.

После окончания операции женщина просыпается почти сразу и быстро приходит в сознание.

Такое кратковременное обезболивание редко дает какие-то осложнения в дальнейшем, а также отсутствуют негативные последствия для организма.

Такие операции в плановом режиме обычно назначаются на утреннее время. При этом важным моментом является то, что пациентка с вечера не должна принимать пищу и жидкость.

Общий наркоз сегодня считается наиболее распространенным видом анестезии при выскабливании. Это объясняется следующими причинами:

  • небольшая продолжительность процедуры;
  • применение такого метода обезболивания при операциях, направленных на лечение таких заболеваний, как гиперплазия (провоцирует развитие рака, которое можно остановить при помощи выскабливания) и эндометрия (в отдельных случаях для более эффективного лечения такой болезни вместе с антибиотиками назначают чистку);
  • невозможность попадания остатков пищи из желудка в легкие;
  • сохранение спонтанного дыхания женщины (пациентка дышит самостоятельно с помощью кислородной маски);
  • присутствие крепкого сна;
  • отсутствие боли.

В настоящее время выскабливание или удаление кист, которые проводятся под общим наркозом, чаще всего сопровождается использованием таких анестезирующих препаратов, как калипсол (кетамин), пропофол и тиопентал натрия. Лучшим из этой серии считается пропофол. Это лекарственное средство обеспечивает плавное засыпание, комфортное пребывание во сне и безболезненное пробуждение от наркоза.

Лекарственные препараты при выскабливании

Для регионарной и местной анестезии используют специальные препараты: местные анестетики. Они делятся на следующие группы:

  • сложные эфиры (Хлорпрокаин, Новокаин, Дикаин, Тетракаин);
  • амиды (Бупивакаин, Лидокаин, Ропивакаин, Мепивакаин, Прилокаин, Этидокаин).

Наиболее часто используется для инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому. По силе действия во многом уступает современным анестетикам. При воспалении (абсцессы, флегмоны) практически не оказывает своего действия. Концентрация используемого раствора варьируется в диапазоне от 0,125% до 0,5%.

Дикаин. В 15 раз сильнее по своим анестезирующим свойствам, чем новокаин. Для анестезии слизистых концентрация раствора составляет от 0,25% до 2% растворов. Препарат очень токсичен, не применяется для других видов анестезии.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в несколько раз токсичнее новокаина, но тем не менее в 4 раза превосходит его по силе действия. Используется для терминальной (10%), инфильтрационной (0,25%-0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии. Начинает действовать через 5-8 минут, продолжительность анестезии составляет до 2 часов с добавлением адреналина.

Тримекаин. Начало анестезии через 10 минут, продолжительность 2-3 часа. Так же, как и лидокаин, используется для терминальной (2%-5%), инфильтрационной (0,25%- 0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии.

Бупивакаин (маркаин). Является самым сильным и длительно действующим анестетиком. Начинает действовать через 20 минут, продолжительность действия — до 7 часов. По окончанию анестезии, аналгезия сохраняется длительное время.

Применяется для инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной, проводниковой анестезии. Данный препарат позволяет получить дифференцированный блок: от анестезии до аналгезии. Концентрация используемого раствора от 0,25% до 0,75%.

Наропин. Современный анестетик длительного действия. Начинает действовать через 10-20 минут, продолжительность до 10 часов. Применяется для эпидуральной, инфильтрационной анестезии, при блокаде нервных стволов и сплетений, послеоперационной аналгезии. Концентрация используемого раствора 0,75%-1%.

Ультракаин. Применяется в основном в стоматологии. Действие начинается через несколько минут, длится до 2 часов. Для стоматологии применяется в специальных карпулах.

При проведении местной анестезии могут использовать следующие препараты:

  1. лидокаин
  2. ультракаин
  3. бупивакаин
  4. ропивакаин

Местная анестезия лидокаином является одним из самых распространённых и доступных медикаментозных способов, применяемых практически в любом её виде.

Он не оказывает сильного влияния на сердечно-сосудистую систему, действует на протяжении 1,5-2 часов и не имеет ярко выраженных побочных действий.

Лидокаин имеется в свободной продаже в аптеках города, и его можно держать в домашней аптечке для непредвиденных ситуаций.

Местная анестезия в гинекологии также применяется довольно часто. Так, например, при манипуляциях на шейке матки или восстановлении девственной плевы используют инфильтрационный метод обработки тканей.

Местная анестезия при аборте может применяться аппликационным способом, например, при обработке шейки матки Ледокаином, Бупивакаином или Трикаином в сочетании с внутримышечным введением препаратов-анальгетиков и транквилизатора.

Однако серьёзные операции, требующие выполнения большого объёма работы, предполагают общий наркоз.

Местная анестезия при кесаревом сечении

При кесаревом сечении местная анестезия может использоваться только при наличии противопоказаний к другим видам наркоза. По сравнению с ними, она не дает полного обезболивания. Женщине может быть больно во время извлечения плода акушером.

Но все же, если других возможностей обезболивания нет, местная анестезия применяется при кесаревом сечении. Врач инфильтрационно и поэтапно обкалывает анестетиком ткани, которые собирается разрезать при выполнении кесарева сечения. Как правило, операция кесарева сечения длится менее 40 минут. Действия местной анестезии достаточно для операции такой продолжительности.

При кесаревом сечении очень важно знать, какие анестетики можно использовать. Важно сделать пробу на аллергию, чтобы не допустить развитие анафилактического шока.

Отходить после такой анестезии женщина будет не долго. Уже через несколько часов она сможет взять на руки своего новорожденного малыша.

Удаление аппендицита при беременности

Воспаление аппендикса – частая хирургическая патология во время беременности. Матка, увеличиваясь, сдавливает кишечник и может провоцировать воспаление аппендикса.

Главной проблемой операций в период беременности является выбор способа обезболивания. Общий и спинальный наркоз – вредны и опасны для плода. Значит, единственным не вредным методом является проведение операции под местной анестезией.

Беременной женщине нужно успокоиться перед операцией и перестать бояться, так как при страхе в крови повышается уровень адреналина, и анестетики становятся не эффективными.

Перед введением препарата необходимо сделать пробу на аллергию. После этого, если проба отрицательная, место предполагаемого разреза послойно обкалывается анестетиком.

Если женщина чувствует онемение в месте уколов, это значит, что обезболивание подействовало.

При беременности местное обезболивание является единственным доступным методом анестезии. Но при оперативном вмешательстве с такой анестезией пациентке может быть немного больно.

После начала операции, при жалобах женщины на боль, анестезиолог может добавить количество анестетика. Но при беременности есть строгие правила, в которых прописано, сколько можно вводить препарата.

В случае превышения этих норм, местный наркоз может стать вредным для плода.

При правильной дозировке, последствий для малыша быть не должно. Концентрация анестетика в крови минимальна и не является вредной для плода. Другие оперативные вмешательства при беременности также должны проводиться с использованием местного обезболивания.

Осложнения

Осложнения могут возникать как при инфильтрационной анестезии (которая чаще всего выполняется хирургами, без участия анестезиологов), так и при центральных блокадах, которые выполняются исключительно анестезиологами в операционной, где есть вся необходимая аппаратура для оказании помощи, если что-то пойдет не так. Это связано с токсичностью самого анестетика, а также при непреднамеренном попадании его в сосуд. Чаще всего возникает три типа осложнений:

  • поражение ЦНС (у пациента возникает немотивированное беспокойство, появляется головокружение, звон в ушах, могут возникнуть судороги и остановка дыхания);
  • нарушения кровообращения (снижение артериального давления и появление брадикардии);
  • различные виды аллергической реакций, вплоть до самого тяжелого осложнения, анафилактического шока.

При применении эпидуральной и спинномозговой анестезии, кроме перечисленных, возможны следующие осложнения: травматические повреждения надкостницы и связок, боли в спине, головная боль, нарушения дыхания, гнойные осложнения.

К преимуществам местной анестезии относят лучшую переносимость в сравнении с общим наркозом, меньший риск побочных эффектов и осложнений. Недостатком являются невозможность применения в ургентной хирургии, а также то, что данный вид обезболивания подходит не для всех операций, и не все больные согласны «присутствовать на собственной операции».

Источник: https://womanginekol.ru/mestnye-anestetiki-ginekologii/

Послеоперационное обезболивание в акушерстве и гинекологии

Обезболивание в гинекологии

Проблема боли и обезболивания после акушерских и гинекологических вмешательств до недавнего времени не казалась нам актуальной.

По международной классификации все операции данного профиля относятся к категории среднетравматичных (открытая гистерэктомия, кесарево сечение) или низкотравматичных (эндоскопические гинекологические операции) вмешательств.

Традиционно считается, что послеоперационное обезболивание в этих ситуациях не представляет особо сложной задачи.

Наше мнение кардинальным образом изменилось после публикации в журнале Anesthesiology результатов проспективного когортного исследования «Интенсивность боли в первые сутки после операции», включившего 50523 пациента 105 клиник Германии.

В данной работе, характеризующейся беспрецедентной масштабностью исследования, впервые был составлен рейтинг самых «болезненных» из 179 различных хирургических вмешательств.

Забегая вперед, хочется сказать, что самая высокая интенсивность боли в 1-е постоперационные сут была отмечена после операций, традиционно относившихся к разряду низкотравматичных (аппендэктомия, геморроидэктомия, лапароскопическая холецистэктомия). Но обо всем по порядку.

Согласно результатам, полученным авторами, максимальные оценки интенсивности боли как при активизации пациенток, так и в среднем за 1-е сут наблюдения парадоксальным образом были отмечены после акушерских операций.

Интересные данные представлял и рейтинг операций по интенсивности послеоперационной боли.

Следует напомнить, что по рекомендациям ВОЗ и Международной ассоциации по изучению боли (IASP) допустимой считается послеоперационная боль интенсивностью до 3 баллов в покое и до 4 баллов при активизации.

Средняя интенсивность боли после миомэктомии, кесарева сечения, отрытой гистерэктомии существенно превышала аналогичный показатель при панкреатодуоденальной резекции, гемигепатэктомии, гастрэктомии, считающихся эталонными высокотравматичными вмешательствами.

В чем причина? Есть мнение, что пациентам, перенесшим операции низкой травматичности, просто уделяют недостаточно внимания, в том числе и в плане послеоперационного обезболивания. Так ли это и насколько клинически значима проблема послеоперационной боли в акушерстве и гинекологии? Мы попытались проанализировать данные специальной литературы последних лет, посвященной данному вопросу.

Проблема послеоперационного обезболивания в гинекологии

Наибольшее внимание в литературе уделяется вопросам послеоперационного обезболивания пациенток, перенесших гистерэктомию. Гистерэктомия одно из самых часто выполняемых хирургических вмешательств.

В частности, в год осуществляется 1,8 таких операций на 1000 жительниц Дании, 4,1:1000 в Финляндии, 5,6:1000 в США.

Кстати, в США гистерэктомия вообще считается самым частым хирургическим вмешательством: ежегодно выполняется более 500000 таких операций.

Гистерэктомия является идеальной моделью для изучения послеоперационной боли, поскольку производится из различных доступов, характеризующихся разной степенью травматичности.

Например, структура гистерэктомий в Дании может быть представлена следующим образом: тотальная абдоминальная гистерэктомия 51%, субтотальная абдоминальная 13%, вагинальная гистерэктомия 31% и лапароскопическая гистерэктомия 5%.

Примерно такова структура этих операций и в других странах.

Несмотря на то что все большее количество вмешательств выполняется с применением малоинвазивных методик, проблема послеоперационной боли остается весьма актуальной.

Для купирования болевого синдрома после гистерэктомии чаще всего используется контролируемая пациенткой внутривенная анальгезия (КПВА) с применением опиоидных анальгетиков.

Однако исследования последних лет все больше пропагандируют концепцию мультимодальной анальгезии с применением как опиоидов, так и разнообразных неопиоидных анальгетиков, в частности, НПВС, различных вариантов регионарных блокад, антагонистов NMDA-рецепторов, магнезии и габапентина.

Хронический болевой синдром после гистерэктомии

Проблема хронической послеоперационной боли (ХПБ) в хирургии обсуждается с начала 90-х гг. прошлого века. Напомним, что ее критерием является боль, развившаяся после операции, существующая не менее 2-3 мес., при условии исключения прочих причин (ишемия, воспаление и т. п.).

Средняя частота ХПБ оценивается в 5-60%.

Факторами риска являются наличие боли до операции, молодой возраст, женский пол, травматичный хирургический доступ (с повреждением значительного количества нервных волокон), неадекватная анестезия во время операции, неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

Чаще всего ХПБ развивается после ампутации конечностей (33-75%), холецистэктомии (5-42%), торакотомии (44-57%), пахового грыжесечения (6-10%). Возможность развития ХПБ после гистерэктомии до недавнего времени в «болевой литературе» даже не упоминалась. В то же время данные ряда исследований говорят, что такая вероятность достаточно высока и колеблется от 4,7 до 32%.

Регионарная анестезия/анальгезия

С точки зрения патофизиологии боли, прерывание ноцицептивного входа из операционной раны как во время операции, так и после нее является обязательным условием адекватности послеоперационного обезболивания. Рассмотрим возможности применения различных вариантов регионарной анестезии / анальгезии с позиций как профилактики, так и лечения послеоперационной боли.

Предоперационная инфильтрация раны растворами местных анестетиков

Исследования эффективности данной методики дают достаточно противоречивые результаты.

В одном из них предоперационная инфильтрация брюшной стенки 1%-м лидокаином достоверно снижала интенсивность боли в первые 8 ч после операции (р=0,031). Однако в других исследованиях эти наблюдения не подтвердились.

Вероятно, данная методика не может быть рекомендована в качестве рутинного метода профилактики послеоперационного болевого синдрома в гинекологии.

Очевидно, более перспективным вариантом профилактики боли является блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок). В частности, выполнение ТАР-блока 0,25% раствором бупивакаина (по 20 мл с каждой стороны) достоверно снижало интенсивность послеоперационного болевого синдрома.

Послеоперационное применение местных анестетиков

В нескольких исследованиях показано достоверное снижение интенсивности послеоперационной боли за счет инфузии МА (болюсной или КПА) через катетер, установленный вдоль операционной раны над фасцией.

Только в одном исследовании не было выявлено достоверного влияния данной методики на послеоперационную боль.

В связи с этим, можно рекомендовать инфузию МА через катетер, установленный в ране над фасцией, в течение 24 ч раннего послеоперационного периода.

Эпидуральная анальгезия как метод профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома в гинекологии

Эпидуральную анальгезию (ЭА), как и локальное применение местных анестетиков, необходимо рассматривать как с позиций профилактики (предупреждения), так и с точки зрения эффективности купирования болевого синдрома.

Эффективность превентивной ЭА требует полной блокады ноцицептивных стимулов как с брюшины, так и с органов брюшной полости. Органы брюшной полости и брюшина иннервируются различными сегментарными и гетеросегментарными нервами:

  • сегментарными (Т5-11) спинальными нервами (чревными нервами) через солнечное сплетение или сегментарными (T9-L2) спинальными нервами (поясничные чревные нервы) через верхние и нижние мезентериальные ганглии;
  • гетеросегментарными спинальными (С3-4) нервами (диафрагмальный нерв);
  • гетеросегментарными черепными нервами (блуждающий нерв);
  • сегментарными сакральными (S2-4) нервами (сакральные парасимпатические нервы).

Очевидно, превентивная регионарная блокада эффективна при операциях на нижних конечностях, которые имеют только сегментарную иннервацию.

Следовательно, все ноцицептивные стимулы из зоны поврежденных тканей могут быть блокированы посредством ЭА.

Некоторые авторы считают, что гетеросегментарная иннервация органов малого таза не позволяет в полной мере достичь превентивного эффекта ЭА, в частности, при абдоминальной гистерэктомии.

Правда, возникает вопрос: какие именно показатели считать критерием превентивного эффекта? Традиционно оценивают интенсивность болевого синдрома в группе превентивной анальгезии и группе сравнения. Но, как нам кажется, превентивный эффект анестезии и анальгезии следует рассматривать шире.

В настоящее время в онкологической хирургии вообще и онкогинекологии в частности большое внимание уделяется периоперационному сохранению исходного иммунного статуса.

Показано, что иммуносупрессия, вызываемая самим хирургическим вмешательством (прежде всего стресс-гормонами), а также назначением ряда препаратов в периоперационном периоде, способствует метастазированию злокачественных опухолей.

В связи с этим, вызывает интерес работа Hong JY. и Kyung T.

, в которой показано, что превентивная ЭА (блок развился до начала операции) предотвращает значимый рост уровня основного воспалительного цитокина ИЛ6 у пациенток, перенесших радикальную гистерэктомию по поводу рака шейки матки, в сравнении с пациентками, у которых эпидуральный катетер был установлен до операции, но местный анестетик и опиоидный анальгетик вводились после завершения ее основного этапа. Параллельно наблюдали позитивную динамику в отношении уровня противовоспалительного цитокина ИЛ2, способствующего сохранению иммунного статуса. Сразу после завершения операции уровень ИЛ2 снижался в обеих группах, но на фоне продленной ЭА он практически возвращался к исходному уровню в течение 72 ч, в то время как в группе сравнения сохранялась выраженная иммуносупрессия.

В целом послеоперационная продленная ЭА, особенно в модификации контролируемой пациенткой ЭА (бупивакаин 0,125% или ропивакаин 0,2% ± фентанил 12 мкг/мл) характеризуется высоким качеством обезболивания с минимумом побочных эффектов и высоко оценивается пациентками.

Системная неопиоидная анальгезия

К препаратам, характеризующимся системным анальгетическим эффектом, относят НПВС, парацетамол, габапентин, сульфат магния. В большинстве исследований оценивается как превентивный (в принципе, он играет главенствующую роль), так и анальгетический эффект.

НПВС

Препараты данной группы обычно рассматриваются в качестве традиционных средств предупреждающей анальгезии. В одном из исследований неселективный НПВС лорноксикам (8 мг per os за 1 ч до операции) усиливал послеоперационный анальгетический эффект трамадола, снижал его суточную дозу (p120 мг) и назначении > 5 дней.

Хорошо известно влияние НПВС на функции тромбоцитов, стенку ЖКТ, клубочковый аппарат почек. Даже при кратковременном применении (

Источник: http://www.ambu03.ru/posleoperacionnoe-obezbolivanie-v-akusherstve-i-ginekologii/

Наркоз при гинекологических операциях: общий, в вену, эпидуральный и др

Обезболивание в гинекологии

В общественном сознании прочно укрепилась мысль, что любые гинекологические манипуляции и операции обязательно сопровождаются для пациентки сильной болью. В качестве примера традиционно приводится процедура прерывания беременности, во время которой женщина находится в полном сознании и испытывает невыносимые мучения.

Именно этим зачастую объясняется категорическое нежелание многих дам регулярно посещать женского доктора, а все увещевания медиков и недопустимости наплевательского отношения к собственному здоровью наталкиваются на стену непонимания. Потому вопрос, касающийся существующих видов обезболивания при тех или иных гинекологических процедурах, является настолько важным.

В этом мы и попробуем разобраться.

Ингаляционная анестезия

От применения хлороформа современная медицина давно отказалась, используя значительно более безопасные соединения: эфир, циклопропан или закись азота. Существует несколько основных видов ингаляционной анестезии.

  • Сфера применения: небольшие и малоинвазивные гинекологические операции и процедуры: удаление кондилом, полипов, травмоопасные виды диагностики.
  1. Эфирный наркоз опьянением. Допустимая общая продолжительность относительно небольшая, что компенсируется значительным снижением болевых ощущений и надёжностью конечного результата.
  2. Глубокий эфирный наркоз. В этом случае обычно используется специальная маска Омбредана-Садовского, соединённая с устройством подачи смеси кислорода и эфира. В последнее время такой вид анестезии уступает место эндотрахеальному наркозу, при котором полностью исключается возможность диафрагмальных сокращений. Основные недостатки метода связаны с небольшой вероятностью паралича дыхания, остановки сердца и длительного периода послеоперационной реабилитации. Также нельзя забывать о побочных эффектах, выражающихся в последующей рвоте, прострации, головной боли и проблемах с дыхательной системой (пневмония и бронхит).

    Глубокий эфирный наркоз с использованием маски Омбредана-Садовского

  3. Наркоз закисью азота. «Веселящий газ» на первый взгляд обладает множеством преимуществ. Он редко когда вызывает раздражение слизистых, способствует быстрому и крепкому сну, практически не имеет противопоказаний и избавлен от послеоперационных побочных эффектов. Но за это приходится расплачиваться высокой сложностью оборудования и риском асфиксии. К недостаткам закиси азота также относят недостаточно глубокий эффект при длительных многочасовых операциях и необходимость в повышенном контроле со стороны анестезиолога.
  4. Наркоз с использованием циклопропана. Если не вспоминать о повышенной воспламеняемости этого газа, такой вид анестезии можно было бы назвать идеальным. Достаточная для любых операций глубина действия, отсутствие негативного влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, быстрое наступление эффекта и лёгкое пробуждение.

В её основе лежат работы Пьера Гюгенара и Анри Лабори, которые в 1950-х годах предложили идею так называемой фармакологической искусственной гибернации – состояния, схожего с зимней спячкой у некоторых животных.

Используемая при этом комбинация нескольких веществ обладает преимуществами перед моно-анестезией.

В этом случае один препарат либо усиливает действие других, либо в комплексе каждый из них даёт больший эффект, чем по отдельности.

  • Сфера применения: обширные и длительные полостные операции, когда необходимо достичь стабильного и постоянного эффекта.

Возможные компоненты такой анестезии:

  1. Нейроплегические вещества. Самый известный представитель – аминазин, хотя в некоторой степени схожими свойствами обладают популярные противогистаминные препараты: этизин, резерпин, дипразин и димедрол. Другие её компоненты – дипразин (антигистамин), промедол (анальгетик) и глюкоза, иногда заменяемая новокаином.
  2. Релаксанты. Сами по себе они не обладают обезболивающим действием, но способствуют расслаблению мускулатуры брюшины, блокируют нервно-мышечный синаптический механизм и позволяют проводить несложные операции под неглубоким наркозом.

Неингаляционная анестезия

  • Сфера применения: любые масштабные хирургические вмешательства: экстирпация матки, аднексэктомия, цистэктомия, консервативная миомэктомия.
  1. Гексеналовый наркоз.

    Применяется в виде раствора из 1 г активного вещества и 10 мл воды, вводимого непосредственно перед хирургическим вмешательством в вену. Из-за высокого риска остановки дыхания внутривенное впрыскивание может быть заменено на внутримышечное или даже ректальное.

    Длительность сна после операции – около 2–3 часов.

  2. Тиопентал-натриевый наркоз. Раствор вводиться двойным капельным аппаратом, а состояние пациентки постоянно контролируется.

    Из-за применения наркотических препаратов такой вид анестезии требует высокой квалификации от медицинского персонала и не избавлен от риска побочных эффектов.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.