Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Содержание

Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости, отличия от ожирения

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?
Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Асцит – грозный признак многих серьезных заболеваний. Увеличение объема живота, чувство тяжести и распирания, боли, одышка – его основные признаки. Асцит не самостоятельное заболевание, его появление свидетельствует о нарушениях в работе органов и систем и несет серьезную угрозу для здоровья и даже жизни больного.

При перкуссии в положении сидя или на боку в верхних отделах будет определяться тимпанит, в нижних – притупление

Поэтому важно обращаться к врачу при появлении первых тревожных признаков. Современные методы определения асцита позволяют замедлить течение болезни и продлить жизнь пациента.

Комплексный диагностический подход определения диагноза включает:

  • сбор данных об истории жизни;
  • осмотр пациента (используются методы пальпации, перкуссии, флюктуации);
  • применение компьютерной диагностики;
  • пункцию (прокол) брюшной стенки и исследование жидкости.

Остановимся подробнее на самых распространенных методах определения заболевания.

Перкуссия живота

Начинается определение асцита с исследования при помощи перкуторного метода. Проводится перкуссия живота в положении больного стою, лежа на спине и на боку. Врач прижимает один палец к брюшной стенке, а пальцем второй руки постукивает по нему.

Над местами скопления жидкости при проведении перкуссии живота при асците происходит определение тупого звука. Это связано с тем, что жидкость плохо проводит звуковые волны. В зависимости от положения тела пациента, зона притупления смещается.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Перкуторно определение уровня жидкости возможно, если ее объем в полости превышает 1,5-2 литра. Когда палец врача переместится выше уровня нахождения жидкости, появится тимпанический звук (громкий и четкий).
[/attention][/attention][/attention]

При скоплении 6-8 и более литров, определение тупого перкуторного звука происходит в любом положении тела над всей поверхностью живота.

Метод флюктуации

Симптом флюктуации (колебания) свидетельствует о заполнении брюшной полости жидкостью.

Исследование проводится следующим образом: пациент лежит на спине, а врач располагает одну руку на боковой стенке его живота. Пальцами другой руки наносятся короткие толчки по противоположной стенке.

При наличии жидкости, врач ощущает ее волнообразное колебание в результате перемещения к противоположной стенке живота.

:  Асцит брюшной полости при онкологии яичников

Определение симптома флюктуации возможно при объеме жидкости в брюшной полости более 1 литра. Однако при выраженном асците информативность метода невелика. Правильно провести обследование и объективно оценить его результаты не позволяет повышенное внутрибрюшное давление.

Опытный врач уже с помощью этих методов диагностирует асцит. Однако важно не только определение объема жидкости, но и установление причины ее появления. Поэтому для исследования обязательно используются инструментальные методы.

Инструментальные методы обследования

КТ органов брюшной полости – исследование органов, сосудов и лимфатической системы данной анатомической зоны путем получения послойного изображения. Достигается в результате сканирования пациента рентгеновскими лучами.

Методика определяет новообразования, диагностирует состояние печени, поджелудочной железы, кишечника, почек. Томография незаменима при асците. Для получения более точных данных используют контрастирование.

МРТ при асците – один из самых информативных методов исследования с помощью магнитного поля. Электромагнитные импульсы вызывают в организме особый эффект, который улавливается и перерабатывается оборудованием в трехмерное изображение. Метод информативен при исследовании внутренних органов, мышц, позвоночника, кровеносных сосудов.

МРТ брюшной полости и малого таза позваляет выявить минимальный асцит и патологию внутренних органов

МРТ позволяет определить даже небольшое количество жидкости. Возможность исследования печени, поджелудочной железы, определение опухолей позволяет использовать метод для установления причин ее скопления.

УЗИ брюшной полости при асците – получение изображения органа благодаря отражению звуковых волн от объектов. Отраженные волны регистрируются устройством, обрабатываются и подаются на экран в виде изображения. Данный способ безвреден для организма и может применяться несколько раз с целью диагностики и терапевтического контроля.

:  Асцит при онкологии: прогноз и лечение

Метод позволяет выявить патологические процессы в органах брюшной полости, селезенке, почках, сердце.

Для УЗИ доступно определение свободной жидкости в брюшной полости даже при небольших количествах, что важно для ранней диагностики.

Асцит или ожирение

Объем живота увеличивается не только при асците, но и в ряде других случаев, например, при ожирении. Определение жидкости в брюшной полости объективными методами доступно только врачу.

Асцит можно не заметить у людей с ожирением

Основные отличия асцита от ожирения

ЖивотАсцитОжирение
ФормаМеняется в зависимости от положения тела. При положении на боку живот расширяется книзу, на спине – распластывается по бокам. Пупок выпяченЖивот увеличен преимущественно в средней части. Пупок втянут
Сеть венозная на кожеВыраженное развитие сети расширенных и выступающих над кожей венСеть тонких вен, не возвышающихся над уровнем кожи
КожаТонкая, блестящая, без складокСкладки, полосы растяжения кожи (стрии)

Асцит не относится к числу симптомов, которые могут проходить самостоятельно, за счет внутренних ресурсов организма. Не лечите болезнь без врачебной помощи. Шансы пациента на благоприятный исход повышаются при своевременном обращении.

Источник: //progepatity.ru/ascit/opredelenie-ascita

Вздутие живота

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Вздутие, или растяжение, живота представляет собой распространенную проблему в клинической медицине и может быть начальным проявлением си­стемного заболевания или не проявляющегося другими признаками заболевания органов брюшной полости.

Субъективное ощущение увеличения живота больной часто описывает как чувство его переполнения или вздутия, которое обычно преходяще и часто бывает связано с функциональным нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, если не сопровождается объективными физикаль­ными проявлениями, свидетельствующими об увеличении размера живота или о его локальном вздутии. Ожирение или поясничный лордоз, которые могут сопро­вождаться выпуклостью живота, обычно можно отличить от действительного увеличения его объема по данным анамнеза и с помощью тщательного физи­кального обследования.

Как определить

Первым вздутие живота может заметить сам больной по необходимости постепенно удлинять ремень (пояс) или увеличивать размер одежды, по появлению грыжи живота или паховой грыжи или ограниченного вздутия.

Часто значительное увеличение размеров живота остается незамеченным на протяжении нескольких недель или даже месяцев из-за сопутствующего ожи­рения или развития асцита, не сопровождающегося болями или другими лока­лизованными симптомами.

Постепенное растяжение брюшной стенки может вызывать у больного чувство натяжения или растяжения во фланках или в паху и сопровождаться неопределенной болью в нижней части спины.

Боль

Локализованная боль обычно возникает в результате вовлечения в процесс какого-либо органа (например, пассивно застойная печень, увеличенная селезенка или опухоль тол­стой кишки).

Она редко появляется при асците, связанном с циррозом, по­этому при ее появлении следует подумать о панкреатите, гепатоме или перитони­те.

Вызывающий натяжение брюшной стенки асцит или опухоли в брюшной по­лости могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, что сопровожда­ется нарушением процессов пищеварения и появлением изжоги в ре­зультате желудочно-пищеводного рефлюкса или одышки, орто- и тахипноэ (из-за поднятия диафрагмы).

[attention type=green][attention type=yellow][attention type=red]
Одновременный выпот в плевральную по­лость (чаще всего справа), возможно, обусловленный утечкой асцитической жид­кости через лимфатические каналы в диафрагме, также может способствовать затруднению дыхания.
[/attention][/attention][/attention]

У больного с диффузным вздутием живота следует выяс­нить, не злоупотреблял ли он алкоголем, не было ли у него желтухи или гемату­рии, не отмечал ли он изменений в режиме работы кишечника, не страдает ли он ревматической болезнью сердца. Информация, полученная при этом, может послужить путеводной нитью для выявления скрытого цирроза, опухоли толстой кишки с метастазированием в брюшину, застойной сердечной недостаточности или нефроза.

Физикальное обследование

Тщательно проведенное физикальное обследо­вание может обеспечить ценными данными об этиологии вздутия живота.

Так, эритема ладонной поверхности и паукообразная гемангиома позволяют предпо­ложить скрыто протекающий цирроз печени, в то время как увеличение подклю­чичных лимфатических узлов (признак Вирхова) должно вызвать подозрение, на скрытый злокачественный процесс в желудочно-кишечном тракте.

Важен внешний осмотр живота, но часто он проводится поверхностно, однако по его контурам можно отличить ограниченное вздутие от генерализованного. Твердая натянутая брюшная стенка, выступающие фланки и вывернутый пупок типичны для асцита.

Набухшие кожные вены, по которым кровь оттекает от пупка, часто появляются при портальной гипертензии, а венозные коллатерали, по которым осуществляется отток крови от нижней части брюшной стенки к пупку, позволяет предположить закупорку нижней полой вены; ток крови по венам в направлении сверху вниз к пупку позволяет предположить закупорку верхней полой вены. Куполообразный живот с видимыми складками, образованными подлежащими петлями кишечника, обычно бывает при обструкции кишечника или его растя­жении. Уплотнения в эпигастральной области и видимая перистальтика в на­правлении слева направо свидетельствуют о скрытой обструкции приврат­ника. Печень с метастазами опухоли может пальпироваться как узловатое обра­зование в правом верхнем квадранте живота, перемещающееся при дыхательных движениях.

Аускультация больного

При аускультации можно определить высокого тона свистящие шумы, возникающие в ранние стадии кишечной непроходимости, или шум плеска, обусловленный увеличенным количеством жидкости и газа в расширенном про­свете кишечника.

Тщательная аускультация в области живота над увеличенной печенью иногда позволяет услышать грубый шум, обусловленный сосудистой опухолью (особенно гепатомой), или мягкий шум трения о поверхность узлов. Венозный шум в области пупка может означать портальную гипертензию и уси­ленный коллатеральный кровоток вокруг печени.

Флюктуация и притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, которое смещается при изменении положения тела больного, относятся к важным признакам скопления жидкости в брюшной полости. У больного с ожирением трудно выявить небольшие коли­чества жидкости в брюшной полости; иногда ее можно обнаружить при перкуссии брюшной стенки у больных, находящихся в коленно-локтевом положении.

Сомне­ния в отношении скопления жидкости в брюшной полости можно разрешить при осторожном лапароцентезе с помощью троакара с иглой 19-го или 20-го калибра. Тщательная перкуссия должна помочь отличить генерализованное увели­чение живота от ограниченного вздутия, обусловленного увеличенной маткой, ки­стой яичника или растянутым мочевым пузырем.

Перкуссия помогает также определить контуры аномально небольшой или увеличенной печени. Отсутствие притупления перкуторного звука над печенью может быть результатом ее мас­сивного некроза; это может указывать также на свободный газ в брюшной поло­сти в результате перфорации кишечника.

Вздутие и асцит

При массивном асците пальпация часто бывает затруднена, и балло­тирование жидкости, находящейся в брюшной полости, может оказаться единст­венным способом пальпации печени или селезенки. Несколько увеличенная селе­зенка на фоне асцита бывает единственным признаком скрытого цирроза печени.

В тех случаях, когда есть данные о портальной гипертензии, мягкая печень заставляет предположить внепеченочную закупорку портального кровотока; плот­ная ткань печени наводит на мысль о циррозе как о вероятной причине порталь­ной гипертензии.

Очень твердая или узловатая печень свидетельствует об ин­фильтрации опухолью, а если при этом отмечается асцит, то можно предполо­жить, что он обусловлен метастазами в брюшину.

[attention type=yellow][attention type=red][attention type=green]
Плотный лимфатический узел около пупка (узел сестры Марии Йозеф) позволяет предположить метастазиро­вание из первичной опухоли, локализующейся в полости таза или в желудочно-кишечном тракте. Пульсирующая печень и асцит встречаются при недостаточ­ности правого предсердно-желудочкового клапана.
[/attention][/attention][/attention]

Следует попытаться определить, плотное или кистообразное пальпируемое в брюшной полости образование, ровные или неровные его края, перемещается оно при дыхательных движениях или нет.

Печень, селезенка и желчный пузырь долж­ны опускаться при дыхании, если только они не фиксированы спайками или опухолью. Фиксированное неподвижное образование может указывать на то, что оно локализуется в забрюшинном пространстве.

Болезненность, особенно локали­зованная, свидетельствует о воспалительном процессе, например об абсцессе, или бывает вызвана растяжением висцеральной брюшины или некрозом опухоли.

Обязательно ректальное исследование прямой кишки и примыкающих к ней ор­ганов и тканей полости малого таза, помогающее выявить не обнаруживаемые другими методами образования, обусловленные опухолью или инфекцией.

Рентгенографические и лабораторные методы иссле­дования существенно важны для подтверждения или детализации данных, полученных при физикальном обследовании.

Рентгенография органов брюшной полости при вертикальном и горизонтальном положении больного позволяет определить расширенные петли кишечника с уровнями жидкости в его просвете, что типично для его непроходимости, или диффузное затемнение брюшной полости и исчезновение краев поясничной мышцы, заставляющие предположить асцит. Ультрасонография часто обеспечивает получение ценных данных, позволяющих определить асцит, какое-либо новообразование в брюшной полости или оценить размеры печени и селезенки. Компьютерная томография (КТ-сканирование) обеспечивает получение аналогичной информации. С помощью простой рентгено­графии органов брюшной полости можно обнаружить растянутую толстую кишку при язвенном колите, что не выявляется другими методами исследования, и по­лучить ценную информацию о размерах печени и селезенки. Неровный и припод­нятый правый отдел диафрагмы может указывать на абсцесс печени или гепатому. Исследование с применением бария или других рентгеноконтрастных ве­ществ обычно бывает необходимым в целях обнаружения первичной опухоли.

Будьте здоровы и берегите себя

Источник: //istoriya-bolezni.ru/symptomatology/vzdutie-zhivota/

Физикальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Методы физикального исследования больных с болезнями печени и желчевыводящих путей: осмотр пациента, пальпация и перкуссия (печени, желчного пузыря, селезенки), аускультация живота. У больных жалобы могут отсутствовать в случае скрытого и бессимптомного течения, но детальный и тщательный расспрос позволяет выявить некоторые из них.

Расспрос больного

Боли в правом подреберье являются основными жалобами при поражении печени и желчных путей.

  • Боли могут быть тупыми, ноющими, давящими, имеющими волнообразный характер. Такие боли обычно возникают при опухолях и абсцессах печени, сопровождающихся развитием перигепатита.
  • Давящие боли могут возникать при увеличении печени (гепатомегалия), например, при хронической сердечной недостаточности (застойная печень).
  • Боли могут носить острый приступообразный характер, их причиной является спастическое сокращение гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков (печеночная колика), развивающееся при продвижении камня по желчным путям. Интенсивность боли нарастает. Нередко во время болевого приступа развивается диспептический синдром: тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения. Боли обычно имеют типичную иррадиацию в правый плечевой сустав, правую половину шеи и нижний угол правой лопатки.

Диспептические расстройства. Нередко у больных с поражениями печени и желчных путей возникают тошнота и рвота, особенно после нарушения диеты (прием жареной или жирной пищи). Некоторые больные жалуются на снижение аппетита, горький вкус во рту по утрам, отрыжку, вздутие живота, расстройства стула (запоры сменяются поносом).

Кожный зуд. Характерным симптомом болезней печени и желчных путей является кожный зуд, который обычно развивается при печеночной и подпеченочной желтухе. Зуд обычно усиливается по ночам и нарушает у больного сон. На коже обычно появляются инфицированные расчесы.

Нарушения функции ЦНС. У многих больных с нарушенной функцией печени развиваются нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС), проявляющиеся утомляемостью, головными болями, раздражительностью. При прогрессировании заболеваний присоединяются нарушения сна, апатия, замедление реакций, изменения почерка с последующей дезориентацией во времени и пространстве.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Анамнез играет большую роль в выявлении причин болезней печени. Случаи желтухи, анемии, холецистэктомии у ближайших родственников позволяют предположить у больного возможность гемолитической анемии, врожденной или семейной гипербилирубинемии, желчно-каменной болезни.
[/attention][/attention][/attention]

Необходимо выявить возможное воздействие токсинов, таких как фосфор, бензол, медь, свинец, четыреххлористый углерод, бериллий и др.

Необходимо расспросить больного о внутривенных введениях наркотиков, использовании стимулирующих препаратов, аминазина, метилтестостерона, изофенина, группы тетрациклиновых антибиотиков, диуретиков, сульфаниламидных противодиабетических препаратов, противотуберкулезных препаратов (изониазид, этамбутол).

Большое значение имеют сведения о потреблении алкоголя больными, которые следует проверить, расспросив родственников или друзей. Необходимо установить возможные контакты с больными желтухой. Заражение может произойти в случаях инъекций в течение последних 6 месяцев, при взятии крови на анализы, переливании крови или плазмы, стоматологических процедурах и хирургических вмешательствах.

Физикальное обследование

Осмотр. Состояние больных может быть как удовлетворительным, так и тяжелым. При поражении печени развивается похудание, достигающее иногда кахексии. У таких больных видна выраженная асимметрия тела: истощенная верхняя половина и увеличенная нижняя за счет массивных отеков и асцита.

При общем осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов, развивающуюся обычно при циррозе или опухолях печени и анемии; желтушность – основное проявление повышенного содержания билирубина в крови.

На коже выявляют сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), гиперемию (пальмарная эритема) ладоней (“печеночные ладони”) и стоп, развивающиеся при циррозах печени вирусной и алкогольной этиологии.

Возможно появление на коже изменений сосудов по типу геморрагического васкулита (болезнь Шейнлейна–Геноха), отражающего активность хронического гепатита или цирроза печени.

Нередко при гепатитах и циррозах печени на коже обнаруживают геморрагические петехии и кровоподтеки, развивающиеся в результате снижения содержания протромбина и тромбоцитов.

При первичном билиарном циррозе, хроническом холестазе, находят расчесы, утолщение ногтевых фаланг (“барабанные палочки”), ксантомы (депо холестерина) на веках, рубцово-фиброзные уплотнения ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена).

При алкогольном циррозе печени вследствие нарушения метаболизма эстрогенов развивается гинекомастия. Нередко у таких больных выявляются атрофия яичек, увеличение околоушных слюнных желез и облысение в подмышечной и лобковой областях.

Язык обычно обложен желтовато-коричневым налетом, у больных циррозом печени он может быть ярко-красным (“кардинальский” язык). В углах рта выявляют ангулярный стоматит.

[attention type=green][attention type=yellow][attention type=red]
При осмотре живота можно обнаружить асимметрию и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье при увеличении печени в связи с объемными образованиями, циррозом и хронической сердечной недостаточностью. У некоторых больных циррозом печени видны расширенные околопупочные вены (голова Медузы) и асцит.
[/attention][/attention][/attention]

При развитии хронической печеночной недостаточности развиваются некоторые изменения психики: снижение интеллекта и минимальные изменения личности – и неврологические симптомы: хлопающий тремор кистей, нарушение походки, изменение почерка.

Пальпация печени по В.П. Образцову (бимануальная пальпация) проводится с целью обнаружения нижнего края печени, установления его формы, определения его консистенции и болезненности. При пальпации больной лежит на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены.

Врач сидит справа от больного, левая рука должна фиксировать правую половину грудной клетки в нижней трети, усиливая тем самым экскурсию печени при дыхании. Правая пальпирующая рука лежит плашмя на правой половине брюшной стенки на уровне пупка, латеральнее наружного края прямой мышцы.

Средний палец слегка сгибают.

Пальпация проводится синхронно с дыханием. В момент выдоха пальпирующая рука погружается в брюшную полость перпендикулярно к брюшной стенке. На вдохе рука движется вверх и вперед. Образующаяся кожная складка на высоте вдоха пропускается под пальцами.

Этот прием повторяется 2–3 раза до контакта с краем печени. При очередном глубоком вдохе кончики пальцев встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выходят.

У здорового человека край печени расположен на уровне реберной дуги, имеет мягкую консистенцию, ровный и безболезненный.

Смещение нижнего края выявляется при опущении печени, но в этом случае опустится и верхняя граница печени, определяемая при перкуссии.

[attention type=yellow][attention type=red][attention type=green]
Обычно это наблюдается при увеличении печени, развивающемся при венозном застое в печени, острых и хронических гепатитах, циррозах, опухолях и кистах печени, обструкции желчных протоков. При застойной печени край острый, может быть закругленным, консистенция печени мягкая.
[/attention][/attention][/attention]

При хронических гепатитах и циррозах край печени заострен, более плотный, неровный и болезненный; при опухолях край фестончатый. При развитии гепатомы или метастазов пальпируется увеличенная плотная печень, на ее поверхности определяются крупные узлы.

Малые размеры плотной печени позволяют предположить декомпенсированный цирроз. Продолжающееся быстрое ее уменьшение свидетельствует о массивном некрозе печени или тяжелом гепатите.

При наличии асцита не удается провести пальпацию печени. В таком случае рекомендуется пальцами правой руки наносить толчкообразный легкий удар по брюшной стенке в правом подреберье. При ударе по печени врач ощущает плотное тело, которое углубляется в асцитическую жидкость и возвращается в исходное положение (симптом “плавающей льдинки”).

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь у здоровых не пальпируется. Иногда виден и пальпируется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье) в случае закупорки желчных путей при желчно-каменной болезни и при раке головки поджелудочной железы.

При ощупывании желчного пузыря можно определить болезненность в правом подреберье. При резкой болезненности в этом же месте при пальпации определяется мышечное напряжение.

Обычно этот симптом выявляется при острых холециститах и обострении хронических, особенно развивающихся на фоне желчно-каменной болезни.

При заболевании желчного пузыря и желчных путей выявляют некоторые болезненные точки:

  • точка желчного пузыря, расположенная в месте прикрепления правого края прямой мышцы живота к реберной дуге;
  • эпигастральная зона;
  • холедохопанкреатическая зона, расположенная справа от пупка на 5 см и на 2 см выше от этой точки;
  • точка диафрагмального нерва, расположенная между ножками правой грудиноключичной мышцы; надавливание в этой точке вызывает боль под ключицей, на плече, а иногда в правом подреберье (френикус-симптом);
  • акромеальная точка на правом плече;
  • лопаточная точка, расположенная у нижнего угла правой лопатки;
  • точки VIII, IX и X позвонков.

Пальпацию селезенки проводят в положении больного на правом боку (по Сали). Правая нога должна быть выпрямлена, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач левой рукой фиксирует грудную клетку в нижней трети, правой проводит глубокую скользящую пальпацию в перпендикулярном направлении к левому подреберью синхронно с дыханием.

В норме селезенка не пальпируется. Увеличенная селезенка при глубоком вдохе опускается в левое подреберье и соприкасается с пальцами исследующего.

При значительном увеличении нижний край селезенки опускается в левое подреберье, ее поверхность становится доступной для прощупывания и определения консистенции и болезненности, хорошо определяется характерная вырезка.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Перкуссия печени начинается с определения верхней границы по правой срединноключичной линии. Палец-плессиметр располагают во II межреберье параллельно реберным дугам и проводят тихую перкуссию сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. Верхняя граница в норме находится в V межреберье.
[/attention][/attention][/attention]

Нижнюю границу определяют по этой же линии, но палец-плессиметр перемещают на уровень пупка, устанавливают параллельно предполагаемой границе и проводят тихую перкуссию снизу вверх до получения тупого звука.

В норме нижняя граница проходит по правой срединно-ключичной линии по нижнему краю реберной дуги. В норме полученное расстояние – первый прямой размер – между верхней и нижней границей равняется 9 ± 1 см.

Второй прямой размер определяют по передней срединной линии. Верхнюю границу печени по этой линии определить невозможно, так как выше печени расположено сердце.

Поэтому верхнюю границу определяют условно, проводя горизонтальную линию из верхней точки первого размера до пересечения со срединной линией.

Для определения нижней границы печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка перпендикулярно к срединной линии, наносят тихие удары и смещаются вверх до появления тупого перкуторного тона. Полученное расстояние между точками – второй прямой размер – в норме равняется 8 ± 1 см.

Третий размер определяют по левой реберной дуге. Условная верхняя точка совпадает с верхней точкой второго размера. Для определения нижней точки палец-плессиметр устанавливают на реберную дугу перпендикулярно к ней, наносят тихие удары и смещаются до появления тупого перкуторного звука. Расстояние между установленными точками – левый косой размер – в норме равняется 7 ± 1 см.

Перкуссию селезенки проводят по методу Курлова в положении больного лежа при неполном повороте на правый бок по X ребру, начиная от позвоночника. По границам притупленного звука определяют продольный размер (длинник) селезенки, который в норме равняется 8 см.

Ширину (поперечник) селезенки определяют по направлению от передней подключичной линии к задней перпендикулярно к длиннику селезенки. Ширина селезенки в норме составляет 5 см. Следует отметить небольшую точность перкуторного определения размеров селезенки.

Аускультация живота. При аускультации живота иногда выявляют венозный шум над расширенными коллатеральными венами в области пупка и над крупными регенерирующими узлами при циррозе печени. Появление шума трения над печенью указывает на новообразование или абсцесс.

Источник: //medicoterapia.ru/bolezni-pecheni-fizikalnoe-issledovanie.html

Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости, отличия от ожирения

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?
Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Асцит – грозный признак многих серьезных заболеваний. Увеличение объема живота, чувство тяжести и распирания, боли, одышка – его основные признаки. Асцит не самостоятельное заболевание, его появление свидетельствует о нарушениях в работе органов и систем и несет серьезную угрозу для здоровья и даже жизни больного.

При перкуссии в положении сидя или на боку в верхних отделах будет определяться тимпанит, в нижних – притупление

Поэтому важно обращаться к врачу при появлении первых тревожных признаков. Современные методы определения асцита позволяют замедлить течение болезни и продлить жизнь пациента.

Комплексный диагностический подход определения диагноза включает:

  • сбор данных об истории жизни;
  • осмотр пациента (используются методы пальпации, перкуссии, флюктуации);
  • применение компьютерной диагностики;
  • пункцию (прокол) брюшной стенки и исследование жидкости.

Остановимся подробнее на самых распространенных методах определения заболевания.

Перкуссия живота

Начинается определение асцита с исследования при помощи перкуторного метода. Проводится перкуссия живота в положении больного стою, лежа на спине и на боку. Врач прижимает один палец к брюшной стенке, а пальцем второй руки постукивает по нему.

Над местами скопления жидкости при проведении перкуссии живота при асците происходит определение тупого звука. Это связано с тем, что жидкость плохо проводит звуковые волны. В зависимости от положения тела пациента, зона притупления смещается.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Перкуторно определение уровня жидкости возможно, если ее объем в полости превышает 1,5-2 литра. Когда палец врача переместится выше уровня нахождения жидкости, появится тимпанический звук (громкий и четкий).
[/attention][/attention][/attention]

При скоплении 6-8 и более литров, определение тупого перкуторного звука происходит в любом положении тела над всей поверхностью живота.

Метод флюктуации

Симптом флюктуации (колебания) свидетельствует о заполнении брюшной полости жидкостью.

Исследование проводится следующим образом: пациент лежит на спине, а врач располагает одну руку на боковой стенке его живота. Пальцами другой руки наносятся короткие толчки по противоположной стенке.

При наличии жидкости, врач ощущает ее волнообразное колебание в результате перемещения к противоположной стенке живота.

:  Асцит брюшной полости при онкологии яичников

Определение симптома флюктуации возможно при объеме жидкости в брюшной полости более 1 литра. Однако при выраженном асците информативность метода невелика. Правильно провести обследование и объективно оценить его результаты не позволяет повышенное внутрибрюшное давление.

Опытный врач уже с помощью этих методов диагностирует асцит. Однако важно не только определение объема жидкости, но и установление причины ее появления. Поэтому для исследования обязательно используются инструментальные методы.

Инструментальные методы обследования

КТ органов брюшной полости – исследование органов, сосудов и лимфатической системы данной анатомической зоны путем получения послойного изображения. Достигается в результате сканирования пациента рентгеновскими лучами.

Методика определяет новообразования, диагностирует состояние печени, поджелудочной железы, кишечника, почек. Томография незаменима при асците. Для получения более точных данных используют контрастирование.

МРТ при асците – один из самых информативных методов исследования с помощью магнитного поля. Электромагнитные импульсы вызывают в организме особый эффект, который улавливается и перерабатывается оборудованием в трехмерное изображение. Метод информативен при исследовании внутренних органов, мышц, позвоночника, кровеносных сосудов.

МРТ брюшной полости и малого таза позваляет выявить минимальный асцит и патологию внутренних органов

МРТ позволяет определить даже небольшое количество жидкости. Возможность исследования печени, поджелудочной железы, определение опухолей позволяет использовать метод для установления причин ее скопления.

УЗИ брюшной полости при асците – получение изображения органа благодаря отражению звуковых волн от объектов. Отраженные волны регистрируются устройством, обрабатываются и подаются на экран в виде изображения. Данный способ безвреден для организма и может применяться несколько раз с целью диагностики и терапевтического контроля.

:  Асцит при онкологии: прогноз и лечение

Метод позволяет выявить патологические процессы в органах брюшной полости, селезенке, почках, сердце.

Для УЗИ доступно определение свободной жидкости в брюшной полости даже при небольших количествах, что важно для ранней диагностики.

Асцит или ожирение

Объем живота увеличивается не только при асците, но и в ряде других случаев, например, при ожирении. Определение жидкости в брюшной полости объективными методами доступно только врачу.

Асцит можно не заметить у людей с ожирением

Основные отличия асцита от ожирения

ЖивотАсцитОжирение
ФормаМеняется в зависимости от положения тела. При положении на боку живот расширяется книзу, на спине – распластывается по бокам. Пупок выпяченЖивот увеличен преимущественно в средней части. Пупок втянут
Сеть венозная на кожеВыраженное развитие сети расширенных и выступающих над кожей венСеть тонких вен, не возвышающихся над уровнем кожи
КожаТонкая, блестящая, без складокСкладки, полосы растяжения кожи (стрии)

Асцит не относится к числу симптомов, которые могут проходить самостоятельно, за счет внутренних ресурсов организма. Не лечите болезнь без врачебной помощи. Шансы пациента на благоприятный исход повышаются при своевременном обращении.

Источник: //progepatity.ru/ascit/opredelenie-ascita

Вздутие живота

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Вздутие, или растяжение, живота представляет собой распространенную проблему в клинической медицине и может быть начальным проявлением си­стемного заболевания или не проявляющегося другими признаками заболевания органов брюшной полости.

Субъективное ощущение увеличения живота больной часто описывает как чувство его переполнения или вздутия, которое обычно преходяще и часто бывает связано с функциональным нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, если не сопровождается объективными физикаль­ными проявлениями, свидетельствующими об увеличении размера живота или о его локальном вздутии. Ожирение или поясничный лордоз, которые могут сопро­вождаться выпуклостью живота, обычно можно отличить от действительного увеличения его объема по данным анамнеза и с помощью тщательного физи­кального обследования.

Как определить

Первым вздутие живота может заметить сам больной по необходимости постепенно удлинять ремень (пояс) или увеличивать размер одежды, по появлению грыжи живота или паховой грыжи или ограниченного вздутия.

Часто значительное увеличение размеров живота остается незамеченным на протяжении нескольких недель или даже месяцев из-за сопутствующего ожи­рения или развития асцита, не сопровождающегося болями или другими лока­лизованными симптомами.

Постепенное растяжение брюшной стенки может вызывать у больного чувство натяжения или растяжения во фланках или в паху и сопровождаться неопределенной болью в нижней части спины.

Боль

Локализованная боль обычно возникает в результате вовлечения в процесс какого-либо органа (например, пассивно застойная печень, увеличенная селезенка или опухоль тол­стой кишки).

Она редко появляется при асците, связанном с циррозом, по­этому при ее появлении следует подумать о панкреатите, гепатоме или перитони­те.

Вызывающий натяжение брюшной стенки асцит или опухоли в брюшной по­лости могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, что сопровожда­ется нарушением процессов пищеварения и появлением изжоги в ре­зультате желудочно-пищеводного рефлюкса или одышки, орто- и тахипноэ (из-за поднятия диафрагмы).

[attention type=green][attention type=yellow][attention type=red]
Одновременный выпот в плевральную по­лость (чаще всего справа), возможно, обусловленный утечкой асцитической жид­кости через лимфатические каналы в диафрагме, также может способствовать затруднению дыхания.
[/attention][/attention][/attention]

У больного с диффузным вздутием живота следует выяс­нить, не злоупотреблял ли он алкоголем, не было ли у него желтухи или гемату­рии, не отмечал ли он изменений в режиме работы кишечника, не страдает ли он ревматической болезнью сердца. Информация, полученная при этом, может послужить путеводной нитью для выявления скрытого цирроза, опухоли толстой кишки с метастазированием в брюшину, застойной сердечной недостаточности или нефроза.

Физикальное обследование

Тщательно проведенное физикальное обследо­вание может обеспечить ценными данными об этиологии вздутия живота.

Так, эритема ладонной поверхности и паукообразная гемангиома позволяют предпо­ложить скрыто протекающий цирроз печени, в то время как увеличение подклю­чичных лимфатических узлов (признак Вирхова) должно вызвать подозрение, на скрытый злокачественный процесс в желудочно-кишечном тракте.

Важен внешний осмотр живота, но часто он проводится поверхностно, однако по его контурам можно отличить ограниченное вздутие от генерализованного. Твердая натянутая брюшная стенка, выступающие фланки и вывернутый пупок типичны для асцита.

Набухшие кожные вены, по которым кровь оттекает от пупка, часто появляются при портальной гипертензии, а венозные коллатерали, по которым осуществляется отток крови от нижней части брюшной стенки к пупку, позволяет предположить закупорку нижней полой вены; ток крови по венам в направлении сверху вниз к пупку позволяет предположить закупорку верхней полой вены. Куполообразный живот с видимыми складками, образованными подлежащими петлями кишечника, обычно бывает при обструкции кишечника или его растя­жении. Уплотнения в эпигастральной области и видимая перистальтика в на­правлении слева направо свидетельствуют о скрытой обструкции приврат­ника. Печень с метастазами опухоли может пальпироваться как узловатое обра­зование в правом верхнем квадранте живота, перемещающееся при дыхательных движениях.

Аускультация больного

При аускультации можно определить высокого тона свистящие шумы, возникающие в ранние стадии кишечной непроходимости, или шум плеска, обусловленный увеличенным количеством жидкости и газа в расширенном про­свете кишечника.

Тщательная аускультация в области живота над увеличенной печенью иногда позволяет услышать грубый шум, обусловленный сосудистой опухолью (особенно гепатомой), или мягкий шум трения о поверхность узлов. Венозный шум в области пупка может означать портальную гипертензию и уси­ленный коллатеральный кровоток вокруг печени.

Флюктуация и притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, которое смещается при изменении положения тела больного, относятся к важным признакам скопления жидкости в брюшной полости. У больного с ожирением трудно выявить небольшие коли­чества жидкости в брюшной полости; иногда ее можно обнаружить при перкуссии брюшной стенки у больных, находящихся в коленно-локтевом положении.

Сомне­ния в отношении скопления жидкости в брюшной полости можно разрешить при осторожном лапароцентезе с помощью троакара с иглой 19-го или 20-го калибра. Тщательная перкуссия должна помочь отличить генерализованное увели­чение живота от ограниченного вздутия, обусловленного увеличенной маткой, ки­стой яичника или растянутым мочевым пузырем.

Перкуссия помогает также определить контуры аномально небольшой или увеличенной печени. Отсутствие притупления перкуторного звука над печенью может быть результатом ее мас­сивного некроза; это может указывать также на свободный газ в брюшной поло­сти в результате перфорации кишечника.

Вздутие и асцит

При массивном асците пальпация часто бывает затруднена, и балло­тирование жидкости, находящейся в брюшной полости, может оказаться единст­венным способом пальпации печени или селезенки. Несколько увеличенная селе­зенка на фоне асцита бывает единственным признаком скрытого цирроза печени.

В тех случаях, когда есть данные о портальной гипертензии, мягкая печень заставляет предположить внепеченочную закупорку портального кровотока; плот­ная ткань печени наводит на мысль о циррозе как о вероятной причине порталь­ной гипертензии.

Очень твердая или узловатая печень свидетельствует об ин­фильтрации опухолью, а если при этом отмечается асцит, то можно предполо­жить, что он обусловлен метастазами в брюшину.

[attention type=yellow][attention type=red][attention type=green]
Плотный лимфатический узел около пупка (узел сестры Марии Йозеф) позволяет предположить метастазиро­вание из первичной опухоли, локализующейся в полости таза или в желудочно-кишечном тракте. Пульсирующая печень и асцит встречаются при недостаточ­ности правого предсердно-желудочкового клапана.
[/attention][/attention][/attention]

Следует попытаться определить, плотное или кистообразное пальпируемое в брюшной полости образование, ровные или неровные его края, перемещается оно при дыхательных движениях или нет.

Печень, селезенка и желчный пузырь долж­ны опускаться при дыхании, если только они не фиксированы спайками или опухолью. Фиксированное неподвижное образование может указывать на то, что оно локализуется в забрюшинном пространстве.

Болезненность, особенно локали­зованная, свидетельствует о воспалительном процессе, например об абсцессе, или бывает вызвана растяжением висцеральной брюшины или некрозом опухоли.

Обязательно ректальное исследование прямой кишки и примыкающих к ней ор­ганов и тканей полости малого таза, помогающее выявить не обнаруживаемые другими методами образования, обусловленные опухолью или инфекцией.

Рентгенографические и лабораторные методы иссле­дования существенно важны для подтверждения или детализации данных, полученных при физикальном обследовании.

Рентгенография органов брюшной полости при вертикальном и горизонтальном положении больного позволяет определить расширенные петли кишечника с уровнями жидкости в его просвете, что типично для его непроходимости, или диффузное затемнение брюшной полости и исчезновение краев поясничной мышцы, заставляющие предположить асцит. Ультрасонография часто обеспечивает получение ценных данных, позволяющих определить асцит, какое-либо новообразование в брюшной полости или оценить размеры печени и селезенки. Компьютерная томография (КТ-сканирование) обеспечивает получение аналогичной информации. С помощью простой рентгено­графии органов брюшной полости можно обнаружить растянутую толстую кишку при язвенном колите, что не выявляется другими методами исследования, и по­лучить ценную информацию о размерах печени и селезенки. Неровный и припод­нятый правый отдел диафрагмы может указывать на абсцесс печени или гепатому. Исследование с применением бария или других рентгеноконтрастных ве­ществ обычно бывает необходимым в целях обнаружения первичной опухоли.

Будьте здоровы и берегите себя

Источник: //istoriya-bolezni.ru/symptomatology/vzdutie-zhivota/

Физикальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Методы физикального исследования больных с болезнями печени и желчевыводящих путей: осмотр пациента, пальпация и перкуссия (печени, желчного пузыря, селезенки), аускультация живота. У больных жалобы могут отсутствовать в случае скрытого и бессимптомного течения, но детальный и тщательный расспрос позволяет выявить некоторые из них.

Расспрос больного

Боли в правом подреберье являются основными жалобами при поражении печени и желчных путей.

  • Боли могут быть тупыми, ноющими, давящими, имеющими волнообразный характер. Такие боли обычно возникают при опухолях и абсцессах печени, сопровождающихся развитием перигепатита.
  • Давящие боли могут возникать при увеличении печени (гепатомегалия), например, при хронической сердечной недостаточности (застойная печень).
  • Боли могут носить острый приступообразный характер, их причиной является спастическое сокращение гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков (печеночная колика), развивающееся при продвижении камня по желчным путям. Интенсивность боли нарастает. Нередко во время болевого приступа развивается диспептический синдром: тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения. Боли обычно имеют типичную иррадиацию в правый плечевой сустав, правую половину шеи и нижний угол правой лопатки.

Диспептические расстройства. Нередко у больных с поражениями печени и желчных путей возникают тошнота и рвота, особенно после нарушения диеты (прием жареной или жирной пищи). Некоторые больные жалуются на снижение аппетита, горький вкус во рту по утрам, отрыжку, вздутие живота, расстройства стула (запоры сменяются поносом).

Кожный зуд. Характерным симптомом болезней печени и желчных путей является кожный зуд, который обычно развивается при печеночной и подпеченочной желтухе. Зуд обычно усиливается по ночам и нарушает у больного сон. На коже обычно появляются инфицированные расчесы.

Нарушения функции ЦНС. У многих больных с нарушенной функцией печени развиваются нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС), проявляющиеся утомляемостью, головными болями, раздражительностью. При прогрессировании заболеваний присоединяются нарушения сна, апатия, замедление реакций, изменения почерка с последующей дезориентацией во времени и пространстве.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Анамнез играет большую роль в выявлении причин болезней печени. Случаи желтухи, анемии, холецистэктомии у ближайших родственников позволяют предположить у больного возможность гемолитической анемии, врожденной или семейной гипербилирубинемии, желчно-каменной болезни.
[/attention][/attention][/attention]

Необходимо выявить возможное воздействие токсинов, таких как фосфор, бензол, медь, свинец, четыреххлористый углерод, бериллий и др.

Необходимо расспросить больного о внутривенных введениях наркотиков, использовании стимулирующих препаратов, аминазина, метилтестостерона, изофенина, группы тетрациклиновых антибиотиков, диуретиков, сульфаниламидных противодиабетических препаратов, противотуберкулезных препаратов (изониазид, этамбутол).

Большое значение имеют сведения о потреблении алкоголя больными, которые следует проверить, расспросив родственников или друзей. Необходимо установить возможные контакты с больными желтухой. Заражение может произойти в случаях инъекций в течение последних 6 месяцев, при взятии крови на анализы, переливании крови или плазмы, стоматологических процедурах и хирургических вмешательствах.

Физикальное обследование

Осмотр. Состояние больных может быть как удовлетворительным, так и тяжелым. При поражении печени развивается похудание, достигающее иногда кахексии. У таких больных видна выраженная асимметрия тела: истощенная верхняя половина и увеличенная нижняя за счет массивных отеков и асцита.

При общем осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов, развивающуюся обычно при циррозе или опухолях печени и анемии; желтушность – основное проявление повышенного содержания билирубина в крови.

На коже выявляют сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), гиперемию (пальмарная эритема) ладоней (“печеночные ладони”) и стоп, развивающиеся при циррозах печени вирусной и алкогольной этиологии.

Возможно появление на коже изменений сосудов по типу геморрагического васкулита (болезнь Шейнлейна–Геноха), отражающего активность хронического гепатита или цирроза печени.

Нередко при гепатитах и циррозах печени на коже обнаруживают геморрагические петехии и кровоподтеки, развивающиеся в результате снижения содержания протромбина и тромбоцитов.

При первичном билиарном циррозе, хроническом холестазе, находят расчесы, утолщение ногтевых фаланг (“барабанные палочки”), ксантомы (депо холестерина) на веках, рубцово-фиброзные уплотнения ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена).

При алкогольном циррозе печени вследствие нарушения метаболизма эстрогенов развивается гинекомастия. Нередко у таких больных выявляются атрофия яичек, увеличение околоушных слюнных желез и облысение в подмышечной и лобковой областях.

Язык обычно обложен желтовато-коричневым налетом, у больных циррозом печени он может быть ярко-красным (“кардинальский” язык). В углах рта выявляют ангулярный стоматит.

[attention type=green][attention type=yellow][attention type=red]
При осмотре живота можно обнаружить асимметрию и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье при увеличении печени в связи с объемными образованиями, циррозом и хронической сердечной недостаточностью. У некоторых больных циррозом печени видны расширенные околопупочные вены (голова Медузы) и асцит.
[/attention][/attention][/attention]

При развитии хронической печеночной недостаточности развиваются некоторые изменения психики: снижение интеллекта и минимальные изменения личности – и неврологические симптомы: хлопающий тремор кистей, нарушение походки, изменение почерка.

Пальпация печени по В.П. Образцову (бимануальная пальпация) проводится с целью обнаружения нижнего края печени, установления его формы, определения его консистенции и болезненности. При пальпации больной лежит на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены.

Врач сидит справа от больного, левая рука должна фиксировать правую половину грудной клетки в нижней трети, усиливая тем самым экскурсию печени при дыхании. Правая пальпирующая рука лежит плашмя на правой половине брюшной стенки на уровне пупка, латеральнее наружного края прямой мышцы.

Средний палец слегка сгибают.

Пальпация проводится синхронно с дыханием. В момент выдоха пальпирующая рука погружается в брюшную полость перпендикулярно к брюшной стенке. На вдохе рука движется вверх и вперед. Образующаяся кожная складка на высоте вдоха пропускается под пальцами.

Этот прием повторяется 2–3 раза до контакта с краем печени. При очередном глубоком вдохе кончики пальцев встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выходят.

У здорового человека край печени расположен на уровне реберной дуги, имеет мягкую консистенцию, ровный и безболезненный.

Смещение нижнего края выявляется при опущении печени, но в этом случае опустится и верхняя граница печени, определяемая при перкуссии.

[attention type=yellow][attention type=red][attention type=green]
Обычно это наблюдается при увеличении печени, развивающемся при венозном застое в печени, острых и хронических гепатитах, циррозах, опухолях и кистах печени, обструкции желчных протоков. При застойной печени край острый, может быть закругленным, консистенция печени мягкая.
[/attention][/attention][/attention]

При хронических гепатитах и циррозах край печени заострен, более плотный, неровный и болезненный; при опухолях край фестончатый. При развитии гепатомы или метастазов пальпируется увеличенная плотная печень, на ее поверхности определяются крупные узлы.

Малые размеры плотной печени позволяют предположить декомпенсированный цирроз. Продолжающееся быстрое ее уменьшение свидетельствует о массивном некрозе печени или тяжелом гепатите.

При наличии асцита не удается провести пальпацию печени. В таком случае рекомендуется пальцами правой руки наносить толчкообразный легкий удар по брюшной стенке в правом подреберье. При ударе по печени врач ощущает плотное тело, которое углубляется в асцитическую жидкость и возвращается в исходное положение (симптом “плавающей льдинки”).

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь у здоровых не пальпируется. Иногда виден и пальпируется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье) в случае закупорки желчных путей при желчно-каменной болезни и при раке головки поджелудочной железы.

При ощупывании желчного пузыря можно определить болезненность в правом подреберье. При резкой болезненности в этом же месте при пальпации определяется мышечное напряжение.

Обычно этот симптом выявляется при острых холециститах и обострении хронических, особенно развивающихся на фоне желчно-каменной болезни.

При заболевании желчного пузыря и желчных путей выявляют некоторые болезненные точки:

  • точка желчного пузыря, расположенная в месте прикрепления правого края прямой мышцы живота к реберной дуге;
  • эпигастральная зона;
  • холедохопанкреатическая зона, расположенная справа от пупка на 5 см и на 2 см выше от этой точки;
  • точка диафрагмального нерва, расположенная между ножками правой грудиноключичной мышцы; надавливание в этой точке вызывает боль под ключицей, на плече, а иногда в правом подреберье (френикус-симптом);
  • акромеальная точка на правом плече;
  • лопаточная точка, расположенная у нижнего угла правой лопатки;
  • точки VIII, IX и X позвонков.

Пальпацию селезенки проводят в положении больного на правом боку (по Сали). Правая нога должна быть выпрямлена, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач левой рукой фиксирует грудную клетку в нижней трети, правой проводит глубокую скользящую пальпацию в перпендикулярном направлении к левому подреберью синхронно с дыханием.

В норме селезенка не пальпируется. Увеличенная селезенка при глубоком вдохе опускается в левое подреберье и соприкасается с пальцами исследующего.

При значительном увеличении нижний край селезенки опускается в левое подреберье, ее поверхность становится доступной для прощупывания и определения консистенции и болезненности, хорошо определяется характерная вырезка.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Перкуссия печени начинается с определения верхней границы по правой срединноключичной линии. Палец-плессиметр располагают во II межреберье параллельно реберным дугам и проводят тихую перкуссию сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. Верхняя граница в норме находится в V межреберье.
[/attention][/attention][/attention]

Нижнюю границу определяют по этой же линии, но палец-плессиметр перемещают на уровень пупка, устанавливают параллельно предполагаемой границе и проводят тихую перкуссию снизу вверх до получения тупого звука.

В норме нижняя граница проходит по правой срединно-ключичной линии по нижнему краю реберной дуги. В норме полученное расстояние – первый прямой размер – между верхней и нижней границей равняется 9 ± 1 см.

Второй прямой размер определяют по передней срединной линии. Верхнюю границу печени по этой линии определить невозможно, так как выше печени расположено сердце.

Поэтому верхнюю границу определяют условно, проводя горизонтальную линию из верхней точки первого размера до пересечения со срединной линией.

Для определения нижней границы печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка перпендикулярно к срединной линии, наносят тихие удары и смещаются вверх до появления тупого перкуторного тона. Полученное расстояние между точками – второй прямой размер – в норме равняется 8 ± 1 см.

Третий размер определяют по левой реберной дуге. Условная верхняя точка совпадает с верхней точкой второго размера. Для определения нижней точки палец-плессиметр устанавливают на реберную дугу перпендикулярно к ней, наносят тихие удары и смещаются до появления тупого перкуторного звука. Расстояние между установленными точками – левый косой размер – в норме равняется 7 ± 1 см.

Перкуссию селезенки проводят по методу Курлова в положении больного лежа при неполном повороте на правый бок по X ребру, начиная от позвоночника. По границам притупленного звука определяют продольный размер (длинник) селезенки, который в норме равняется 8 см.

Ширину (поперечник) селезенки определяют по направлению от передней подключичной линии к задней перпендикулярно к длиннику селезенки. Ширина селезенки в норме составляет 5 см. Следует отметить небольшую точность перкуторного определения размеров селезенки.

Аускультация живота. При аускультации живота иногда выявляют венозный шум над расширенными коллатеральными венами в области пупка и над крупными регенерирующими узлами при циррозе печени. Появление шума трения над печенью указывает на новообразование или абсцесс.

Источник: //medicoterapia.ru/bolezni-pecheni-fizikalnoe-issledovanie.html

Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости, отличия от ожирения

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?
Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Асцит – грозный признак многих серьезных заболеваний. Увеличение объема живота, чувство тяжести и распирания, боли, одышка – его основные признаки. Асцит не самостоятельное заболевание, его появление свидетельствует о нарушениях в работе органов и систем и несет серьезную угрозу для здоровья и даже жизни больного.

При перкуссии в положении сидя или на боку в верхних отделах будет определяться тимпанит, в нижних – притупление

Поэтому важно обращаться к врачу при появлении первых тревожных признаков. Современные методы определения асцита позволяют замедлить течение болезни и продлить жизнь пациента.

Комплексный диагностический подход определения диагноза включает:

  • сбор данных об истории жизни;
  • осмотр пациента (используются методы пальпации, перкуссии, флюктуации);
  • применение компьютерной диагностики;
  • пункцию (прокол) брюшной стенки и исследование жидкости.

Остановимся подробнее на самых распространенных методах определения заболевания.

Перкуссия живота

Начинается определение асцита с исследования при помощи перкуторного метода. Проводится перкуссия живота в положении больного стою, лежа на спине и на боку. Врач прижимает один палец к брюшной стенке, а пальцем второй руки постукивает по нему.

Над местами скопления жидкости при проведении перкуссии живота при асците происходит определение тупого звука. Это связано с тем, что жидкость плохо проводит звуковые волны. В зависимости от положения тела пациента, зона притупления смещается.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Перкуторно определение уровня жидкости возможно, если ее объем в полости превышает 1,5-2 литра. Когда палец врача переместится выше уровня нахождения жидкости, появится тимпанический звук (громкий и четкий).
[/attention][/attention][/attention]

При скоплении 6-8 и более литров, определение тупого перкуторного звука происходит в любом положении тела над всей поверхностью живота.

Метод флюктуации

Симптом флюктуации (колебания) свидетельствует о заполнении брюшной полости жидкостью.

Исследование проводится следующим образом: пациент лежит на спине, а врач располагает одну руку на боковой стенке его живота. Пальцами другой руки наносятся короткие толчки по противоположной стенке.

При наличии жидкости, врач ощущает ее волнообразное колебание в результате перемещения к противоположной стенке живота.

:  Асцит брюшной полости при онкологии яичников

Определение симптома флюктуации возможно при объеме жидкости в брюшной полости более 1 литра. Однако при выраженном асците информативность метода невелика. Правильно провести обследование и объективно оценить его результаты не позволяет повышенное внутрибрюшное давление.

Опытный врач уже с помощью этих методов диагностирует асцит. Однако важно не только определение объема жидкости, но и установление причины ее появления. Поэтому для исследования обязательно используются инструментальные методы.

Инструментальные методы обследования

КТ органов брюшной полости – исследование органов, сосудов и лимфатической системы данной анатомической зоны путем получения послойного изображения. Достигается в результате сканирования пациента рентгеновскими лучами.

Методика определяет новообразования, диагностирует состояние печени, поджелудочной железы, кишечника, почек. Томография незаменима при асците. Для получения более точных данных используют контрастирование.

МРТ при асците – один из самых информативных методов исследования с помощью магнитного поля. Электромагнитные импульсы вызывают в организме особый эффект, который улавливается и перерабатывается оборудованием в трехмерное изображение. Метод информативен при исследовании внутренних органов, мышц, позвоночника, кровеносных сосудов.

МРТ брюшной полости и малого таза позваляет выявить минимальный асцит и патологию внутренних органов

МРТ позволяет определить даже небольшое количество жидкости. Возможность исследования печени, поджелудочной железы, определение опухолей позволяет использовать метод для установления причин ее скопления.

УЗИ брюшной полости при асците – получение изображения органа благодаря отражению звуковых волн от объектов. Отраженные волны регистрируются устройством, обрабатываются и подаются на экран в виде изображения. Данный способ безвреден для организма и может применяться несколько раз с целью диагностики и терапевтического контроля.

:  Асцит при онкологии: прогноз и лечение

Метод позволяет выявить патологические процессы в органах брюшной полости, селезенке, почках, сердце.

Для УЗИ доступно определение свободной жидкости в брюшной полости даже при небольших количествах, что важно для ранней диагностики.

Асцит или ожирение

Объем живота увеличивается не только при асците, но и в ряде других случаев, например, при ожирении. Определение жидкости в брюшной полости объективными методами доступно только врачу.

Асцит можно не заметить у людей с ожирением

Основные отличия асцита от ожирения

ЖивотАсцитОжирение
ФормаМеняется в зависимости от положения тела. При положении на боку живот расширяется книзу, на спине – распластывается по бокам. Пупок выпяченЖивот увеличен преимущественно в средней части. Пупок втянут
Сеть венозная на кожеВыраженное развитие сети расширенных и выступающих над кожей венСеть тонких вен, не возвышающихся над уровнем кожи
КожаТонкая, блестящая, без складокСкладки, полосы растяжения кожи (стрии)

Асцит не относится к числу симптомов, которые могут проходить самостоятельно, за счет внутренних ресурсов организма. Не лечите болезнь без врачебной помощи. Шансы пациента на благоприятный исход повышаются при своевременном обращении.

Источник: //progepatity.ru/ascit/opredelenie-ascita

Вздутие живота

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Вздутие, или растяжение, живота представляет собой распространенную проблему в клинической медицине и может быть начальным проявлением си­стемного заболевания или не проявляющегося другими признаками заболевания органов брюшной полости.

Субъективное ощущение увеличения живота больной часто описывает как чувство его переполнения или вздутия, которое обычно преходяще и часто бывает связано с функциональным нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, если не сопровождается объективными физикаль­ными проявлениями, свидетельствующими об увеличении размера живота или о его локальном вздутии. Ожирение или поясничный лордоз, которые могут сопро­вождаться выпуклостью живота, обычно можно отличить от действительного увеличения его объема по данным анамнеза и с помощью тщательного физи­кального обследования.

Как определить

Первым вздутие живота может заметить сам больной по необходимости постепенно удлинять ремень (пояс) или увеличивать размер одежды, по появлению грыжи живота или паховой грыжи или ограниченного вздутия.

Часто значительное увеличение размеров живота остается незамеченным на протяжении нескольких недель или даже месяцев из-за сопутствующего ожи­рения или развития асцита, не сопровождающегося болями или другими лока­лизованными симптомами.

Постепенное растяжение брюшной стенки может вызывать у больного чувство натяжения или растяжения во фланках или в паху и сопровождаться неопределенной болью в нижней части спины.

Боль

Локализованная боль обычно возникает в результате вовлечения в процесс какого-либо органа (например, пассивно застойная печень, увеличенная селезенка или опухоль тол­стой кишки).

Она редко появляется при асците, связанном с циррозом, по­этому при ее появлении следует подумать о панкреатите, гепатоме или перитони­те.

Вызывающий натяжение брюшной стенки асцит или опухоли в брюшной по­лости могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, что сопровожда­ется нарушением процессов пищеварения и появлением изжоги в ре­зультате желудочно-пищеводного рефлюкса или одышки, орто- и тахипноэ (из-за поднятия диафрагмы).

[attention type=green][attention type=yellow][attention type=red]
Одновременный выпот в плевральную по­лость (чаще всего справа), возможно, обусловленный утечкой асцитической жид­кости через лимфатические каналы в диафрагме, также может способствовать затруднению дыхания.
[/attention][/attention][/attention]

У больного с диффузным вздутием живота следует выяс­нить, не злоупотреблял ли он алкоголем, не было ли у него желтухи или гемату­рии, не отмечал ли он изменений в режиме работы кишечника, не страдает ли он ревматической болезнью сердца. Информация, полученная при этом, может послужить путеводной нитью для выявления скрытого цирроза, опухоли толстой кишки с метастазированием в брюшину, застойной сердечной недостаточности или нефроза.

Физикальное обследование

Тщательно проведенное физикальное обследо­вание может обеспечить ценными данными об этиологии вздутия живота.

Так, эритема ладонной поверхности и паукообразная гемангиома позволяют предпо­ложить скрыто протекающий цирроз печени, в то время как увеличение подклю­чичных лимфатических узлов (признак Вирхова) должно вызвать подозрение, на скрытый злокачественный процесс в желудочно-кишечном тракте.

Важен внешний осмотр живота, но часто он проводится поверхностно, однако по его контурам можно отличить ограниченное вздутие от генерализованного. Твердая натянутая брюшная стенка, выступающие фланки и вывернутый пупок типичны для асцита.

Набухшие кожные вены, по которым кровь оттекает от пупка, часто появляются при портальной гипертензии, а венозные коллатерали, по которым осуществляется отток крови от нижней части брюшной стенки к пупку, позволяет предположить закупорку нижней полой вены; ток крови по венам в направлении сверху вниз к пупку позволяет предположить закупорку верхней полой вены. Куполообразный живот с видимыми складками, образованными подлежащими петлями кишечника, обычно бывает при обструкции кишечника или его растя­жении. Уплотнения в эпигастральной области и видимая перистальтика в на­правлении слева направо свидетельствуют о скрытой обструкции приврат­ника. Печень с метастазами опухоли может пальпироваться как узловатое обра­зование в правом верхнем квадранте живота, перемещающееся при дыхательных движениях.

Аускультация больного

При аускультации можно определить высокого тона свистящие шумы, возникающие в ранние стадии кишечной непроходимости, или шум плеска, обусловленный увеличенным количеством жидкости и газа в расширенном про­свете кишечника.

Тщательная аускультация в области живота над увеличенной печенью иногда позволяет услышать грубый шум, обусловленный сосудистой опухолью (особенно гепатомой), или мягкий шум трения о поверхность узлов. Венозный шум в области пупка может означать портальную гипертензию и уси­ленный коллатеральный кровоток вокруг печени.

Флюктуация и притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, которое смещается при изменении положения тела больного, относятся к важным признакам скопления жидкости в брюшной полости. У больного с ожирением трудно выявить небольшие коли­чества жидкости в брюшной полости; иногда ее можно обнаружить при перкуссии брюшной стенки у больных, находящихся в коленно-локтевом положении.

Сомне­ния в отношении скопления жидкости в брюшной полости можно разрешить при осторожном лапароцентезе с помощью троакара с иглой 19-го или 20-го калибра. Тщательная перкуссия должна помочь отличить генерализованное увели­чение живота от ограниченного вздутия, обусловленного увеличенной маткой, ки­стой яичника или растянутым мочевым пузырем.

Перкуссия помогает также определить контуры аномально небольшой или увеличенной печени. Отсутствие притупления перкуторного звука над печенью может быть результатом ее мас­сивного некроза; это может указывать также на свободный газ в брюшной поло­сти в результате перфорации кишечника.

Вздутие и асцит

При массивном асците пальпация часто бывает затруднена, и балло­тирование жидкости, находящейся в брюшной полости, может оказаться единст­венным способом пальпации печени или селезенки. Несколько увеличенная селе­зенка на фоне асцита бывает единственным признаком скрытого цирроза печени.

В тех случаях, когда есть данные о портальной гипертензии, мягкая печень заставляет предположить внепеченочную закупорку портального кровотока; плот­ная ткань печени наводит на мысль о циррозе как о вероятной причине порталь­ной гипертензии.

Очень твердая или узловатая печень свидетельствует об ин­фильтрации опухолью, а если при этом отмечается асцит, то можно предполо­жить, что он обусловлен метастазами в брюшину.

[attention type=yellow][attention type=red][attention type=green]
Плотный лимфатический узел около пупка (узел сестры Марии Йозеф) позволяет предположить метастазиро­вание из первичной опухоли, локализующейся в полости таза или в желудочно-кишечном тракте. Пульсирующая печень и асцит встречаются при недостаточ­ности правого предсердно-желудочкового клапана.
[/attention][/attention][/attention]

Следует попытаться определить, плотное или кистообразное пальпируемое в брюшной полости образование, ровные или неровные его края, перемещается оно при дыхательных движениях или нет.

Печень, селезенка и желчный пузырь долж­ны опускаться при дыхании, если только они не фиксированы спайками или опухолью. Фиксированное неподвижное образование может указывать на то, что оно локализуется в забрюшинном пространстве.

Болезненность, особенно локали­зованная, свидетельствует о воспалительном процессе, например об абсцессе, или бывает вызвана растяжением висцеральной брюшины или некрозом опухоли.

Обязательно ректальное исследование прямой кишки и примыкающих к ней ор­ганов и тканей полости малого таза, помогающее выявить не обнаруживаемые другими методами образования, обусловленные опухолью или инфекцией.

Рентгенографические и лабораторные методы иссле­дования существенно важны для подтверждения или детализации данных, полученных при физикальном обследовании.

Рентгенография органов брюшной полости при вертикальном и горизонтальном положении больного позволяет определить расширенные петли кишечника с уровнями жидкости в его просвете, что типично для его непроходимости, или диффузное затемнение брюшной полости и исчезновение краев поясничной мышцы, заставляющие предположить асцит. Ультрасонография часто обеспечивает получение ценных данных, позволяющих определить асцит, какое-либо новообразование в брюшной полости или оценить размеры печени и селезенки. Компьютерная томография (КТ-сканирование) обеспечивает получение аналогичной информации. С помощью простой рентгено­графии органов брюшной полости можно обнаружить растянутую толстую кишку при язвенном колите, что не выявляется другими методами исследования, и по­лучить ценную информацию о размерах печени и селезенки. Неровный и припод­нятый правый отдел диафрагмы может указывать на абсцесс печени или гепатому. Исследование с применением бария или других рентгеноконтрастных ве­ществ обычно бывает необходимым в целях обнаружения первичной опухоли.

Будьте здоровы и берегите себя

Источник: //istoriya-bolezni.ru/symptomatology/vzdutie-zhivota/

Физикальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Методы физикального исследования больных с болезнями печени и желчевыводящих путей: осмотр пациента, пальпация и перкуссия (печени, желчного пузыря, селезенки), аускультация живота. У больных жалобы могут отсутствовать в случае скрытого и бессимптомного течения, но детальный и тщательный расспрос позволяет выявить некоторые из них.

Расспрос больного

Боли в правом подреберье являются основными жалобами при поражении печени и желчных путей.

  • Боли могут быть тупыми, ноющими, давящими, имеющими волнообразный характер. Такие боли обычно возникают при опухолях и абсцессах печени, сопровождающихся развитием перигепатита.
  • Давящие боли могут возникать при увеличении печени (гепатомегалия), например, при хронической сердечной недостаточности (застойная печень).
  • Боли могут носить острый приступообразный характер, их причиной является спастическое сокращение гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков (печеночная колика), развивающееся при продвижении камня по желчным путям. Интенсивность боли нарастает. Нередко во время болевого приступа развивается диспептический синдром: тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения. Боли обычно имеют типичную иррадиацию в правый плечевой сустав, правую половину шеи и нижний угол правой лопатки.

Диспептические расстройства. Нередко у больных с поражениями печени и желчных путей возникают тошнота и рвота, особенно после нарушения диеты (прием жареной или жирной пищи). Некоторые больные жалуются на снижение аппетита, горький вкус во рту по утрам, отрыжку, вздутие живота, расстройства стула (запоры сменяются поносом).

Кожный зуд. Характерным симптомом болезней печени и желчных путей является кожный зуд, который обычно развивается при печеночной и подпеченочной желтухе. Зуд обычно усиливается по ночам и нарушает у больного сон. На коже обычно появляются инфицированные расчесы.

Нарушения функции ЦНС. У многих больных с нарушенной функцией печени развиваются нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС), проявляющиеся утомляемостью, головными болями, раздражительностью. При прогрессировании заболеваний присоединяются нарушения сна, апатия, замедление реакций, изменения почерка с последующей дезориентацией во времени и пространстве.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Анамнез играет большую роль в выявлении причин болезней печени. Случаи желтухи, анемии, холецистэктомии у ближайших родственников позволяют предположить у больного возможность гемолитической анемии, врожденной или семейной гипербилирубинемии, желчно-каменной болезни.
[/attention][/attention][/attention]

Необходимо выявить возможное воздействие токсинов, таких как фосфор, бензол, медь, свинец, четыреххлористый углерод, бериллий и др.

Необходимо расспросить больного о внутривенных введениях наркотиков, использовании стимулирующих препаратов, аминазина, метилтестостерона, изофенина, группы тетрациклиновых антибиотиков, диуретиков, сульфаниламидных противодиабетических препаратов, противотуберкулезных препаратов (изониазид, этамбутол).

Большое значение имеют сведения о потреблении алкоголя больными, которые следует проверить, расспросив родственников или друзей. Необходимо установить возможные контакты с больными желтухой. Заражение может произойти в случаях инъекций в течение последних 6 месяцев, при взятии крови на анализы, переливании крови или плазмы, стоматологических процедурах и хирургических вмешательствах.

Физикальное обследование

Осмотр. Состояние больных может быть как удовлетворительным, так и тяжелым. При поражении печени развивается похудание, достигающее иногда кахексии. У таких больных видна выраженная асимметрия тела: истощенная верхняя половина и увеличенная нижняя за счет массивных отеков и асцита.

При общем осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов, развивающуюся обычно при циррозе или опухолях печени и анемии; желтушность – основное проявление повышенного содержания билирубина в крови.

На коже выявляют сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), гиперемию (пальмарная эритема) ладоней (“печеночные ладони”) и стоп, развивающиеся при циррозах печени вирусной и алкогольной этиологии.

Возможно появление на коже изменений сосудов по типу геморрагического васкулита (болезнь Шейнлейна–Геноха), отражающего активность хронического гепатита или цирроза печени.

Нередко при гепатитах и циррозах печени на коже обнаруживают геморрагические петехии и кровоподтеки, развивающиеся в результате снижения содержания протромбина и тромбоцитов.

При первичном билиарном циррозе, хроническом холестазе, находят расчесы, утолщение ногтевых фаланг (“барабанные палочки”), ксантомы (депо холестерина) на веках, рубцово-фиброзные уплотнения ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена).

При алкогольном циррозе печени вследствие нарушения метаболизма эстрогенов развивается гинекомастия. Нередко у таких больных выявляются атрофия яичек, увеличение околоушных слюнных желез и облысение в подмышечной и лобковой областях.

Язык обычно обложен желтовато-коричневым налетом, у больных циррозом печени он может быть ярко-красным (“кардинальский” язык). В углах рта выявляют ангулярный стоматит.

[attention type=green][attention type=yellow][attention type=red]
При осмотре живота можно обнаружить асимметрию и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье при увеличении печени в связи с объемными образованиями, циррозом и хронической сердечной недостаточностью. У некоторых больных циррозом печени видны расширенные околопупочные вены (голова Медузы) и асцит.
[/attention][/attention][/attention]

При развитии хронической печеночной недостаточности развиваются некоторые изменения психики: снижение интеллекта и минимальные изменения личности – и неврологические симптомы: хлопающий тремор кистей, нарушение походки, изменение почерка.

Пальпация печени по В.П. Образцову (бимануальная пальпация) проводится с целью обнаружения нижнего края печени, установления его формы, определения его консистенции и болезненности. При пальпации больной лежит на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены.

Врач сидит справа от больного, левая рука должна фиксировать правую половину грудной клетки в нижней трети, усиливая тем самым экскурсию печени при дыхании. Правая пальпирующая рука лежит плашмя на правой половине брюшной стенки на уровне пупка, латеральнее наружного края прямой мышцы.

Средний палец слегка сгибают.

Пальпация проводится синхронно с дыханием. В момент выдоха пальпирующая рука погружается в брюшную полость перпендикулярно к брюшной стенке. На вдохе рука движется вверх и вперед. Образующаяся кожная складка на высоте вдоха пропускается под пальцами.

Этот прием повторяется 2–3 раза до контакта с краем печени. При очередном глубоком вдохе кончики пальцев встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выходят.

У здорового человека край печени расположен на уровне реберной дуги, имеет мягкую консистенцию, ровный и безболезненный.

Смещение нижнего края выявляется при опущении печени, но в этом случае опустится и верхняя граница печени, определяемая при перкуссии.

[attention type=yellow][attention type=red][attention type=green]
Обычно это наблюдается при увеличении печени, развивающемся при венозном застое в печени, острых и хронических гепатитах, циррозах, опухолях и кистах печени, обструкции желчных протоков. При застойной печени край острый, может быть закругленным, консистенция печени мягкая.
[/attention][/attention][/attention]

При хронических гепатитах и циррозах край печени заострен, более плотный, неровный и болезненный; при опухолях край фестончатый. При развитии гепатомы или метастазов пальпируется увеличенная плотная печень, на ее поверхности определяются крупные узлы.

Малые размеры плотной печени позволяют предположить декомпенсированный цирроз. Продолжающееся быстрое ее уменьшение свидетельствует о массивном некрозе печени или тяжелом гепатите.

При наличии асцита не удается провести пальпацию печени. В таком случае рекомендуется пальцами правой руки наносить толчкообразный легкий удар по брюшной стенке в правом подреберье. При ударе по печени врач ощущает плотное тело, которое углубляется в асцитическую жидкость и возвращается в исходное положение (симптом “плавающей льдинки”).

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь у здоровых не пальпируется. Иногда виден и пальпируется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье) в случае закупорки желчных путей при желчно-каменной болезни и при раке головки поджелудочной железы.

При ощупывании желчного пузыря можно определить болезненность в правом подреберье. При резкой болезненности в этом же месте при пальпации определяется мышечное напряжение.

Обычно этот симптом выявляется при острых холециститах и обострении хронических, особенно развивающихся на фоне желчно-каменной болезни.

При заболевании желчного пузыря и желчных путей выявляют некоторые болезненные точки:

  • точка желчного пузыря, расположенная в месте прикрепления правого края прямой мышцы живота к реберной дуге;
  • эпигастральная зона;
  • холедохопанкреатическая зона, расположенная справа от пупка на 5 см и на 2 см выше от этой точки;
  • точка диафрагмального нерва, расположенная между ножками правой грудиноключичной мышцы; надавливание в этой точке вызывает боль под ключицей, на плече, а иногда в правом подреберье (френикус-симптом);
  • акромеальная точка на правом плече;
  • лопаточная точка, расположенная у нижнего угла правой лопатки;
  • точки VIII, IX и X позвонков.

Пальпацию селезенки проводят в положении больного на правом боку (по Сали). Правая нога должна быть выпрямлена, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач левой рукой фиксирует грудную клетку в нижней трети, правой проводит глубокую скользящую пальпацию в перпендикулярном направлении к левому подреберью синхронно с дыханием.

В норме селезенка не пальпируется. Увеличенная селезенка при глубоком вдохе опускается в левое подреберье и соприкасается с пальцами исследующего.

При значительном увеличении нижний край селезенки опускается в левое подреберье, ее поверхность становится доступной для прощупывания и определения консистенции и болезненности, хорошо определяется характерная вырезка.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Перкуссия печени начинается с определения верхней границы по правой срединноключичной линии. Палец-плессиметр располагают во II межреберье параллельно реберным дугам и проводят тихую перкуссию сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. Верхняя граница в норме находится в V межреберье.
[/attention][/attention][/attention]

Нижнюю границу определяют по этой же линии, но палец-плессиметр перемещают на уровень пупка, устанавливают параллельно предполагаемой границе и проводят тихую перкуссию снизу вверх до получения тупого звука.

В норме нижняя граница проходит по правой срединно-ключичной линии по нижнему краю реберной дуги. В норме полученное расстояние – первый прямой размер – между верхней и нижней границей равняется 9 ± 1 см.

Второй прямой размер определяют по передней срединной линии. Верхнюю границу печени по этой линии определить невозможно, так как выше печени расположено сердце.

Поэтому верхнюю границу определяют условно, проводя горизонтальную линию из верхней точки первого размера до пересечения со срединной линией.

Для определения нижней границы печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка перпендикулярно к срединной линии, наносят тихие удары и смещаются вверх до появления тупого перкуторного тона. Полученное расстояние между точками – второй прямой размер – в норме равняется 8 ± 1 см.

Третий размер определяют по левой реберной дуге. Условная верхняя точка совпадает с верхней точкой второго размера. Для определения нижней точки палец-плессиметр устанавливают на реберную дугу перпендикулярно к ней, наносят тихие удары и смещаются до появления тупого перкуторного звука. Расстояние между установленными точками – левый косой размер – в норме равняется 7 ± 1 см.

Перкуссию селезенки проводят по методу Курлова в положении больного лежа при неполном повороте на правый бок по X ребру, начиная от позвоночника. По границам притупленного звука определяют продольный размер (длинник) селезенки, который в норме равняется 8 см.

Ширину (поперечник) селезенки определяют по направлению от передней подключичной линии к задней перпендикулярно к длиннику селезенки. Ширина селезенки в норме составляет 5 см. Следует отметить небольшую точность перкуторного определения размеров селезенки.

Аускультация живота. При аускультации живота иногда выявляют венозный шум над расширенными коллатеральными венами в области пупка и над крупными регенерирующими узлами при циррозе печени. Появление шума трения над печенью указывает на новообразование или абсцесс.

Источник: //medicoterapia.ru/bolezni-pecheni-fizikalnoe-issledovanie.html

Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости, отличия от ожирения

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?
Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Асцит – грозный признак многих серьезных заболеваний. Увеличение объема живота, чувство тяжести и распирания, боли, одышка – его основные признаки. Асцит не самостоятельное заболевание, его появление свидетельствует о нарушениях в работе органов и систем и несет серьезную угрозу для здоровья и даже жизни больного.

При перкуссии в положении сидя или на боку в верхних отделах будет определяться тимпанит, в нижних – притупление

Поэтому важно обращаться к врачу при появлении первых тревожных признаков. Современные методы определения асцита позволяют замедлить течение болезни и продлить жизнь пациента.

Комплексный диагностический подход определения диагноза включает:

  • сбор данных об истории жизни;
  • осмотр пациента (используются методы пальпации, перкуссии, флюктуации);
  • применение компьютерной диагностики;
  • пункцию (прокол) брюшной стенки и исследование жидкости.

Остановимся подробнее на самых распространенных методах определения заболевания.

Перкуссия живота

Начинается определение асцита с исследования при помощи перкуторного метода. Проводится перкуссия живота в положении больного стою, лежа на спине и на боку. Врач прижимает один палец к брюшной стенке, а пальцем второй руки постукивает по нему.

Над местами скопления жидкости при проведении перкуссии живота при асците происходит определение тупого звука. Это связано с тем, что жидкость плохо проводит звуковые волны. В зависимости от положения тела пациента, зона притупления смещается.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Перкуторно определение уровня жидкости возможно, если ее объем в полости превышает 1,5-2 литра. Когда палец врача переместится выше уровня нахождения жидкости, появится тимпанический звук (громкий и четкий).
[/attention][/attention][/attention]

При скоплении 6-8 и более литров, определение тупого перкуторного звука происходит в любом положении тела над всей поверхностью живота.

Метод флюктуации

Симптом флюктуации (колебания) свидетельствует о заполнении брюшной полости жидкостью.

Исследование проводится следующим образом: пациент лежит на спине, а врач располагает одну руку на боковой стенке его живота. Пальцами другой руки наносятся короткие толчки по противоположной стенке.

При наличии жидкости, врач ощущает ее волнообразное колебание в результате перемещения к противоположной стенке живота.

:  Асцит брюшной полости при онкологии яичников

Определение симптома флюктуации возможно при объеме жидкости в брюшной полости более 1 литра. Однако при выраженном асците информативность метода невелика. Правильно провести обследование и объективно оценить его результаты не позволяет повышенное внутрибрюшное давление.

Опытный врач уже с помощью этих методов диагностирует асцит. Однако важно не только определение объема жидкости, но и установление причины ее появления. Поэтому для исследования обязательно используются инструментальные методы.

Инструментальные методы обследования

КТ органов брюшной полости – исследование органов, сосудов и лимфатической системы данной анатомической зоны путем получения послойного изображения. Достигается в результате сканирования пациента рентгеновскими лучами.

Методика определяет новообразования, диагностирует состояние печени, поджелудочной железы, кишечника, почек. Томография незаменима при асците. Для получения более точных данных используют контрастирование.

МРТ при асците – один из самых информативных методов исследования с помощью магнитного поля. Электромагнитные импульсы вызывают в организме особый эффект, который улавливается и перерабатывается оборудованием в трехмерное изображение. Метод информативен при исследовании внутренних органов, мышц, позвоночника, кровеносных сосудов.

МРТ брюшной полости и малого таза позваляет выявить минимальный асцит и патологию внутренних органов

МРТ позволяет определить даже небольшое количество жидкости. Возможность исследования печени, поджелудочной железы, определение опухолей позволяет использовать метод для установления причин ее скопления.

УЗИ брюшной полости при асците – получение изображения органа благодаря отражению звуковых волн от объектов. Отраженные волны регистрируются устройством, обрабатываются и подаются на экран в виде изображения. Данный способ безвреден для организма и может применяться несколько раз с целью диагностики и терапевтического контроля.

:  Асцит при онкологии: прогноз и лечение

Метод позволяет выявить патологические процессы в органах брюшной полости, селезенке, почках, сердце.

Для УЗИ доступно определение свободной жидкости в брюшной полости даже при небольших количествах, что важно для ранней диагностики.

Асцит или ожирение

Объем живота увеличивается не только при асците, но и в ряде других случаев, например, при ожирении. Определение жидкости в брюшной полости объективными методами доступно только врачу.

Асцит можно не заметить у людей с ожирением

Основные отличия асцита от ожирения

ЖивотАсцитОжирение
ФормаМеняется в зависимости от положения тела. При положении на боку живот расширяется книзу, на спине – распластывается по бокам. Пупок выпяченЖивот увеличен преимущественно в средней части. Пупок втянут
Сеть венозная на кожеВыраженное развитие сети расширенных и выступающих над кожей венСеть тонких вен, не возвышающихся над уровнем кожи
КожаТонкая, блестящая, без складокСкладки, полосы растяжения кожи (стрии)

Асцит не относится к числу симптомов, которые могут проходить самостоятельно, за счет внутренних ресурсов организма. Не лечите болезнь без врачебной помощи. Шансы пациента на благоприятный исход повышаются при своевременном обращении.

Источник: //progepatity.ru/ascit/opredelenie-ascita

Вздутие живота

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Вздутие, или растяжение, живота представляет собой распространенную проблему в клинической медицине и может быть начальным проявлением си­стемного заболевания или не проявляющегося другими признаками заболевания органов брюшной полости.

Субъективное ощущение увеличения живота больной часто описывает как чувство его переполнения или вздутия, которое обычно преходяще и часто бывает связано с функциональным нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, если не сопровождается объективными физикаль­ными проявлениями, свидетельствующими об увеличении размера живота или о его локальном вздутии. Ожирение или поясничный лордоз, которые могут сопро­вождаться выпуклостью живота, обычно можно отличить от действительного увеличения его объема по данным анамнеза и с помощью тщательного физи­кального обследования.

Как определить

Первым вздутие живота может заметить сам больной по необходимости постепенно удлинять ремень (пояс) или увеличивать размер одежды, по появлению грыжи живота или паховой грыжи или ограниченного вздутия.

Часто значительное увеличение размеров живота остается незамеченным на протяжении нескольких недель или даже месяцев из-за сопутствующего ожи­рения или развития асцита, не сопровождающегося болями или другими лока­лизованными симптомами.

Постепенное растяжение брюшной стенки может вызывать у больного чувство натяжения или растяжения во фланках или в паху и сопровождаться неопределенной болью в нижней части спины.

Боль

Локализованная боль обычно возникает в результате вовлечения в процесс какого-либо органа (например, пассивно застойная печень, увеличенная селезенка или опухоль тол­стой кишки).

Она редко появляется при асците, связанном с циррозом, по­этому при ее появлении следует подумать о панкреатите, гепатоме или перитони­те.

Вызывающий натяжение брюшной стенки асцит или опухоли в брюшной по­лости могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, что сопровожда­ется нарушением процессов пищеварения и появлением изжоги в ре­зультате желудочно-пищеводного рефлюкса или одышки, орто- и тахипноэ (из-за поднятия диафрагмы).

[attention type=green][attention type=yellow][attention type=red]
Одновременный выпот в плевральную по­лость (чаще всего справа), возможно, обусловленный утечкой асцитической жид­кости через лимфатические каналы в диафрагме, также может способствовать затруднению дыхания.
[/attention][/attention][/attention]

У больного с диффузным вздутием живота следует выяс­нить, не злоупотреблял ли он алкоголем, не было ли у него желтухи или гемату­рии, не отмечал ли он изменений в режиме работы кишечника, не страдает ли он ревматической болезнью сердца. Информация, полученная при этом, может послужить путеводной нитью для выявления скрытого цирроза, опухоли толстой кишки с метастазированием в брюшину, застойной сердечной недостаточности или нефроза.

Физикальное обследование

Тщательно проведенное физикальное обследо­вание может обеспечить ценными данными об этиологии вздутия живота.

Так, эритема ладонной поверхности и паукообразная гемангиома позволяют предпо­ложить скрыто протекающий цирроз печени, в то время как увеличение подклю­чичных лимфатических узлов (признак Вирхова) должно вызвать подозрение, на скрытый злокачественный процесс в желудочно-кишечном тракте.

Важен внешний осмотр живота, но часто он проводится поверхностно, однако по его контурам можно отличить ограниченное вздутие от генерализованного. Твердая натянутая брюшная стенка, выступающие фланки и вывернутый пупок типичны для асцита.

Набухшие кожные вены, по которым кровь оттекает от пупка, часто появляются при портальной гипертензии, а венозные коллатерали, по которым осуществляется отток крови от нижней части брюшной стенки к пупку, позволяет предположить закупорку нижней полой вены; ток крови по венам в направлении сверху вниз к пупку позволяет предположить закупорку верхней полой вены. Куполообразный живот с видимыми складками, образованными подлежащими петлями кишечника, обычно бывает при обструкции кишечника или его растя­жении. Уплотнения в эпигастральной области и видимая перистальтика в на­правлении слева направо свидетельствуют о скрытой обструкции приврат­ника. Печень с метастазами опухоли может пальпироваться как узловатое обра­зование в правом верхнем квадранте живота, перемещающееся при дыхательных движениях.

Аускультация больного

При аускультации можно определить высокого тона свистящие шумы, возникающие в ранние стадии кишечной непроходимости, или шум плеска, обусловленный увеличенным количеством жидкости и газа в расширенном про­свете кишечника.

Тщательная аускультация в области живота над увеличенной печенью иногда позволяет услышать грубый шум, обусловленный сосудистой опухолью (особенно гепатомой), или мягкий шум трения о поверхность узлов. Венозный шум в области пупка может означать портальную гипертензию и уси­ленный коллатеральный кровоток вокруг печени.

Флюктуация и притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, которое смещается при изменении положения тела больного, относятся к важным признакам скопления жидкости в брюшной полости. У больного с ожирением трудно выявить небольшие коли­чества жидкости в брюшной полости; иногда ее можно обнаружить при перкуссии брюшной стенки у больных, находящихся в коленно-локтевом положении.

Сомне­ния в отношении скопления жидкости в брюшной полости можно разрешить при осторожном лапароцентезе с помощью троакара с иглой 19-го или 20-го калибра. Тщательная перкуссия должна помочь отличить генерализованное увели­чение живота от ограниченного вздутия, обусловленного увеличенной маткой, ки­стой яичника или растянутым мочевым пузырем.

Перкуссия помогает также определить контуры аномально небольшой или увеличенной печени. Отсутствие притупления перкуторного звука над печенью может быть результатом ее мас­сивного некроза; это может указывать также на свободный газ в брюшной поло­сти в результате перфорации кишечника.

Вздутие и асцит

При массивном асците пальпация часто бывает затруднена, и балло­тирование жидкости, находящейся в брюшной полости, может оказаться единст­венным способом пальпации печени или селезенки. Несколько увеличенная селе­зенка на фоне асцита бывает единственным признаком скрытого цирроза печени.

В тех случаях, когда есть данные о портальной гипертензии, мягкая печень заставляет предположить внепеченочную закупорку портального кровотока; плот­ная ткань печени наводит на мысль о циррозе как о вероятной причине порталь­ной гипертензии.

Очень твердая или узловатая печень свидетельствует об ин­фильтрации опухолью, а если при этом отмечается асцит, то можно предполо­жить, что он обусловлен метастазами в брюшину.

[attention type=yellow][attention type=red][attention type=green]
Плотный лимфатический узел около пупка (узел сестры Марии Йозеф) позволяет предположить метастазиро­вание из первичной опухоли, локализующейся в полости таза или в желудочно-кишечном тракте. Пульсирующая печень и асцит встречаются при недостаточ­ности правого предсердно-желудочкового клапана.
[/attention][/attention][/attention]

Следует попытаться определить, плотное или кистообразное пальпируемое в брюшной полости образование, ровные или неровные его края, перемещается оно при дыхательных движениях или нет.

Печень, селезенка и желчный пузырь долж­ны опускаться при дыхании, если только они не фиксированы спайками или опухолью. Фиксированное неподвижное образование может указывать на то, что оно локализуется в забрюшинном пространстве.

Болезненность, особенно локали­зованная, свидетельствует о воспалительном процессе, например об абсцессе, или бывает вызвана растяжением висцеральной брюшины или некрозом опухоли.

Обязательно ректальное исследование прямой кишки и примыкающих к ней ор­ганов и тканей полости малого таза, помогающее выявить не обнаруживаемые другими методами образования, обусловленные опухолью или инфекцией.

Рентгенографические и лабораторные методы иссле­дования существенно важны для подтверждения или детализации данных, полученных при физикальном обследовании.

Рентгенография органов брюшной полости при вертикальном и горизонтальном положении больного позволяет определить расширенные петли кишечника с уровнями жидкости в его просвете, что типично для его непроходимости, или диффузное затемнение брюшной полости и исчезновение краев поясничной мышцы, заставляющие предположить асцит. Ультрасонография часто обеспечивает получение ценных данных, позволяющих определить асцит, какое-либо новообразование в брюшной полости или оценить размеры печени и селезенки. Компьютерная томография (КТ-сканирование) обеспечивает получение аналогичной информации. С помощью простой рентгено­графии органов брюшной полости можно обнаружить растянутую толстую кишку при язвенном колите, что не выявляется другими методами исследования, и по­лучить ценную информацию о размерах печени и селезенки. Неровный и припод­нятый правый отдел диафрагмы может указывать на абсцесс печени или гепатому. Исследование с применением бария или других рентгеноконтрастных ве­ществ обычно бывает необходимым в целях обнаружения первичной опухоли.

Будьте здоровы и берегите себя

Источник: //istoriya-bolezni.ru/symptomatology/vzdutie-zhivota/

Физикальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей

Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие асцита?

Методы физикального исследования больных с болезнями печени и желчевыводящих путей: осмотр пациента, пальпация и перкуссия (печени, желчного пузыря, селезенки), аускультация живота. У больных жалобы могут отсутствовать в случае скрытого и бессимптомного течения, но детальный и тщательный расспрос позволяет выявить некоторые из них.

Расспрос больного

Боли в правом подреберье являются основными жалобами при поражении печени и желчных путей.

  • Боли могут быть тупыми, ноющими, давящими, имеющими волнообразный характер. Такие боли обычно возникают при опухолях и абсцессах печени, сопровождающихся развитием перигепатита.
  • Давящие боли могут возникать при увеличении печени (гепатомегалия), например, при хронической сердечной недостаточности (застойная печень).
  • Боли могут носить острый приступообразный характер, их причиной является спастическое сокращение гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков (печеночная колика), развивающееся при продвижении камня по желчным путям. Интенсивность боли нарастает. Нередко во время болевого приступа развивается диспептический синдром: тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения. Боли обычно имеют типичную иррадиацию в правый плечевой сустав, правую половину шеи и нижний угол правой лопатки.

Диспептические расстройства. Нередко у больных с поражениями печени и желчных путей возникают тошнота и рвота, особенно после нарушения диеты (прием жареной или жирной пищи). Некоторые больные жалуются на снижение аппетита, горький вкус во рту по утрам, отрыжку, вздутие живота, расстройства стула (запоры сменяются поносом).

Кожный зуд. Характерным симптомом болезней печени и желчных путей является кожный зуд, который обычно развивается при печеночной и подпеченочной желтухе. Зуд обычно усиливается по ночам и нарушает у больного сон. На коже обычно появляются инфицированные расчесы.

Нарушения функции ЦНС. У многих больных с нарушенной функцией печени развиваются нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС), проявляющиеся утомляемостью, головными болями, раздражительностью. При прогрессировании заболеваний присоединяются нарушения сна, апатия, замедление реакций, изменения почерка с последующей дезориентацией во времени и пространстве.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Анамнез играет большую роль в выявлении причин болезней печени. Случаи желтухи, анемии, холецистэктомии у ближайших родственников позволяют предположить у больного возможность гемолитической анемии, врожденной или семейной гипербилирубинемии, желчно-каменной болезни.
[/attention][/attention][/attention]

Необходимо выявить возможное воздействие токсинов, таких как фосфор, бензол, медь, свинец, четыреххлористый углерод, бериллий и др.

Необходимо расспросить больного о внутривенных введениях наркотиков, использовании стимулирующих препаратов, аминазина, метилтестостерона, изофенина, группы тетрациклиновых антибиотиков, диуретиков, сульфаниламидных противодиабетических препаратов, противотуберкулезных препаратов (изониазид, этамбутол).

Большое значение имеют сведения о потреблении алкоголя больными, которые следует проверить, расспросив родственников или друзей. Необходимо установить возможные контакты с больными желтухой. Заражение может произойти в случаях инъекций в течение последних 6 месяцев, при взятии крови на анализы, переливании крови или плазмы, стоматологических процедурах и хирургических вмешательствах.

Физикальное обследование

Осмотр. Состояние больных может быть как удовлетворительным, так и тяжелым. При поражении печени развивается похудание, достигающее иногда кахексии. У таких больных видна выраженная асимметрия тела: истощенная верхняя половина и увеличенная нижняя за счет массивных отеков и асцита.

При общем осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов, развивающуюся обычно при циррозе или опухолях печени и анемии; желтушность – основное проявление повышенного содержания билирубина в крови.

На коже выявляют сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), гиперемию (пальмарная эритема) ладоней (“печеночные ладони”) и стоп, развивающиеся при циррозах печени вирусной и алкогольной этиологии.

Возможно появление на коже изменений сосудов по типу геморрагического васкулита (болезнь Шейнлейна–Геноха), отражающего активность хронического гепатита или цирроза печени.

Нередко при гепатитах и циррозах печени на коже обнаруживают геморрагические петехии и кровоподтеки, развивающиеся в результате снижения содержания протромбина и тромбоцитов.

При первичном билиарном циррозе, хроническом холестазе, находят расчесы, утолщение ногтевых фаланг (“барабанные палочки”), ксантомы (депо холестерина) на веках, рубцово-фиброзные уплотнения ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена).

При алкогольном циррозе печени вследствие нарушения метаболизма эстрогенов развивается гинекомастия. Нередко у таких больных выявляются атрофия яичек, увеличение околоушных слюнных желез и облысение в подмышечной и лобковой областях.

Язык обычно обложен желтовато-коричневым налетом, у больных циррозом печени он может быть ярко-красным (“кардинальский” язык). В углах рта выявляют ангулярный стоматит.

[attention type=green][attention type=yellow][attention type=red]
При осмотре живота можно обнаружить асимметрию и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье при увеличении печени в связи с объемными образованиями, циррозом и хронической сердечной недостаточностью. У некоторых больных циррозом печени видны расширенные околопупочные вены (голова Медузы) и асцит.
[/attention][/attention][/attention]

При развитии хронической печеночной недостаточности развиваются некоторые изменения психики: снижение интеллекта и минимальные изменения личности – и неврологические симптомы: хлопающий тремор кистей, нарушение походки, изменение почерка.

Пальпация печени по В.П. Образцову (бимануальная пальпация) проводится с целью обнаружения нижнего края печени, установления его формы, определения его консистенции и болезненности. При пальпации больной лежит на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены.

Врач сидит справа от больного, левая рука должна фиксировать правую половину грудной клетки в нижней трети, усиливая тем самым экскурсию печени при дыхании. Правая пальпирующая рука лежит плашмя на правой половине брюшной стенки на уровне пупка, латеральнее наружного края прямой мышцы.

Средний палец слегка сгибают.

Пальпация проводится синхронно с дыханием. В момент выдоха пальпирующая рука погружается в брюшную полость перпендикулярно к брюшной стенке. На вдохе рука движется вверх и вперед. Образующаяся кожная складка на высоте вдоха пропускается под пальцами.

Этот прием повторяется 2–3 раза до контакта с краем печени. При очередном глубоком вдохе кончики пальцев встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выходят.

У здорового человека край печени расположен на уровне реберной дуги, имеет мягкую консистенцию, ровный и безболезненный.

Смещение нижнего края выявляется при опущении печени, но в этом случае опустится и верхняя граница печени, определяемая при перкуссии.

[attention type=yellow][attention type=red][attention type=green]
Обычно это наблюдается при увеличении печени, развивающемся при венозном застое в печени, острых и хронических гепатитах, циррозах, опухолях и кистах печени, обструкции желчных протоков. При застойной печени край острый, может быть закругленным, консистенция печени мягкая.
[/attention][/attention][/attention]

При хронических гепатитах и циррозах край печени заострен, более плотный, неровный и болезненный; при опухолях край фестончатый. При развитии гепатомы или метастазов пальпируется увеличенная плотная печень, на ее поверхности определяются крупные узлы.

Малые размеры плотной печени позволяют предположить декомпенсированный цирроз. Продолжающееся быстрое ее уменьшение свидетельствует о массивном некрозе печени или тяжелом гепатите.

При наличии асцита не удается провести пальпацию печени. В таком случае рекомендуется пальцами правой руки наносить толчкообразный легкий удар по брюшной стенке в правом подреберье. При ударе по печени врач ощущает плотное тело, которое углубляется в асцитическую жидкость и возвращается в исходное положение (симптом “плавающей льдинки”).

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь у здоровых не пальпируется. Иногда виден и пальпируется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье) в случае закупорки желчных путей при желчно-каменной болезни и при раке головки поджелудочной железы.

При ощупывании желчного пузыря можно определить болезненность в правом подреберье. При резкой болезненности в этом же месте при пальпации определяется мышечное напряжение.

Обычно этот симптом выявляется при острых холециститах и обострении хронических, особенно развивающихся на фоне желчно-каменной болезни.

При заболевании желчного пузыря и желчных путей выявляют некоторые болезненные точки:

  • точка желчного пузыря, расположенная в месте прикрепления правого края прямой мышцы живота к реберной дуге;
  • эпигастральная зона;
  • холедохопанкреатическая зона, расположенная справа от пупка на 5 см и на 2 см выше от этой точки;
  • точка диафрагмального нерва, расположенная между ножками правой грудиноключичной мышцы; надавливание в этой точке вызывает боль под ключицей, на плече, а иногда в правом подреберье (френикус-симптом);
  • акромеальная точка на правом плече;
  • лопаточная точка, расположенная у нижнего угла правой лопатки;
  • точки VIII, IX и X позвонков.

Пальпацию селезенки проводят в положении больного на правом боку (по Сали). Правая нога должна быть выпрямлена, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач левой рукой фиксирует грудную клетку в нижней трети, правой проводит глубокую скользящую пальпацию в перпендикулярном направлении к левому подреберью синхронно с дыханием.

В норме селезенка не пальпируется. Увеличенная селезенка при глубоком вдохе опускается в левое подреберье и соприкасается с пальцами исследующего.

При значительном увеличении нижний край селезенки опускается в левое подреберье, ее поверхность становится доступной для прощупывания и определения консистенции и болезненности, хорошо определяется характерная вырезка.

[attention type=red][attention type=green][attention type=yellow]
Перкуссия печени начинается с определения верхней границы по правой срединноключичной линии. Палец-плессиметр располагают во II межреберье параллельно реберным дугам и проводят тихую перкуссию сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. Верхняя граница в норме находится в V межреберье.
[/attention][/attention][/attention]

Нижнюю границу определяют по этой же линии, но палец-плессиметр перемещают на уровень пупка, устанавливают параллельно предполагаемой границе и проводят тихую перкуссию снизу вверх до получения тупого звука.

В норме нижняя граница проходит по правой срединно-ключичной линии по нижнему краю реберной дуги. В норме полученное расстояние – первый прямой размер – между верхней и нижней границей равняется 9 ± 1 см.

Второй прямой размер определяют по передней срединной линии. Верхнюю границу печени по этой линии определить невозможно, так как выше печени расположено сердце.

Поэтому верхнюю границу определяют условно, проводя горизонтальную линию из верхней точки первого размера до пересечения со срединной линией.

Для определения нижней границы печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка перпендикулярно к срединной линии, наносят тихие удары и смещаются вверх до появления тупого перкуторного тона. Полученное расстояние между точками – второй прямой размер – в норме равняется 8 ± 1 см.

Третий размер определяют по левой реберной дуге. Условная верхняя точка совпадает с верхней точкой второго размера. Для определения нижней точки палец-плессиметр устанавливают на реберную дугу перпендикулярно к ней, наносят тихие удары и смещаются до появления тупого перкуторного звука. Расстояние между установленными точками – левый косой размер – в норме равняется 7 ± 1 см.

Перкуссию селезенки проводят по методу Курлова в положении больного лежа при неполном повороте на правый бок по X ребру, начиная от позвоночника. По границам притупленного звука определяют продольный размер (длинник) селезенки, который в норме равняется 8 см.

Ширину (поперечник) селезенки определяют по направлению от передней подключичной линии к задней перпендикулярно к длиннику селезенки. Ширина селезенки в норме составляет 5 см. Следует отметить небольшую точность перкуторного определения размеров селезенки.

Аускультация живота. При аускультации живота иногда выявляют венозный шум над расширенными коллатеральными венами в области пупка и над крупными регенерирующими узлами при циррозе печени. Появление шума трения над печенью указывает на новообразование или абсцесс.

Источник: //medicoterapia.ru/bolezni-pecheni-fizikalnoe-issledovanie.html

Асцит

Источник: //medicalj.ru/diseases/gastroenterology/953-ascit

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.