Методика обследования больной с подозрением на острый аппендицит

Содержание

Особенности клиники и дифференциальной диагностики атипичных и осложненных форм острого аппендицита. Лечебная тактика при подозрении на острый аппендицит на догоспитальном этапе и в стационаре

Методика обследования больной с подозрением на острый аппендицит

Острый аппендицит относится к наиболее распространенным хирургичес-ким заболеваниям и составляет около 80% всех заболеваний с острой хирур-гической патологией органов брюшной полости и более 30% всех  оперативныхвмешательств в хирургических стационарах. В бывшем СССР ежегодно выполня-лосьболее 1,5 млн. аппендэктомий и такое же количество больных  поступа-ло встационар для наблюдения и исключения острого аппендицита.

Несмотря на значительные успехи в диагностике и леченииострого  ап-пендицита частота диагностических ошибок на различных  этапах обследова-ния составляет около 30%, что в большей степени связано с увеличениемко-личества атипичных форм аппендицита (встречается у  25%  больных).

  Кроме тогосерьезную проблему составляет гипердиагностика острого  аппендицита, следствиемкоторой является удаление неизмененного отростка, частота  ко-торого состаляетоколо 20%. « Нужно научиться говорить не об  «аппендици-те», а об «аппендицитах»,так как к этому заболеванию более чем  к  како-му-либо другому приложимаформула:  существуют  больные,  а  не  болезнь.

  Всегда расчитывать наодинаковую  картину  и  придерживаться  клинической схемы значить обречь себяво многих случаях на слепоту» (Г. Мондор).

  Та-ким образом, практический врачдолжен не только знать типичную  клиничес-кую картину острого аппендицита, нохорошо изучить и уметь  дифференциро-вать своеобразно протекающие, особые формыострого аппендицита,  манифес-тирующие под той или иной маской, что позволитсократить сроки от  начала заболевания, а следовательно снизить частотуосложнений и послеоперацион-ную летальность.

@II.  ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

Изучить:

– особенности клиники и дифференциальной диагностикиатипичных и  осложненных форм острого аппендицита;

– особенности течения, методы исследования идифференциальную диагностику острого аппендицита у детей, пожилых больных ибеременных ;

– дополнительные методы исследования при подозрении на острый  аппендицит и его дифференциальную диагностику;

– лечебную тактику при  подозрении  на  острый  аппендицит на  догоспитальном этапе и в стационаре.

@III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.

Студент должен знать:

1.  Особенности клинической картины атипичных форм острого аппендицита.

2.  Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых ибеременных.

3.  Дифференциальную диагностику острого аппендицита.

4.  Дополнительные методы исследования при подозрении наострый аппендицит.

5.  Наиболее частые ошибочные диагнозы на догоспитальном этапеи их причи-ны.

6.  Тактику врачей (хирурга, терапевта) на догоспитальномэтапе и  в  ста-ционаре по отношению к больным с подозрением на острыйаппендицит.

Студент должен уметь:

1.  На основании клинико-анамнестических данных и физикальныхметодов  ис-следования предположить или  диагностировать  атипичные (осложненные) формы острого аппендицита.

2.  Составить алгоритм обследования больного с подозрениемна  острый  ап-пендицит.

3.  Провести дифференциальную диагностику острогоаппендицита.

4.  Интерпретировать данные лабораторных и инструментальныхисследований в соответствии с клинико-анамнестическими особенностямизаболевания.

5.  Определить тактику ведения больного при сомнительной картине  острого аппендицита.

Практические навыки:

1.  Проведение пальпации живота (особенности обследования во2-й  половине беременности).

2.  Выявление основных симптомов острого  аппендицита (Ситковского,  Бар-томье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга,Воскресенского,  Образ-цова, Островского, Яуре-Розанова, Габая, Коупа,Промптова).

3.  Пальцевое исследование прямой кишки.

4.  Ассистирование на операциях.

@IV.  ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.  Особенности клинической картины при расположении отросткав малом та-зу, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка.

2.  Особенности клинической картины при подпеченочном,медиальном  и  ле-востороннем расположении отростка.

3.  Особенности клинической картины острого аппендицита впоздние  строки беременности, у детей и в старческом возрасте.

4.  Клиническая картина начала заболевания острымаппендицитом при перфо-рации отростка и перитоните. Эмпиема червеобразногоотростка.

5.  Дифференциальная диагностика острого аппендицита.

6.  Дополнительные методы исследования при подозрении наострой  аппенди-цит.

7.  Тактика врача (терапевта, хирурга) при сомнительной картине  острого аппендицита.

8.  Показания к ревизии органов брюшной полости и  ее последовательность при остром аппендиците.

@V. @ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

Клиническая картина острого аппендицита многообразна. Оназавистит от:

I.  Локализации слепой кишки и червеобразного отростка.Принято выделять:

1)  переднее;

2)  медиальное;

3)  латеральное;

4)  тазовое;

5)  левостороннее;

6)  ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка.

II. Паталогоанатомических изменений в самом червеобразномотростке, т.е.  от формы острого аппендицита.

III.Изменений в окружающих слепую кишку и червеобразныйотросток органах.

IV.      Возраста больного.

V. Физиологического состояния организма, наличия сопутствующихзаболева-ний.

VI.      Развивающихся при остром аппендиците осложнений.

Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка

Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30%,у мужчин  –  до 16%. Начало заболевания чаще всего типичное: боли  начинаются в  эпигас-трии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются  либо над лоном, либо над паховой связкой справа.Тошнота и однократная рвотавстре-чаются также часто,как при типичном расположении отростка.

Возможны дизу-рические расстройства (учащенное  болезненное  мочеиспускание),  тенезмы, частыйкашицеобразный стул со слизью. Температурная  реакция  в  связи  с раннимотграничением воспалительного процесса выражена незначительно. При пальпацииживота боли выявляются в надлобковой области, либо в  подвздош-но-паховойобласти справа.

  Защитное  напряжение  мышц  передней  брюшной стенки исимптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо  появляются  поз-дно. Нехарактерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского,  Бартомье-Ми-хельсона. Вряде случаев определяется положительный симптом Коупа  –  бо-лезненноенапряжение внутренней запирательной мышцы.

Методика выявления – в положениибольного лежа на спине сгибают правую ногу в колене  и  роти-руют бедрокнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза  справа.  В диагностикеосновное значение имеют влагалищное и ректальное исследова-ния. Лейкоцитарнаяреакция выражена слабее, чем при  типичном  расположе-нии отростка.

Возможныизменения в моче – микрогематурия, появление  бел-ка, лейкоцитов и цилиндров.Специальные методы исследования. У  женщин  – пункция заднего свода влагалища,УЗИ органов малого таза, лапароскопия.

Острый аппендицит при ретроцекальном расположении

ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

Расположение отростка позади слепой кишки, в  среднем составляет  10-12% при этом ретроперитонеально – в 1-2%.

Варианты ретроцекального расположения червеобразногоотростка:

1.  Интраперитонеальное (позади слепой кишки, в свободнойбрюшной полости);

2.  Мезоперитонеальное (частично располагается забрюшинно);

3.  Ретроперитонеальное (полностью в забрюшинномпространстве);

4.  Интрамуральное (в толще стенки слепой кишки).

Источник: https://vunivere.ru/work7225

Дифференциальный диагноз острых диарейных инфекций и острого аппендицита

Методика обследования больной с подозрением на острый аппендицит

В настоящее время кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых бактериальных заболеваний человека. В то же время большое количество различных заболеваний протекает под маской острых диарейных инфекций (ОДИ).

Перед врачами инфекционистами, работающими в отделениях пищевых токсикоинфекций (ПТИ), стоит непростая задача дифференциальной диагностики ОДИ и острой хирургической патологии. Так, по данным Л. Е. Бродова (2001 г.), в течение 5 лет среди лиц, направленных на госпитализацию в ИКБ № 2 г.

Москвы с диагнозом острой диарейной инфекции, в 1902 случаях диагностирован острый аппендицит (ОА) [1].

ОА остается самой частой причиной оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В течение жизни около 7–12% населения высокоразвитых стран заболевает ОА, при этом 75% составляют лица моложе 33 лет [2].

В г. Москве в течение последних 20 лет (с 1991 по 2010 г.) удельный вес неотложной хирургической помощи по поводу ОА остается на высоком уровне и составляет 49,1% [3]. ОА является наиболее распространенным заболеванием среди пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Клиника ОА хорошо изучена, в то же время в 10–20% случаев клиническая картина ОА нетипична и примерно в половине случаев острый аппендицит сопровождается диарейным синдромом [4, 5].

Показано, что диарейный синдром при ОА может быть связан с ферментопатией, нетипичным расположением червеобразного отростка, его размерами, наличием хронических заболеваний ЖКТ, синдромом раздраженной кишки и другими причинами.

Также нельзя забывать, что ОА может быть осложнением острых диарейных инфекций (по данным Л. Е. Бродова, 2001, ОА развился у 2,7% больных ПТИ и сальмонеллезом [1], что еще более усложняет дифференциальный диагноз).

Поэтому врач-инфекционист особенно акцентирован на то, чтобы не пропустить острую хирургическую патологию, которой чаще всего, как отмечено выше, является ОА у больных с подозрением на ОДИ.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, которые показывали бы возможность на основании «стандартных» методов обследования пациентов провести достоверный дифференциальный диагноз между ОА с диарейным синдромом и ОДИ в первые дни болезни.

В связи с вышесказанным, целью данной работы является выявление признаков острого аппендицита у больных, поступивших в инфекционный стационар с диагнозом острой диарейной инфекции в первые 24 часа от начала болезни.

Материалы и методы исследования

Исследованы данные 460 пациентов, поступивших в 2011–2013 гг. в отделение пищевой токсикоинфекции ИКБ № 2 г. Москвы с направительным диагнозом ОДИ в первые 24 часа от начала заболевания.

Исходя из критериев включения и исключения, окончательно включено в исследование 260 пациентов: основную (первую) группу составили 116 пациентов с окончательным диагнозом ОА, в группу сравнения вошли 144 человека: группа 2.1 — 86 пациентов с окончательным диагнозом «ПТИ неуточненная», группа 2.2 — 58 пациентов с окончательным диагнозом «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма».

Критериями включения в группы явились: 1 — возраст пациентов от 16 до 40 лет; 2 — поступление в стационар в первые 24 часа от начала заболевания с диагнозом ОДИ; 3 — наличие диагноза «ПТИ неуточненная», «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма», «острый аппендицит» на момент выписки из стационара.

Критериями исключения явились: 1 — наличие значимой сопутствующей хронической патологии (соматических и хронических инфекционных заболеваний); 2 — постоянный прием химических и растительных препаратов.

В дальнейшем был проведен статистический анализ двух исследуемых групп. Изучали данные анамнеза болезни, клинические, лабораторные, инструментальные данные.

Оценивали 74 признака: 24 клинических и 50 лабораторных (данные общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, анализа кислотно-основного состояния, бактериологического анализа кала на сальмонеллы).

При сравнении клинических и лабораторных показателей учитывали данные, полученные при поступлении в стационар (в первые сутки госпитализации).

Для определения различий между группами использовали статистическую программу SPSS 17.0.

Результаты и обсуждение

В основной группе на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь — СМП) ОА был заподозрен у 65 из 116 больных (56%), направительный диагноз был сформулирован как «ПТИ? Острый аппендицит?».

В ИКБ № 2 в приемном отделении ОА был заподозрен у 26 из 116 больных (22%).

22 пациента основной группы были госпитализированы из приемного отделения в хирургическое, 94 пациента направлены в отделение пищевой токсикоинфекции.

В группе сравнения на догоспитальном этапе (СМП) ОА был заподозрен у 38 из 144 больных (26%); в приемном отделении ИКБ № 2 диагноз ОА был поставлен 19 из 144 больных (13%), и эти больные были переведены в хирургическое отделение, где диагноз ОА не подтвердился.

При первичном осмотре в отделении пищевой токсикоинфекции в основной группе диагноз ОА был заподозрен у 41 из 94 больных (44%), эти больные переведены в хирургическое отделение в течение первых суток пребывания в стационаре.

53 из 94 (56%) больных в первые сутки пребывания в отделении (до 48 часов от начала болезни) диагноз ОА установлен не был. Таким образом, в течение 48 часов от начала болезни диагноз ОА не был установлен 53 из 116 (46%) больных.

Симптомы раздражения брюшины у больных основной группы, поступивших в отделение пищевой токсикоинфекции, расценивались как сомнительные у 14 из 94 больных (15%), положительные — у 16 (17%) и у 64 (68%) не были выявлены. У 22 пациентов, которые поступили в хирургическое отделение, минуя отделение пищевой токсикоинфекции, симптомы расценивались как сомнительные у 4 больных (18%), положительные — у 9 (41%), у 9 (41%) не были выявлены.

В группе сравнения симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные у 12 больных из 144 (8%), положительные — у 10 (7%) и у 122 (85%) были отрицательные.

Таким образом, симптомы раздражения брюшины выявлялись при поступлении в стационар в обеих группах, при этом в основной группе симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные и/или положительные чаще, чем в группе сравнения (43/116, 37% и 22/144, 15% соответственно).

Можно предположить, что, вероятно, в части случаев имело место ошибочное выявление симптомов вследствие влияния «человеческого фактора». Это лишний раз говорит о том, что, помимо симптомов раздражения брюшины, необходимо учитывать и другие клинические и лабораторные признаки.

Далее представлены некоторые результаты статистического анализа клинических и лабораторных данных больных исследуемых групп.

В табл. 1 представлены клинические данные больных основной группы и группы сравнения.

Стоит отметить, что в первые 48 часов болезни у больного, поступившего с подозрением на ОДИ, при отсутствии четких аппендикулярных симптомов и симптомов раздражения брюшины заподозрить ОА по клиническим данным довольно затруднительно.

Вялая перистальтика, отсутствие обезвоживания, а также, в меньшей степени, отсутствие жидкого стула в первый день болезни являются клиническими признаками, позволяющими заподозрить острый аппендицит у пациентов, поступивших с подозрением на ОДИ.

Из всех перечисленных клинических симптомов наибольшее значение имеет вялая перистальтика, тем более что при классических острых диарейных инфекциях перистальтика, как правило, активирована.

В табл. 2 представлены лабораторные показатели, по которым выявлены достоверные различия между группами.

При сравнении данных лабораторных исследований больных выявлены некоторые отличия. Более высокий лейкоцитоз и увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов чаще регистрируются у больных с острым аппендицитом.

Вероятнее всего это характеризует более выраженную общую и местную воспалительную реакцию у пациентов данной группы.

Особенно интересным оказалось повышение уровня глюкозы крови у больных ОА, что можно связать со снижением концентрации инсулина и активацией глюконеогенеза у больных с острой хирургической патологией [4, 6].

Умеренное относительное повышение рН крови у больных с острым аппендицитом можно объяснить более частым поверхностным дыханием у этих пациентов, достоверным этот признак оказался при сравнении основной группы с больными пищевой токсикоинфекцией (буферные основания между группами не отличались).

Каждый из выявленных клинических и лабораторных показателей имеет свою диагностическую ценность, но в отдельности эти показатели не позволяют с высокой степенью вероятности проводить дифференциальный диагноз между ОА и ОДИ, хоть каждый из признаков обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью.

Для повышения эффективности индивидуального анализа были оценены возможные комбинации 3 признаков в исследуемых группах:

  • количество лейкоцитов крови ≥ 14 × 109/л);
  • уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л;
  • ослабление перистальтики.

Комбинация всех трех признаков была выявлена в основной группе у 34 из 116 (29%) больных. В группе сравнения эта комбинация не была выявлена ни в одном случае (р = 0,000).

Также высоко значимой оказалась комбинация высокого количества лейкоцитов и уровня глюкозы крови (58/116, 50% в основной группе, 2/144, 1,4% в группе сравнения, р = 0,001), которая в 50% случаев позволяла заподозрить острый аппендицит в первые сутки госпитализации.

Среди больных основной группы, у которых при поступлении в отделение не были выявлены симптомы раздражения брюшины (73 человека), комбинация всех трех признаков выявлена в 24 случаях (33%), а сочетание количества лейкоцитов крови ≥ 14 × 109/л и уровня глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л — в 30 случаях из 73 (41%).

Заключение

В данной работе показано, что, используя только «стандартные» методы диагностики, примерно у половины пациентов с ОА, поступивших в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию, в первые 48 часов от начала болезни можно с высокой степенью вероятности заподозрить острый аппендицит. Примерно у каждого третьего пациента это можно сделать в отсутствие аппендикулярных симптомов.

На основании результатов данной работы изначальное предположение о возможности улучшения дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острыми диарейными инфекциями, используя «стандартные» методы исследования, представляется справедливым. Особенно это важно для диагностики острого аппендицита у больных с нестандартным течением данного заболевания, которые нередко поступают в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию.

Выводы

  1. Значимыми дополнительными диагностическими признаками для проведения дифференциального диагноза между острым аппендицитом и острой диарейной инфекцией является комбинация признаков: количество лейкоцитов ≥ 14 × 109/л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л, а также ослабление перистальтики.
  2. Примерно у каждого третьего пациента комбинация признаков количество лейкоцитов ≥ 14 × 109/л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л выявлена в отсутствие аппендикулярных симптомов.

Литература

  1. Ющук Н. Д., Бродов Л. Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. М.: Медицина, 2001. 304 с.
  2. Кузин М. И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2006. 778 с.
  3. Ермолов А. С. Неотложная и специализированная хирургическая помощь // Хирург. 2012. № 4. С. 6–8.
  4. Стоногин С. В., Дворовенко Е. В., Чаплин В. А. Острый аппендицит при инфекционных заболеваниях // Актуал. вопр. клинич. ж.-д. медицины. 2000. Т. 5. С. 348–354.
  5. Ющук Н. Д., Луцевич О. Э., Бродов Л. Е. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острых кишечных инфекций. // Медицинская газета. 2000. № 98. С. 8–9.
  6. Акжигитов Г., Белов И. Острый аппендицит // Медицинская газета. 17 сентября 2004 г. № 73.

Т. С. Леванчук1
П. Г. Филиппов,
доктор медицинских наук, профессор
О. Л. Огиенко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

1 tanusha-07@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник: https://www.lvrach.ru/2014/12/15436126/

Диагностика острого живота – Диагностика и анализы на KRASGMU.NET

Методика обследования больной с подозрением на острый аппендицит

Понятие острый живот.


“Острый живот” – это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства; при этом требуется или может потребоваться срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь (БМЭ, 1982 г.

) Такое собирательное понятие не может удовлетворить требованиям современной клинической медицины. Тем более, что благодаря усовершенствованию методов клинического исследования, повышению квалификации врачей более точной стала диагностика заболеваний.

Однако при оказании больным неотложной помощи врачи-терапевты не всегда могут точно поставить диагноз острого живота. Необходимо учитывать и то, что больной с острой хирургической болезнью живота нередко попадает сначала к терапевту. В этих случаях решающее значение имеет выбор правильной тактики, быстрота принятия соответствующего решения.

Во всех случаях врач, оказывающий помощь больному с острой болью в животе, должен правильно оценить состояние больного, не тратя время на постановку развернутого диагноза, привлечь к диагностике и дальнейшему лечению других специалистов- хирурга (прежде всего), при динамическом наблюдении – гинеколога, инфекциониста и др.

Принципиальное значение в диагностике острого живота и псевдоабдоминального синдрома важно для решения проблемы обезболивания и госпитализации
 Задачей первичной диагностики “острого живота” является распознавание симптомов острого живота и необходимости срочного лечения.

При наличии симптомов острого живота визуализационная диагностика должна проводиться быстро и точно.

Диагностика острого живота

Непосредственный повод к диагностике синдрома “острого живота” дают такие яркие симптомы, как частая рвота, боли в животе, напряжение брюшных мышц, признаки раздражения брюшины, парез кишечника, коллапс и др.

Они сразу приковывают внимание врача, и, если при этом больной недостаточно обследован, диагностическая ошибка почти неизбежна.

Необходима четкая последовательность в проведении обследования больного с подозрением на “острый живот” при минимальной затрате времени, что возможно при достаточных знаниях, умении оценить состояние больного, владении дополнительными методами исследования и т. д.

Терапевт при малейшем подозрении на признаки “острого живота” должен проконсультировать больного хирургом (направление больного в хирургическую клинику или госпитализация из приемного покоя для динамического наблюдения). Нельзя такого больного оставлять без наблюдения (“на дому”, в приемном покое без контроля).

Определенные трудности представляет диагностика острого аппендицита у беременных, а прогноз всегда серьезный. В практике хирургии с беременностью сталкиваются в 2,6 % всех случаев острого аппендицита.

Так же важна, да и трудна, дифференциальная диагностика острого аппендицита с острыми заболеваниями женской половой сферы: симптомы часто совпадают, а иногда эти различные заболевания развиваются одновременно.

Картину острого живота дают три группы гинекологических заболеваний: острые гнойные заболевания придатков и матки, острые внутрибрюшные кровотечения, разрывы и перекруты кист и опухолей женских половых органов. Чаще причиной кровотечения в брюшную полость является внематочная беременность, составляющая от 1 до 6 % всех гинекологических заболеваний.

Особенность клинического течения острого аппендицита у беременных заключается в следующем. Начало заболевания внезапное, основным симптомом являются боли, локализация которых менее постоянна, чем у небеременных женщин.

При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, а такие симптомы, как тошнота, рвота, мало информативны, ибо встречаются при беременности постоянно. Показания к направлению в стационар в случае беременности увеличиваются.

Следует помнить, что у таких больных реже встречаются симптомы Ровзинга, Щеткина и напряжения мышц. Температура обычно высокая, пульс частый, лейкоцитоз высокий, язык всегда обложен и сухой.

Тактика при остром животе

Г. Мондор (1939) так характеризует тактику врача при синдроме “острого живота”: Если врач вызывается к больному, у которого имеются боли в животе, или рвота, или лихорадка, то он должен убедиться в том,

  1. что у больного имеется местное поражение,
  2. что оно локализуется именно в брюшной полости,
  3. что только хирургическое вмешательство может дать надежные результаты.

Важнейшим (основным) признаком симптомокомплекса “острого живота” является напряжение мышц брюшной стенки и раздражение брюшины, наличие симптома Щеткина-Блюмберга. Терапевт при наличии абдоминальной боли, нарушении функции желудочно-кишечного тракта, при малейшем подозрении на симптом Щеткина-Блюмберга обязан консультировать больного с хирургом.

Задачей первичной диагностики “острого живота” является распознавание наличия или отсутствия опасности для жизни и проведения срочного лечения, включая оперативное.

Боль при остром животе

Симптоматология “острого живота” складывается из симптома боли, диспептических нарушений и признаков раздражения брюшины (перитонеальных явлений). Помните, что нет ни одного отличительного симптома, различия – лишь в частоте этих симптомов, их выраженности, их сочетании.

Одним из основных и самых частых признаков, на которых основывается диагностика “острого живота” и приковывается внимание врача, является абдоминальная боль.

Абдоминальные боли наблюдаются при поражениях органов брюшной полости, стенки живота, диафрагмы и брюшины, а также при заболеваниях с локализацией патологического процесса вне пределов брюшной стенки – решение последнего вопроса и является основной задачей терапевта.

Боль в животе по патогенезу подразделяется на висцеральную, соматическую и отраженную.

  • Висцеральная боль возникает непосредственно в пораженном органе и обычно носит тягостный характер, сопровождаясь тошнотой, рвотой, нередко коллапсом. Особенность висцеральной боли в том, что она, особенно в начале заболевания, даже при местном патологическом процессе, может носить диффузный характер, распространяясь на весь живот. Она обусловлена иннервацией внутренних органов многосегментарного характера, наклонностью к иррадиации возбуждения.
  • Соматическая боль обусловлена раздражением париетальной брюшины, характеризуется своей интенсивностью, нередко – четкой локализацией; усиливается при кашле, при движениях, при перемене положения тела.
  • Отраженная боль наблюдается при заболеваниях многих внутренних органов, головного мозга, мозговых оболочек. Обусловлена она передачей раздражения по нервным сплетениям.

Конвергирование в спинном мозге импульсов, исходящих из внутренних органов, с импульсами, направляющимися по нервам кожи, ведет к повышению чувствительности последней, возникновению зон гиперальгезии (зон Захарьина-Геда), что можно определить как висцеросенсорный рефлекс. Аналогичным образом в результате висцеромоторного рефлекса возникает напряжение мышц передней брюшной стенки – что свидетельствует о вовлечении их в патологический процесс наряду с внутренними органами и брюшины.

Структура болевого синдрома

При оценке этого синдрома важно выяснить следующие вопросы:

  • локализация боли (диффузная или распространенная, или локализованная в определенной области),
  • характер боли (сжимающие, схваткообразные, “удар ножом”, тупая, острая, режущая, колющая и т. д.),
  • появилась боль впервые или это повторные боли,
  • после чего появились боли, счем связываетихбольной (погрешности в диете, сезонность, резкие движения, физическое перенапряжение, волнение и т. п.),
  • длительность боли,
  • иррадиация боли,
  • чем сопровождается боль (рвота, одышка, жидкий стул, снижение артериального давления, дизурия, лихорадка и т. п.),
  • оценить динамичность боли (нарастающая, убывающая и т. п.),
  • поведение больного во время болевого приступа (двигательное возбуждение, вынужденное положение, влияние на боль положения тела, приема пищи, акта дефекации, зависимость боли от дыхательных движений, кашля и т. п.),
  • после чего проходят боли (самостоятельно, после приема медикаментов, каких).

Острый аппендицит, тактика диагностики и лечения, симптомы. Аппендицит без шва

Методика обследования больной с подозрением на острый аппендицит

Малейшее подозрение на острый аппендицит требует

госпитализации больных в стационар. Наблюдение на дому недопустимо.

Госпитальный этап

ДИАГНОСТИКА.

В приёмном отделении в течение одного часа, со времени госпитализации в стационар больным должны быть произведены диагностические (осмотр, термометрия, исследование числа лейкоцитов в периферической крови) или дифференциально-диагностические исследования, консультация смежных специалистов (терапевт, гинеколог, уролог), рентгеноскопия брюшной полости, электрокардиография, общий анализ мочи. Диагностированный в приёмном отделении острый аппендицит является показанием к немедленной госпитализации больных в операционную, после предварительной предоперационной подготовки (бритьё, душ, промывание желудка – если необходимо) для экстренной операции. Диагностированный острый аппендицит – абсолютное показание к неотложному оперативному вмешательству – аппендэктомии. Операция противопоказана лишь при аппедикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования. В диагностически сомнительных случаях – госпитализация в хирургическое отделение и в первые часы пребывания больного в отделении должны быть использованы дополнительные методы исследования(лейкоцитарная формула, ультразвуковое исследование брюшной полости, экскреторная урография, лапароскопия). При невозможности их применения, а также при наличие перитонеальных симптомов, явлений интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием средне-срединной лапаротомии, в зависимости от выявленной патологии. Возможна трансфузионная предоперационная  подготовка в отделении интенсивной терапии в течение 1 – 2 часов.

Классификация острого аппендицита

Катаральный аппендицит

Флегмонозный аппендицит

Гангренозный аппендицит

Гангренозно-перфоративный аппендицит

Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат

Периаппендикулярный абсцесс

Перитонит (местный, диффузный, разлитой)

 

Оперативное вмешательство проводится  преимущественно под общей анестезией из косого переменного доступа в правой подвздошной области.

При симптомах выраженного местного перитонита (незначительные сроки от начала заболевания) или распространённого перитонита нижнесрединную лапаротомию под наркозом.

При использовании доступа в подвздошной области нередко возникает необходимость его расширения, что достигается продлением разреза на влагалище прямой мышцы живота по ходу медиального угла разведённых волокон внутренней косой мышцы живота.

При катаральном аппендиците до удаления червеобразного отростка необходима ревизия 120 см подвздошной кишки, а у женщин – гениталий для исключения альтернативной патологии. Следует воздержаться от «напрасной аппендэктомии» при обнаружении апоплексии яичника, нарушенной трубной беременности. Лигирование основания аппендикса производят кетгутовой нитью.

Погружение культи червеобразного отростка выполняют путём наложения кисетного и Z-образного атравматических швов из синтетического материала. Следует помнить об опасности вовлечения в шов илеоцекального угла с последующим развитием обтурационной кишечной непроходимости.

По этим же соображениям нельзя подвязывать к погружающим культю отростка швам культю брыжейки аппендикса.

Любая ятрогенная деформация илеоцекальной области недопустима! При выраженной воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки (флегмонозный тифлит) возможно погружение культи отростка отдельными узловыми швами, выведение линии швов внебрюшинно в область операционной раны, при отсутствии уверенности в герметичности ушитого купола в ряде случаев клеют на линию швов пластинку Тахокомба®. Санацию брюшной полости производят при срединном разрезе при местном или диффузном фибринозно-гнойном перитоните. После аспирации выпота и отграничения зоны воспалительных изменений, а также после аппендэктомии, брюшную полость промывают до чистых вод 0,01 % раствором водорастворимого хлоргесидина или другим, имеющимся в наличии антисептиком. Для инфузии антибиотиков в брюшную полость вводят через контрапертуры: При местном перитоните – 1 – 2 микроирригатора; При распространённом перитоните от 4 до 6 микроирригаторов.

Резиново-марлевые тампоны применяют при неуверенности в герметичном погружении культи червеобразного отростка, при аппендикулярном абсцессе, обильном наложении некротических тканей в зоне купола слепой кишки или ретроперитонеальном расположении или дистопиях червеобразного отростка, при неуверенности в полном удалении отростка.

Тампоны выводят через основной или дополнительный (при нижней срединной лапаротомии) разрез в правой подвздошной области. При ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка тампон выводят через контрапертуру в поясничной области.

С 5-го дня тампоны подтягивают, а на 8-ой день их удаляют и продолжают сменную тампонаду раневого канала до нивелирования явлений интоксикации и вторичного заживления.

При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время операции, аппендэктомия чрезмерно трудна и предполагает риск повреждения органов, участвующих в образовании инфильтрата. В брюшную полость вводят микроирригатор для инфузии антибиотиков, резиново-марлевый тампон.

При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят вскрытие гнойника и дренирование полости последнего трубкой и резиново-марлевым тампоном. Вопрос об аппендэктомии решается индивидуально, исходя и обнаруженных изменений.

Особенности тактики у беременных. Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при определении доступа на передней брюшной стенке.

Реальная угроза выкидыша или преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требуют щадящей хирургической техники, соответствующей предоперационной подготовки и назначения в послеоперационном периоде препаратов, снижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25 % раствор сульфата магния) и наблюдения больной акушером-гинекологом.

Острый аппендицит у детей

Методика обследования больной с подозрением на острый аппендицит

  • Острый аппендицит
  • Аппендэктомия
  • Лапароскопия
  • Перитонит

ОА   – острый аппендицит;

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;

ЖКТ  – желудочно- кишечный тракт;

ЧО     – червеобразный отросток;

ОАЭ – открытая аппендэктомия;

УЗИ  – ультразвуковое исследование;

Термины и определения

Заболевание– возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика– диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика– совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство– выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Рабочая группа– двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние– изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1.1 Определение

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

1.2 Этиология и патогенез

Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение, как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства.

Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта.

Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.

Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются его следующие типы локализации.

Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз.

Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки.

При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.

Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.

Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобрзного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.

Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.

Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.

Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

1.3 Эпидемиология

Острый аппендицит – одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых.

Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на возраст 9 – 12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.

Острый аппендицит – наиболее частая причина развития перитонита у детей старше одного года.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Острый аппендицит (K35).

K35.0 – Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.1 – Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.

K35.9 – Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

К37 – Аппендицит неуточненный (аппендикулярный инфильтрат)

1.5 Классификация

Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла.

Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).

Морфологическая классификация видов острого аппендицита:

• Недеструктивный (простой, катаральный);

• Деструктивный:                                                              

• флегмонозный,

• гангренозный.

Особую сложность для клинициста представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма.

Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит.

2. Диагностика

  • Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

    2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано выяснить у больного, имеются ли жалобы на боль в животе, анорексию, тошноту, рвоту.
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ostryj-appenditsit-u-detej_14131/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.