Лекарственная сульфгемоглобинемии

Лечение

Лекарственная сульфгемоглобинемии

Денхэм М., Чанарин И., под ред. – Болезни крови у пожилых

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

35

Не существует никакого специфического лечения; необходимо лишь прекратить прием лекарства, вызвавшего анемию.. Полезными могут оказаться стероиды. Больных следует предупредить о необходимости воздерживаться от приема данного препарата в будущем.

Тромбоцитопения

Это самая распространенная форма лекарственных цитопений, однако летальность при ней наименьшая. Лет 20 назад считалось, что пик частоты этого осложнения приходится на лиц, моложе 20 лет. Однако позднее было установлено, что оно наблюдается в основном среди лиц старше 50 лет [Bottiger, Wester-holm, 1972а; Bottiger et al., 1979b]; женщины поражаются чаще.

Самой частой причиной тромбоцитопении являются пероральные диуретики (включая производные тиазида, оксодолии и фуросемид) и хинин (хинидин) [Bottiger, Westerholm, 1972b], Bottiger и соавт. (1979b) показали, что с 1966 по 1975 г. число случаев тромбоцитопении, обусловленной бутадионом, снизилось, а число случаев, вызванных сульфаниламидами, — увеличилось.

Эти данные противоречат результатам Timoney (1978)r который на основании сообщений, поступивших в Ирландское национальное консультативное бюро по лекарственным средствам, показал, что около половины всех случаев тромбоцитопении были связаны с приемом индометацина, бутадиона и оксифенбутазона.

Эта группа препаратов стоит на первом месте »' по данным, направленным в Центр ВОЗ.

Клинические проявления

Тромбоцитопения может иметь селективный характер ил» быть одним из компонентов апластической анемии.

В первом случае она проявляется в виде постепенно нарастающей или внезапно возникающей слабой или тяжелой кровоточивости, на которую вначале указывает появление петехий без воспалительной реакции. Вначале они возникают вокруг рта, а затем на конечностях и туловище.

Позже появляются экхимозы, носовые кровотечения, кровоизлияния в слизистые оболочки, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия и внутримозговые кровоизлияния. У больных с иммунной тромбоцитопенией наблюдаются также лихорадка, рвота и боль в животе.

При обследовании обычно обнаруживаются лишь признаки кровоточивости и положительная проба Гесса. Однако эту пробу у пожилых необходимо интерпретировать с осторожностью [Bloomer et al., 1978].

Лабораторные исследования

По данным лабораторных исследований, в легких случаях число тромбоцитов падает ниже 100·109/л, а в тяжелых — ниже 20·109/л. Нейтропения обычно отсутствует, а после острой кровопотери может возникнуть лейкоцитоз. Время кровотечения удлинено, а ретракция сгустка нарушена.

При исследовании костного мозга обнаруживают нормальное или увеличенное число мегакариоцитов.

Может возникнуть необходимость провести тесты для обнаружения антител к тромбоцитам или повреждения тромбоцитов, например реакцию выделения тромбоцитарного фактора III и реакцию связывания комплемента.

Патогенез

Существует два основных механизма развития тромбоцитопении.

Первый заключается в деструкции тромбоцитов в периферической крови, обычно в результате действия иммунологических факторов, например при приеме хинина (хинидина), и изредка— в результате прямого токсического эффекта; второй состоит в снижении продукции тромбоцитов в костном мозге (например, в результате лечения гепарином и парацетамолом).

Лекарственные средства, вызывающие тромбоцитопению

Пероральные диуретики. Эти лекарства часто вызывают тромбоцитопению, но в действительности частота ее возникновения по сравнению с высокой частотой назначения самих диуретиков, по-видимому, невелика и равняется, по данным Bottiger, Westerholm (1972b), 1:15000.

Слабые, бессимптомные изменения встречаются у 25% больных, принимающих хлортиазид, у пожилых частота таких изменений может быть выше i[Hussain, 1976]. Симптомы тромбоцитопении обычно развиваются постепенно.

В одних случаях она, по-видимому, вызвана прямым токсическим действием лекарственных веществ, в других — иммунологическим механизмом. Частота возникновения тромбоцитопении при приеме фуросемида составляет 2: 1000 [Lowe et al., 1979].

Описан случай тромбоцитопении у пожилого мужчины, обусловленный антителами к тромбоцитам ([Duncan et al., 1981].

Хинин (хинидин). Эти препараты часто вызывают тромбоцитопению. Хинин нередко назначают пожилым больным при ночных судорогах, он является также компонентом тонизирующих напитков и ряда патентованных средств.

Связанная с приемом хинина иммунная тромбоцитопения возникает внезапно, сопровождаясь тяжелыми нарушениями функций тромбоцитов и кровотечениями. Эти симптомы могут возникнуть в любой момент у больного, принимающего хинин.

Сходные нарушения вызывает и хинидин, который у пожилых может быть также причиной легочного кровотечения {Libman, Goldsmith, 1972; Alperin et al.r 1980; Leblanc, 1980]. Восстановление, как правило, происходит в течение недели после отмены препарата.

Противоревматические средства. Ранее часто сообщалось о> случаях тромбоцитопении, вызванной приемом бутадиона, окси-фенбутазона и индометацина, но теперь число таких случаев-уменьшается, по-видимому, вследствие того, что перечисленные средства назначают реже.

Препараты золота, особенно в больших дозах, бывают причиной тромбоцитопении у больных любого возраста [Кау, 1970]. Она может развиться на ранней или поздней фазе лечения, но иногда пурпура возникает через 2— 10 мес после последней инъекции препарата.

Если для ускоренного выведения золота не назначают БАЛ, восстановление происходит медленно. Механизм развития тромбоцитопении в этих случаях неясен; иногда у пациентов, получавших низкие дозы препарата золота, природа поражения может быть иммунологической.

О кумулятивном токсическом эффекте можно думать в случае развития тромбоцитопении у больных, которым вводили высокие дозы препарата.

Тромбоцитопению у лиц среднего и пожилого возраста могут вызывать пеницилламин, аллопуринол, беноксапрофен, парацетамол [Berry et al., 1976; Schoenfeld et al., 1980; Rosenbloom, Gilbert, 1981; Mclnnes et al., 1981; Leen et al., 1982].

Антибактериальные препараты. Частой причиной тромбоцит топении являются сульфаниламиды. Это относится и к комбинированному препарату — бисептолу. Salter (1973) сообщил, что при применении этого препарата вторым по частоте гематологическим осложнением после агранулоцитоза является тромбоцитопения и что последняя возникает главным образом у лиц старше 60 лет.

Позднее в своем обзоре Dickson (1978) привел сведения о большем числе случаев тромбоцитопении, для которых было характерно бимодальное распределение частоты в зависимости от возраста со вторым пиком между 60 и 69 годами. Изредка у лиц пожилого возраста тромбоцитопению вызывают левомицетин, ампициллин, гентамицин и рифампицин [Blajch-man et al., 1970; Chen et al.

, 1980; Rabinowitz et al., 1982].

Другие препараты. Хорошо известно, что гепарин может вызывать тромбоцитопению. Существуют два механизма ее развития. Во-первых, возможна замедленная реакция, связанная с высокой резистентностью к гепарину, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и рецидивирующими или возникающими de novo тромбозами.

Такая реакция возникает после внутривенного или подкожного введения гепарина — в виде перемежающихся инъекций или длительного вливания в минимальной или полной дозе. Она развивается при введении препаратов как бычьего, так и свиного гепарина [Ansell, Dekin, 1980].

В основе ее может лежать иммунологический механизм, поскольку Chong и соавт. (1982) обнаружили антитела к гепарину класса IgG. Второй тип тромбоцитопении характеризуется слабыми проявлениями, ранним началом и часто бессимптомным течением. Нередко развивается у лиц пожилого возраста [Bell et al, 1976; Malcolm et al.

, 1978; Nelson et al., 1982; Chong et al., 1982].

Сообщалось о случаях тромбоцитопении у лиц среднего и пожилого возраста после приема дигоксина [Pirovino et al., 1981], хлорпропамида, имизина, амитриптилина, доксепина [Nixon, 1972], карбамазепама и циметидина [Yates, Kerr, 1980; Isaacs, 1980; Glotzbach, 1982].

Прогноз

Обычно кровоточивость прекращается вскоре после отмены препарата, хотя для нормализации уровня тромбоцитов может потребоваться 1-—2 нед. Смертность сильно варьируется, в некоторых работах показано, что она может достигать 10—20%, но это, видимо, связано с особенностями отбора анализируемых случаев. Действительный уровень смертности, вероятно, гораздо ниже [Bottiger et al., 1979].

Лечение состоит в отмене подозреваемого препарата. Ускорить наступление ремиссии в тяжелых случаях могут стероиды. Однако с уверенностью судить об их эффективности сложно, поскольку быстрое улучшение может наступить и в результате отмены препарата.

При тромбоцитопении, обусловленной препаратами золота, показан БАЛ, поскольку это вещество ускоряет экскрецию золота, которая иначе может затянуться на длительное время. Необходимости в переливании тромбоцитов обычно не возникает. Следует воздерживаться от назначения ацетилсалициловой кислоты и подобных соединений в связи с их действием на тромбоциты.

Больного следует предупредить о необходимости избегать приема того лекарства, которое вызвало тромбоцитопению.

Мегалобластная анемия

Это один из самых редких побочных эффектов лекарственных средств. В большинстве случаев ее вызывают противосудорожные средства и бисептол [Timoney, 1978], которые нарушают метаболизм фолиевой кислоты и витамина В12 (см. главу 4). Антимитотические препараты также вызывают мегалобластные изменения, ингибируя синтез ДНК. Эти аномалии могут усиливаться при алиментарной недостаточности.

Такие противосудорожные препараты, как дифенин и гексамидин, хотя и вызывают мегалобластные изменения, редко приводят к развитию истинной анемии (см. главу 4). Чаще (примерно у 40% больных) наблюдается макроцитоз без анемии [Reynolds, Laund, 1978].

Изменения в крови обычно возникают после многолетнего приема противосудорожных препаратов и в тех случаях, когда больной регулярно принимает дифенин в дозе 200—300 мг [Chanarin, 1979].

У больных с анемией снижено содержание фолиевой кислоты в сыворотке и в эритроцитах, а при тяжелом поражении нарушаются психические функции. Лечение состоит в назначении фолиевой кислоты, однако это может приводить к учащению припадков.

Альтернативный подход состоит в отмене противосудорожных препаратов. Барбитураты сами по себе очень редко вызывают макроцитоз.

Такие антагонисты фолиевой кислоты, как триметоприм или метотрексат, вызывают мегалобластные изменения в костном мозге и анемию (см. главу 4). Будучи аналогами фолиевой кислоты, они связываются с дигидрофолатредуктазой, ингибируя превращение дигидрофолатов в тетрагидрофолаты.

Поэтому лечение дефицита состоит в назначении формилтетрагидрофолие-вой кислоты, которая включается в обмен, минуя дигидрофолатредуктазу. Ситуация ухудшается в случаях предсуществующего дефицита фолатов или витамина Bi2 [Chanarin, England, 1972]. Выраженная анемия, обусловленная приемом триметоприма, встречается редко.

Salter (1973) сообщил, что мегалобластная анемия наблюдалась только в 7 из 194 случаев побочных гематологических эффектов, вызванных бисептолом.

Причиной мегалобластных изменений костного мозга могут стать и другие лекарства. Закись азота при длительном ее применении (это может иметь место в отделениях интенсивной терапии) способна индуцировать мегалобластные нарушения.

Последние исчезают после прекращения воздействия данного вещества [Chanarin, 1980; Nunn et al., 1982]. Механизмы поражения, по-видимому, заключаются в инактивации закисью азота коферментного витамина В12, а также в ингаляции метионинсинтетазы.

Мегалобластные изменения костного мозга и макроцитоз у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, могут возникать как в результате прямого токсического действия алкоголя на эритроциты, так и вследствие нарушения питания (см. главу 4).

Мегалобластные нарушения могут вызывать и другие препараты, включая фурадонин, колхицин, метформин, фенфор-мин, циклосерин и салазосульфапиридин.

Сидеробластный костный мозг

Для этих изменений характерно наличие в цитоплазме эритроидных предшественников перинуклеарного кольца гранул, дающих положительную окраску на железо, появление которых обусловлено нарушением образования гема. Сидеробластные изменения могут быть вызваны изониазидом, циклосерином, левомицетином, алкоголем и пиразинамидом при их длительном применении.

Метгемоглобинемия и сульфгемоглобинемия

Оба эти состояния проявляются в виде цианоза, гипоксии,, одышки при физической нагрузке, головокружений и спутанности сознания. Метгемоглобинемия возникает в результате окисления входящего в состав молекулы гемоглобина двухвалентного железа до трехвалентного, что лишает гемоглобин способности переносить кислород.

Метгемоглобинемию могут вызывать фенацетин, сульфаниламиды, нитриты, примахин и сульфоны. Для лечения применяют метиленовую синь или аскорбиновую» кислоту. Сульфгемоглобинемия является результатом воздействия сернистого водорода на оксигемоглобин, что делает его необратимо непригодным для транспорта кислорода.

Сульфгемоглобинемию вызывают фенацетин и ацетанилид. Специфического лечения нет.

Источник: http://medbookaide.ru/books/fold1002/book2014/p35.php

Цианоз вследствие отравлений

Лекарственная сульфгемоглобинемии

Отравляющие вещества, в частности боевые, вызывают цианоз, диагноз которого установить несложно при учитывании обстоятельств отравления (горчичный газ, фосген, хлор).

Метгемоглобинемия (гемиглобинемия) и сульфгемоглобинемия

Цвет кожи больного при данных состояниях порой невозможно отличить от настоящего цианоза.

В определенных ситуациях цвет кожи имеет насыщенный темно-коричневый оттенок и этим дифференцируется от синего цианоза, спровоцированного аномалиями кровообращения или иными причинами.

Для цианоза, являющегося итогом метгемоглобинемии или сульфгемоглобинемии, особенно характерно отсутствие апноэ, обычно этот тип цианоза характеризуется сильной головной болью, головокружением, слабостью.

Метгемоглобинемию, особенно ее врожденную форму, можно принять за врожденные пороки сердца или сосудов, за синюшную болезнь.

Иногда называют метгемоглобинемию и сульфгемоглобинемию псевдоцианозом.

В настоящее время более распространена классификация, по которой подпсевдоцианозом понимают окраску кожи различными красящими веществами в коричнево-сероватый цвет, в то время как метгемоглобинемия и сульфгемоглобинемия — в более широком значении — вызывают истинный цианоз. По этой классификации, причиной цианоза является увеличение количества восстановленного гемоглобина, сульфгемоглобина или гемиглобина.

При нормальном состоянии здоровья содержание гемиглобина в крови не выше 1г/100мл. Цианоз обычно появляется, если количество гемиглобина в крови капилляров превышает 1,5г/100мл. Кровь in vitro, содержащая метгемоглобин, в легких случаях заболевания имеет сероватый цвет, а в тяжелых — шоколадно-коричневый; кровь, содержащую сульфгемоглобин, можно узнать по зеленоватому оттенку.

При добавлении к крови тиосульфата натрия или аскорбиновой кислоты (0,4мг к 1мл крови) цвет крови на открытом воздухе в результате образования оксигемоглобина изменяется до нормального. Цвет крови, содержащей сульфгемоглобин, при этом не изменяется.

Гемиглобин и сульфгемоглобин могут быть выявлены в крови с помощью спектроскопа. В кислой среде гемиглобин можно определить по появлению красных полос поглощения при длине волны в 630нм, а сульфгемоглобин — по полосам поглощения при длине волны в 617нм.

После обработки крови с помощью тиосульфата натрия из нее исчезает метгемоглобин и характерные для него полосы поглощения. В случае содержания сульфгемоглобина обработка крови тиосульфатом натрия не дает эффекта.

Дифференциация этих состояний трудна и не имеет практического значения.

Как метгемоглобинемия, так и сульфгемоглобинемия встречаются редко, последнее состояние еще реже, чем первое.

Метгемоглобинемия и сульфгемоглобинемия наиболее часто развиваются под влиянием химических веществ, лекарственных препаратов (экзогенные, или токсические гемиглобинемии).

Сульфаниламиды

Цианоз появляется при приеме очень большого количества лекарства, при наличии же врожденной повышенной чувствительности (отсутствие глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы) цианоз развивается уже при приеме небольшого количества препарата.

Производные аминов: анастезин, ацетанилид, фенацетин, пиридиум, парааминосалициловая кислота, атебрин, плазмохин, производные гидразина, производные анилина. Наиболее часто вызывает развитие цианоза фенацетин. Распознавание состояния основывается на данных анамнеза или на выявлении заболевания, вызванного фенацетином; такие случаи встречаются редко (например, интерстициальный нефрит).

Окисляющие вещества: хлорат калия, лизол, резорцин, пирогаллол, хризаробин, креозот, гваякол, перуанский бальзам, бета-нафтол, ацетилсалициловая кислота, железосинеродистый калий, перманганаты, бихлораты, полиоксибензол, хиноны, сернобариевая соль (загрязнение рентгеновского контрастного материала).
Краски, применяемые при редоксметрии: фентиазин, метиленовый синий, крезиловый синий, нильский синий.

Вещества, содержащие азот: неорганические нитриты и нитраты, амилнитрит, нитроглицерин, нитробензол, азотистые газы, субнитрат висмута. Нитриты попадают в организм человека самыми различными путями и вызывают метгемоглобинемию главным образом у младенцев.

Синдром Комли

Или метгемоглобинемия от колодезной воды — гемиглобинемический цианоз, наблюдающийся у младенцев, развивается при наличии нитратов в питьевой воде. В тонком кишечнике под влиянием нитрифицирующих бактерий могут синтезироваться нитриты, которые всасываются.

У взрослых также известно отравление питьевой водой (нитритами).

Известны случаи потребления нитрита натрия вместо поваренной соли, случаи заболевания после употребления в пищу рыбы, кормленной нитритом натрия, после употребления шпината или сока моркови, содержащих нитриты.

Экзогенную причину другой группы цианозов, вызванных метгемоглобинемией, установить не удается (эндогенные метгемоглобинемии, аутотоксическая метгемоглобинемия, синдром Стоквиса-Тальмы); речь идет о хроническом или о рецидивирующем цианозе.

Энтерогенная метгемоглобинемия развивается в основном при запорах; по мнению одних специалистов, она возникает в результате образования нитритов в процессе жизнедеятельности нитрифицирующих бактерий кишечника, по мнению других — под действием эндогенных хинонов.

Под названием гистогенной метгемоглобинемии описан тяжелый метгемоглобинемический цианоз, развившийся при тяжелом цистите как следствие всасывания нитритов, образовавшихся под действием нитрифицирующих бактерий, через пораженную стенку мочевого пузыря. Под влиянием антибиотиков этот вид цианоза исчезал.

Кроме этих видов вторичной метгемоглобинемии известна первичная, врожденная, доминантно наследуемая идиопатическая метгемоглобинемия, которая может быть принята, особенно у младенцев, за врожденный порок развития сердца или сосудов. Однако после тщательного обследования заболевание сердца может быть исключено. Врач при данном заболевании обращает внимание на темно-коричневый оттенок цианоза и его распространенность.

Этот вид цианоза усиливается на холоде, во время менструации и в период интеркуррентных заболеваний. При этом состоянии наблюдается лейкоцитоз и слабая полиглобулия, в некоторых случаях отмечали и барабанные пальцы. Диагноз подкрепляют лабораторными анализами.

Особая форма метгемоглобинемии — метгемоглобинемия М, при которой наблюдается патологический пигмент крови (гемоглобин М переходит в гемиглобин намного быстрее, чем нормальный гемоглобин А) и энзимопатия (отсутствие или недостаточное количество диафоразы), в результате чего гемиглобин, продуцируемый в нормальном количестве, не восстанавливается. Первая аномалия наследуется по доминантному типу, а вторая — рецессивно.

Наблюдалась идиопатическая нароксизмальная метгемоглобинемия, связанная с менструальным циклом, которая сопровождалась порфиринурией.

Во всех вышеописанных случаях на первый план выступает цианоз и бросается в глаза отсутствие одышки, заболеваний сердца и легких выявить не удается. Больные могут жаловаться на слабость, головную боль и сердцебиение.

Если метгемоглобинемия вызвана нитритами, то кровяное давление может быть низким.

При затяжном течении метгемоглобинемии, особенно при семейных, наследственных, идиопатических формах, наблюдаются барабанные пальцы. Диагноз ставится на основании определения содержания гемиглобина в крови.

Источник: https://medportal.su/cianoz-vsledstvie-otravlenij/

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НОСИТЕЛЬСТВОМ НЕСТАБИЛЬНЫХ ГЕМОГЛОБИНОВ

Лекарственная сульфгемоглобинемии

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

22. АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НОСИТЕЛЬСТВОМ НЕСТАБИЛЬНЫХ ГЕМОГЛОБИНОВ

• Под нестабильными понимают аномальные Hb, которые вслед­ствие неустойчивости их молекулы денатурируются в эритро­ците. К настоящему времени идентифицировано более 125 не­стабильных Hb.

• Мутации, ответственные за образование нестабильного Hb, вы­зывают большие конформационные изменения: патологический Hb образуется в результате изменения последовательности цепей аминокислот одной из глобиновых цепей. Преципитация неста­бильного Hb в эритроците, либо прикрепление изолированных цепей глобина к мембране эритроцита (тельца Гейнца) приводят на нарушению ригидности клеток.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Молекула тетрамерного Hb имеет многочисленные нековалент­ные фокусы, которые поддерживают структуру каждой субъеди­ницы и соединяют их между собой.

• Нестабильность молекулы Hb выявляется тогда, когда в участ­ке молекулы глобина, к которой примыкает гем, неполярная ами­нокислота заменяется полярной.

• Замещение аминокислот или их удлинение приводят к ослабле­нию фокусов, что позволяет Hb денатурироваться и отклады­ваться в осадок в виде множественных включений в виде нера­створимого глобина, либо преципитат прикрепляется к мемб­ране эритроцита (тельце Гейнца).

• Тельца Гейнца нарушают резистентность эритроцитов, вызы­вая несоответствие эритроцитов синусам селезенки: «отрывание» телец Гейнца вызывает потерю части мембраны и деструкцию эритроцитов.

НАСЛЕДОВАНИЕ

• Аутосомно-доминантное наследование, многие больные явля­ются гетерозиготами.

• У больных редко образуется нестабильный Hb в результате но­вой мутации. Около 80 % пациентов имеют дефект в |3-цепи.

• У большинства больных имеется комбинация HbА и нестабиль­ного Hb в клетках.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Нестабильные Hb вызывают развитие гемолитической анемии. Гемолиз обычно компенсированный. У больных с наличием не­стабильного Hb с высокой аффинностью к кислороду уровень Hb колеблется в пределах физиологических величин.

• Инфекции или прием оксидантных лекарственных препаратов могут вызвать гемолитический криз.

• При частично нестабильных вариантах с мутациями в b-цепи хроническая гемолитическая анемия может проявиться в тече­ние первого года жизни.

• Характерны: желтуха, спленомегалия и анемия.

• У некоторых больных наблюдается темная моча, возможно, за счет катаболизма свободной гемной группы или циркулирую­щих телец Гейнца.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

• Концентрация Hb может быть нормальной или сниженной. Цве­товой показатель и MCV обычно снижены вследствие потери денатурированного Hb.

• Кровь: гипохромия, анизо-, пойкилоцитоз, полихромазия, базо­фильная пунктация эритроцитов. При тяжелых вариантах ане­мии могут наблюдаться микросфероцитоз, фрагментация эрит­роцитов и их мишеневидность.

• Ретикулоцитоз (4-10 %) часто не соответствует тяжести ане­мии, частично вследствие того, что патологический Hb имеет высокую аффинность к О2.

• Умеренная тромбоцитопения является результатом секвестра­ции тромбоцитов в селезенке, количество лейкоцитов обычно в пределах физиологической нормы.

• Костный мозг: гиперплазия эритроидного ростка.

• После спленэктомии могут обнаруживаться тельца Гейнца в цир­кулирующих эритроцитах.

ДИАГНОЗ

Основан на обнаружении нестабильного Hb с помощью следу­ющих тестов:

• изопропанолового теста

• исследования термолабильности Hb

• окрашивания с бриллиантовым крезилом для обнаружения те­лец Гейнца

• электрофореза гемоглобинов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Наличие нестабильного Hb может быть обнаружено у всех боль­ных с наследственной несфероцитарной гемолитической анеми­ей, особенно при наличии гипохромных эритроцитов и ретику­лоцитоза, не соответствующего тяжести анемии.

• Ложно-положительный изопропаноловый тест может наблю­даться у больных с серповидным Hb, при повышенном уровне метгемоглобина или HbF.

• HbН и Hb Bart's являются нестабильными. Их наличие может быть установлено с помощью электрофоретического исследо­вания.

ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ, ТЕЧЕНИЕ

• У большинства больных наблюдается доброкачественное тече­ние заболевания.

• Характерна желчнокаменная болезнь, часто требующая прове­дения холецистэктомии.

• Следует избегать инфекций и приема оксидантных препаратов, которые могут усилить гемолиз.

• Лечение обычно не проводится. Часто назначается фолиевая кислота.

• Трансфузии эритроцитарной массы необходимы после гемоли­тических кризов.

• Спленэктомия обычно неэффективна, так как может вызвать ухудшение состояния больных, у которых наблюдается высокое сродство Hb к кислороду.

23. МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ И ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЦИАНОЗА

• Термин “цианоз” отражает синеватое окрашивание кожи и сли­зистых оболочек.

• Наиболее частой причиной развития цианоза является присут­ствие чрезмерного количества редуцированного Hb и менее ча­сто — других дериватов Hb (метгемоглобина, сульфгемоглобина).

• Как правило, цианоз появляется при средней концентрации ре­дуцированного Hb более 5 г/л, тогда как метгемоглобин и сульфгемоглобин вызывают цианоз при концентрации ниже 2,0 г/л и 0,5 г/л соответственно.

• Метгемоглобин является окисленным продуктом Hb, в котором шестая позиция феррического железа присоединена к молекуле воды или к гидроксильной группе.

ПРИОБРЕТЕННАЯ (ТОКСИЧЕСКАЯ) МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ

• Метгемоглобинемию могут вызвать различные лекарственные препараты (табл. 23.1) путем быстрого окисления железа гема, с образованием метгемоглобина, в котором Hb стойко соединен с кислородом.

• Дети наиболее чувствительны к воздействию этих веществ, так как имеют более низкий уровень НАДФ-диафораз в периоде новорожденности.

Таблица 23.1

Химические вещества, вызывающие развитие метгемоглобинемии

Прямые оксиданты

Терапевтические препараты:

Амилнитрит, этилнитрит Нитрит аммония, серебра Нитроглицерин

Промышленные вещества:

Нитраты, содержащиеся в воде и пище Газообразные нитраты Хлористый калий

Бутил нитрат (комнатные освежители воздуха) Непрямые оксиданты Сульфаниламиды

Дапсон Смешанные композиты

Ацеталинид

Аминобензолы

Аминофенол

Бензокаин

Нитробензолы

Нитротолуол

Фенацетин

Резорцин

ПАТОГЕНЕЗ

• Клиническая картина складывается из симптомов различной ин­тенсивности, но чаще всего интенсивность симптомов умеренная.

• Концентрация метгемоглобина в 10-15 % вызывает развитие цианоза, но других патологических симптомов у больных не на­блюдается.

• При концентрации метгемоглобина, составляющей 35-40 %, развивается одышка и появляются головная боль, утомляемость, тахикардия, головокружение.

• Концентрация метгемоглобина, составляющая 60 %, вызывает ступор и летаргию; содержание метгемоглобина 70 % и выше может оказаться жизнеугрожающим.

• Хроническая метгемоглобинемия обычно является бессимптом­ной, но при концентрации метгемоглобина свыше 20 % наблюда­ется развитие симптоматического эритроцитоза.

• Лечение: быстрый эффект (через 1-2 часа) наблюдается при внут­ривенном введении метиленового синего в дозе 1-2 мг/кг в те­чение 5 минут. Более высокие дозы или его использование у боль­ных с дефицитом Г-6-ФДГ могут вызвать острый гемолиз.

ДЕФИЦИТ НАДН ДИАФОРАЗЫ

• НАДН диафораза катализирует редукцию цитохрома By кото­рый участвует в превращении метгемоглобина в Hb.

• Наследуемый дефицит НАДН диафоразы приводит к накопле­нию метгемоглобина. У отдельных больных в патологический процесс вовлекаются не только эритроциты, но и другие клет­ки, а также развивается прогрессирующая энцефалопатия.

Лечение: аскорбиновая кислота по 100 мг 4 раза в день; суммар­ная доза 200-600 мг/сутки.

ДЕФИЦИТ ЦИТОХРОМА В5

• Редкая патология, сопровождающаяся повышением уровня мет­гемоглобина до 15-19 %.

• Лечение: метиленовый синий.

РАССТРОЙСТВА, ПРОТЕКАЮЩИЕ С УВЕЛИЧЕНИЕМ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЕМОГЛОБИНА М

• Гемоглобины, обозначаемые как М (НвМ), характеризуются за­меной последовательности аминокислот, вследствие чего про­исходит увеличение образования или стабилизация метгемо­глобина.

• Семейный цианоз аутосомно-доминантного наследования по­лучил оригинальное название — наследуемая нигремия.

• Идентифицировано семь вариантов HbМ. При шести из этих ва­риантов тирозин заменен гистидином в гемовом кармане цепи Hb. Фенольная группа тирозина образует ковалентные связи с гемовым железом, таким образом стабилизируя железо.

• Клинически расстройства, связанные с HbМ, характеризуются цианозом без симптомов и объективных изменений у пациен­та. У лиц с мутациями a-цепи наблюдается цианоз при рожде­нии, тогда как при изменениях в b-цепи цианоз появляется толь­ко с 3-6 месяца жизни.

• Гемолиз у этих лиц может быть усилен приемом лекарственных препаратов.

• Эффективной терапии нет.

ГЕМОГЛОБИН НИЗКОЙ АФФИНОСТИ

• К стабильным гемоглобиновым вариантам, имеющим понижен­ную аффинность для кислорода относятся: Kansas, Beth Jsraell, Yozhizuka, Agenogi, Titusville.

• Нестабильные измененные Hb, имеющие низкую аффинность для кислорода, приводят к развитию гемолитической анемии с по­явлением цианоза.

• Клинически, при получении адекватного кислородного распре­деления в организме, наступает снижение концентрации ЭПО и развивается умеренная анемия.

СУЛЬФГЕМОГЛОБИНЕМИЯ

• Сульфгемоглобин — Hb, имеющий молекулу, содержащую атом серы, в одном или более порфириновом кольце.

• Подобно метгемоглобину, является неэффективным для транс­порта кислорода.

• Сульфгемоглобин может образоваться вследствие приема опре­деленных лекарственных препаратов (табл. 23.1)

• при интоксикации, вызванной дапсоном

• при воздействии сильно загрязненного воздуха.

• Сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия развиваются вме­сте, но устанавливается обычно наличие только одного пато­логического пигмента.

• Клинически Сульфгемоглобинемия является доброкачественным за­болеванием, за исключением возникновения интенсивного цианоза.

• У многих больных наблюдаются головные боли, неврологичес­кая симптоматика, запоры.

• Очень редко при сульфгемоглобинемии отмечается анемия с на­личием на эритроцитах телец Гейнца.

• Лечение: предотвращение приема провоцирующих лекарствен­ных препаратов.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/958_anemii-principy-diagnost-lechen-guseva/018.htm

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.