Исследование функции звукового анализатора у младенцев

Исследование органа слуха у детей разного возраста

Исследование функции звукового анализатора у младенцев

jpg» width=»500″ height=»400″ />Своевременная и правильная оценка функции слуха в раннем детском возрасте особо важна, так как  выявление проблемы позволяет как можно быстрее приступить к ее коррекции и реабилитации ребенка.

  Научные исследования доказали, что становление функций коры больших полушарий происходит после рождения ребенка, в результате его взаимоотношений с окружающей средой. И самым важным в процессе развития речи и навыков является двухлетний период жизни малыша.

Согласно статистическим данным, в 80% случаев патология слуха у детей развивается в течение именно этого периода.

И правильная диагностика состояния функции слуха для ребенка имеет особое значение, так как это позволяет своевременно выявить имеющуюся проблему и приступить к ее коррекции путем реабилитации малыша.

Закладка слухового органа происходит на 7 неделе эмбрионального развития и к концу 20-й недели уже полностью сформирован. Становление его функционирования происходит постепенно.

Только что родившийся ребенок слышит лишь очень громкие звуки, затем, начиная с возраста трех месяцев, он становится способен воспринимать более слабые звуковые раздражители, особо реагируя на голоса родителей. С возраста шести месяцев, если малыш хорошо слышит, то он поворачивает голову к источнику звука и ищет его. Также в этом возрасте ребенок начинает интересоваться музыкой.

Когда малышу исполняется девять месяцев, он становится способен различать голоса своих близких, узнавать бытовые звуки и шумы и реагировать на них, начинает прислушиваться, когда к нему обращаются.

На следующем этапе развития функции слуха формируется возможность различия языковых высказываний, ребенком приобретается способность различать их последовательность.

Одновременно происходит становление речи, малыш становится способен повторять названия вещей, выполняет данные ему поручения, понимает направленные на него просьбы, начинает отвечать на вопросы.

У ребенка появляется желание слушать сказки и понимать их суть, он приобретает способность показывать предметы в книжке с картинками, слыша их название, и начинает понимать речь, когда она направлена не на него.

На современном этапе развитие техники и аппаратуры для диагностики достигло такого уровня, что позволяет проводить исследование слуха у новорожденных. Существует достаточное количество современных методик, которые позволяют количественно и качественно оценить состояние слухового органа, выбор метода при этом зависит от возраста ребенка, его характера и развития.

Особенности обследования  функции слуха у детей связаны с трудной диагностикой нарушений, которая  объясняется разным уровнем развития малышей.

Также проблему создают  отсутствие жалоб на наличие слуховых нарушений и то, что способность детей к концентрации и вниманию гораздо ниже, чем у взрослых.

Маленький ребенок быстрее утомляется и также быстро у него пропадает интерес к проводимому исследованию.

  И зачастую, отсутствие реакции на звуки у детей не обязательно означает то, что эти звуки ребенок не слышит. Именно поэтому необходимо организовывать проводимое исследование таким образом, чтобы при любых обстоятельствах оно было успешным (например, учитывать режим сна и бодрствования).

Также тяжесть аудиометрии и диагностики проблемы со слухом у ребенка связаны с тем, что и сам процесс проведения исследования, и дальнейшая интерпретация полученных сведений требуют знаний о соответствующем возрасту ребенка развитии (как в целом, так и слухового анализатора в частности). Учитывая то, что слуховая  функция ребенка в первые годы жизни неуклонно развивается, необходимо знать особенности слуховых реакций в определенном возрастном периоде и учитывать их при обработке данных.

Классификация методов диагностики слуха

  Способы исследования функции слухового анализатора разделяют на две группы:

  1. Объективные — при проведении этих исследований не требуется активное участие ребенка. Их можно проводить под наркозом или в процессе сна.
  2. Субъективные — основаны на оценке реакции малыша (словесный, двигательный или поведенческий отклик) в ответ на звуковой раздражитель. К ним относят: пороговую и речевую аудиометрии, исследование при помощи камертона, исследование при помощи ультразвука, акустическая импедансометрия, регистрация разных видов  отоакустической эмиссии (ОАЭ) и слуховых вызванных потенциалов (СВП).

В период новорожденности, как правило, имеются две основные задачи: исследование функции органа слуха у всех детей путем скрининга и более тщательное обследование ребенка при наличии у него выявленных нарушений.

При выборе метода исследования для скрининга необходимо учитывать некоторые условия: неинвазивность методики, высокая чувствительность и специфичность, легкость и быстрота выполнения.

Существуют некоторые способы оценки слуха в периоды новорожденности и раннего грудного:

  1. Путем изучения реакции новорожденного на акустическое раздражение. При этом происходит фиксация рефлексов: Моро, дыхательного, стременной мышцы.
  2. Поведенческая аудиометрия — основана на появлении реакций ориентирования после исчезновения безусловных рефлексов в возрасте пяти месяцев. При проведении исследования изучается реакция ребенка на звуки в виде: изменения мимики, движения головы, глаз, бровей, рук и ног, изменения сосательной активности и дыхания. Для обработки полученных данных необходимо наличие достаточно опытного специалиста.
  3. Регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ) – данный метод используется в качестве скрининга. Это связано с тем, что у новорожденных детей ОАЭ имеет большую высоту амплитуд (из-за незрелости внутреннего уха и маленького наружного слухового хода), что обуславливает простоту и надежность исследования. Оно проводится в процессе  сна ребенка и  позволяет оценить состояние волосковых клеток снаружи. Недостаток метода – невозможность определения имеющейся ретрокохлеарной проблемы с органом слуха.
  4. Регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП)- данная методика позволяет проанализировать как состояние рецептора на периферии, так и функцию путей проведения. В основе лежит улавливание импульсов, возникающих в разных частях слухового анализатора в ответ на звуковое раздражение. Методика имеет две разновидности:
  • регистрация коротколатентных (КСВП) — более распространена в детской практике. Метод получил название акустической импедансометрии (оценивает рефлекс мышц внутри уха). Исследование проводят в состоянии сна, и оно имеет некоторые особенности: необходимо тщательно очистить наружный слуховой ход у ребенка, при выполнении процедуры возможно спадение хрящевых стенок хода из-за создания разрежения внутри. Также нужно обязательно учитывать лабильность звуковых рефлексов при их регистрации у данной возрастной категории.
  • Регистрация КСВП стандартных в случае звуковых раздражителей различной интенсивности и тест временного стимулирования по шагам. Данные вариации метода позволяют определить приблизительно процент потери слуха и зону поражения слухового органа. Оценка полученных результатов у новорожденного ребенка требует учета иной патологии, которая имеется в этот момент (заболевания нервной системы, которые могут изменить результаты исследования) и гестационного возраста малыша в случае, если он недоношен.

Все вышеописанные методы касаются и исследования функции органа слуха у детей до двухлетнего возраста.  Для данного возрастного периода характерно то, что дети старше  двух месяцев, в отличие от новорожденных, имеют более чуткий естественный сон.

При этом с увеличением возраста ребенка, актуальность проблемы увеличивается. Именно по этой причине возрастной период до двух лет считается самым трудным для исследования слуха.

Дополнительные затруднения вызывают невозможность установления психологического контакта с ребенком и необходимость медикаментозной седации для проведения исследования (ввиду отсутствия крепкого сна).

Обследование слуха у детей старше двух лет

В этом периоде диагностика и проведение аудиометрии значительно упрощаются, так как уже становится возможным установить с ребенком эмоциональный контакт, вызвать в нем интерес к исследованию при помощи различных психологических приемов (завлечь игрушками, сказками). Успех процедуры в этом возрасте будет зависеть, в основном, от фантазии врача.

При высоком уровне психомоторного развития ребенка и хорошем с ним контакте, возможно проведение речевой (ребенок ищет карточку, которая соответствует  услышанному слову) и тональной аудиометрий (в ответ на тональный посыл малыш выполняет действие).

Таким образом в этом возрасте при проведении аудиометрии ребенок вовлекается в процесс игры, в течение которой происходит фиксация внимания на звуковых составляющих.

Особенности дошкольного и школьного возраста

В периоде дошкольном вполне актуальны все перечисленные выше методы. Растет значение импедансометрии, так как она позволяет найти патологию евстахиевых труб, которая часто вызывается разрастанием аденоидов.

При работе с детьми данной возрастной категории необходимо помнить о том, что они утомляются достаточно быстро и не могут долго  сосредотачиваться на одном виде деятельности, поэтому все исследования должны носить характер игры.

Школьный возраст ребенка позволяет применять все возможные современные методы, в том числе и пробы с камертоном. Особенностью в данном периоде является необходимость максимального ограничения времени обследования, чтобы предотвратить истощение пациента и возможность недостоверного результата.

При этом в любом возрасте исследование слухового анализатора должно начинаться со сбора анамнеза ребенка (жизни и болезни), уточнения факторов риска, поиска контакта с ребенком и его родителями. В работе с детьми необходимы творческий подход, индивидуальное отношение к каждому малышу с учетом его возраста, уровня развития и контактности.

  • Полина
  • Распечатать

Источник: //pediatriya.info/issledovanie-organa-sluha-u-detey-raznogo-vozrasta/

Виды диагностики слуха у детей (научное описание) / Дети / Слух – Центр АВРОРА, Киев

Исследование функции звукового анализатора у младенцев

© Елена Соколова, PhD (Отоларингология)

Методы исследования слуха у детей раннего возраста подразделяются на 2 группы. 

  • Поведенческая аудиометрия – наблюдение за реакциями, изменением поведения ребенка при предъявлении звука. В поведенческой аудиометрии выделяют:
    • Безусловно-рефлекторный метод – основан на наблюдении за безусловными реакциями ребенка на звук.
    • Условно-рефлекторные методы – основанные на выработке условных рефлексов на звуковую стимуляцию (выработке двигательной, поведенческой или словесной реакции на звук).
  • Объективные (физиологические) методы исследования – измерение физических параметров или регистрация физиологических реакций слухового анализатора на звуковое раздражение. Объективные методы исследования не требуют активного участия в процессе обследования самого пациента, могут быть проведены в состоянии сна или под наркозом.

Безусловно-рефлекторный метод

У детей в возрасте до 7 месяцев состояние слуха проверяют с помощью оценки безусловных рефлексов на звук.

В некоторых случаях безусловно-рефлекторную аудиометрию проводят более старшим детям, если другие поведенческие методы исследования слуха (условно-рефлекторную или игровую аудиометрию) провести не удается.

Безусловно-рефлекторную аудиометрию проводят, используя генераторы звука, педиатрические ручные аудиометры, бытовые  звучащие предметы, «шумные» игрушки (погремушки, барабаны, пищалки).

Рисунок 1. Безусловно-рефлекторная аудиометрия с помощью ручного педиатрического аудиометра PA5 производства Interacoustics, Дания.

В ответ на звуковую стимуляцию медсестра или врач отмечает наличие или отсутствие безусловных рефлексов ребенка на звук, среди них, основные:

  • рефлекс Моро – движение подрагивания руками и ногами, ребенок вытягивает руки и ноги, а потом снова подтягивает их к телу
  • кохлеопальпебральный рефлекс – сжимание век при закрытых глазах или быстрое смыкание век при открытых глазах
  • дыхательный рефлекс – за глубоким вдохом следует 5–10-секундная задержка дыхания, после которой дыхание снова нормализуется
  • ауропальпебральный рефлекс Бехтерева – мигание и активность век
  • ауропупилярный рефлекс Шурыгина – расширение зрачка

Безусловные рефлексы новорожденных угасают в возрасте примерно 3–5 месяцев и начинают развиваться первые ориентировочные реакции. При проведении безусловно-рефлекторной аудиометрии детям старше 6-7 месяцев обращают внимание на  изменение поведения в ответ на акустические сигналы, такие как:

  • изменения мимики
  • поворот или движение головы
  • движение глазами или бровями
  • сосательная активность – замирание или усиленное сосание
  • изменение дыхания, движение руками и/или ногами.

Безусловно-рефлекторная аудиометрия имеет существенные недостатки. Реакция ребенка на звук зависит от состояния ребенка: может быть различна, если ребенок голоден, капризен, сонный или наоборот – хочет спать.  Многие дети (в том числе и нормально слышащие) реагируют на громкий звук, что не позволяет точно определить пороги слышимости. 

Результаты безусловно-рефлекторной аудиометрии носят ориентировочный характер.

Условно-рефлекторная аудиометрия

Условно-рефлекторную аудиометрию проводят детям в возрасте от 7-8 месяцев до 3-х лет.

В Медицинском центре АВРОРА™ условно-рефлекторную аудиометрию проводят в звуковом поле с помощью уникального компьютерного детского игрового аудиометрического комплекса (ДИАК).

Он состоит из клинического аудиометра Interacousrics, двух громкоговорителей, соединенных с внешним входом аудиометра, расположенных на специальной подставке слева и справа от места расположения обследуемого ребенка на расстоянии 1 м от головы.

В комплект установки также входят два монитора, расположенных слева и справа от обследуемого ребенка, на экране которых появляются анимированные изображения для формирования у ребенка условного рефлекса на звук. У ребенка вырабатывают условный рефлекс на звук, приучая его поворачивать голову в сторону, откуда исходит звук.

В качестве подкрепления рефлекса используют монитор с возникающим на нем анимированным изображением. Результаты условно-рефлекторной аудиометрии в меньшей степени зависят от состояния и настроения ребенка, чем результаты безусловно-рефлекторной аудиометрии.

Метод условно-рефлекторной аудиометрии позволяет определить частотноспецифические пороги слышимости для левого и правого уха.

Рисунок 2. Условно-рефлекторная аудиометрия в Медицинском центре АВРОРА™ 

  Детская игровая аудиометрия

С помощью игровой аудиометрии проводят исследования слуха детям в возрасте от 3 до 7 лет.

Для проведения исследования слуха методом игровой аудиометрии детей сначала обучают слушать звуки и реагировать на них путем участия в игровой ситуации: перекладывать кубики из одной коробки в другую, снимать или нанизывать кольца пирамидки.

Исследования порогов слышимости начинают, убедившись, что ребенок понимает задание и может его выполнить. Звуки от аудиометра поступают в ухо ребенка через головные или костные телефоны.

Игровая аудиометрия позволяет определить частотноспецифические пороги слышимости воздушно- и костнопроведенных звуков для каждого уха. 

Рисунок 3. Игровая аудиометрия

Объективные методы обследования слуха, их физиологический смысл и диагностическая ценность

К объективным методам исследования слуха, применяемым  педиатрической аудиологии относятся следующие.

Импедансная аудиометрия – измерение акустической проводимости среднего и внутреннего уха в ответ на звук.

Тимпанометрия – измерение  значений акустической проводимости при измерении давления воздуха в наружном слуховом проходе. Для проведения теста акустический зонд с помощью ушного вкладыша помещают в наружный слуховой проход.

При этом давление в наружном слуховом проходе меняется от + 200 мм до – 400 мм водяного столба. Прибор регистрирует изменение параметров отраженного от барабанной перепонки звука.

При спокойном поведении ребенка исследование занимает меньше минуты.

Результаты тимпанометрии используются для оценки состояния подвижности барабанной перепонки, среднего уха, цепи слуховых косточек.

Акустическая рефлексометрия – измерение  значений акустической проводимости структур наружного и среднего уха при сокращении стременной мышцы среднего уха, вызванное громкими звуками. 

Результаты акустической рефлексометрии используются для диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости, поражения слухового нерва, ствола головного мозга, лицевого нерва.

Рисунок 4. Импедансометрия в Медицинском центре Аврора™. 

Регистрация вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ) – регистрация чрезвычайно слабых звуковых колебаний, генерируемых наружными волосковыми клетками внутреннего уха в ответ на звуковую стимуляцию. ОАЭ регистрируют при спокойном состоянии ребенка с помощью зонда, расположенного в наружном слуховом проходе. Исследование безболезненное, продолжительность от 30 секунд до 3 минут.

Результаты регистрации вызванной отоакустической эмиссии используются для оценки состояния наружных волосковых клеток внутреннего уха.

Рисунок 5. Регистрация вызванной отоакустической эмиссии с помощью модульного прибора Titan, производство Interacoustics, (Дания). 

Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) – выявление электрофизиологической активности внутренних волосковых клеток улитки внутреннего уха, слухового нерва и ствола головного мозга в ответ на звуковые стимулы.

Результаты регистрации КСВП используются для скрининга слуха новорожденных и детей младшего возраста, выявления синдрома слуховой нейропатии, диагностики центральных и периферических нарушений органа слуха, оценки порогов слышимости аудиометрических частот.

Рисунок 6. Регистрация КСВП  в Медицинском центре Аврора™.

Значение видов диагностики слуха у детей

Вышеперечисленные виды диагностики слуха новорожденных, детей грудного и дошкольного возраста являются обязательными компонентами комплексной объективной диагностики слуха.

Анализ результатов тестов позволяет врачу выявить характер слухового нарушения, определить степень снижения слуха и разработать правильную тактику лечения и слухо-речевой реабилитации ребенка, правильно подобрать и настроить слуховые аппараты.

Отдельные тесты могут проводиться детям по направлению врачей-отоларингологов, сурдологов, неонатологов, педиатров, врачей Медицинского центра АВРОРА™ для уточнения диагноза, скрининга слуха, наблюдения за динамикой лечения ребенка, например при остром отите.

Дорогие Родители! Профессиональная своевременная диагностика слуха у детей позволяет своевременно и правильно выбрать тактику лечения и реабилитации ребенка, поможет ребенку с нарушением слуха обучиться речи и стать полноценным членом общества.

Наш многолетний опыт оказания высококвалифицированной слуховой помощи детям поможет вам. Обращайтесь к нам в Медицинский центр АВРОРА®.

За дополнительной информацией о комплексной объективной диагностике слуха у детей обращайтесь в Медицинский центр АВРОРА®.

Запись на прием в Медицинский центр:тел.  (044) 333-43-10, моб. (098) 120-45-16
Запись на прием по SMS:моб. (050) 382-4195
Запись на прием по E-mail:clinica@aurora.ua
Запись на прием через сайтЗаписаться на прием

Источник: //aurora.ua/ru/sluh/deti/vidy-diagnostiki-sluha-u-detei-nauchnoe-opisanie.htm

Проверка слуха у детей

Исследование функции звукового анализатора у младенцев

Проверка слуха у детей позволяет определить чувствительность слухового анализатора к звуковым волнам определенной интенсивности и частоты.

метрическое обследование способствует выявлению патологий, сопровождающихся снижением качества восприятия звуковых сигналов и разговорной речи.

Своевременное устранение нарушений ведет к восстановлению функций звуковоспринимающего или звукопроводящего отделов слухового анализатора.

метрия является одним из самых достоверных методов определения порога звуковой чувствительности у детей дошкольного и подросткового возраста. В зависимости от типа используемого оборудования и техники проведения акуметрии специалист определяет, в какой из частей органа слуха присутствуют нарушения. Таким образом удается установить факт развития тугоухости и степень снижения слуха.

Назначение аудиометрии

Для каких целей проводится проверка слуха у детей на аппарате? Первые аудиометрические исследования проводят уже через несколько дней после рождения. Своевременное выявление и устранение патологий препятствует возникновению трудностей на этапе развития речи. По утверждению педиатров, врожденная тугоухость ведет к нарушению речи и, соответственно, отставанию в развитии.

Важно! Если в анамнестических данных родителей есть отметки о наличии проблем со слухом, аудиометрическое обследование новорожденного желательно проводить не реже 1-2 раз в полгода.

Диагностирование нарушений и грамотное лечение позволяет скорректировать проблемы, связанные с развитием слуховой дисфункции. Если сбои в работе слухового анализатора были обусловлены кондуктивными причинами, полностью устранить патологии удается в 8 случаях из 10. Восстановление слуха способствует нормальному развитию речевых и языковых способностей у детей дошкольного возраста.

Общая информация

Чтобы проверить слух у ребенка, специалисты используют несколько методов обследования, выбор которых определяется возрастом пациента. Для определения минимального порога слышимости у детей дошкольного возраста применяют такие методы диагностики:

  • компьютерная аудиометрия – один из самых достоверных методов определения слуховой чувствительности, который используется для обследования новорожденных и взрослых;
  • поведенческая аудиометрия – применяется для определения порога слышимости у детей в возрасте от 5 до 36 месяцев;
  • игровая аудиометрия – рассчитана на проверку качества слухового восприятия у детей в возрасте от 3 до 5 лет.

Для обследования детей школьного возраста применяют «взрослые» методики, к числу которых относят речевую и тональную аудиометрию. При этом остроту слуха сурдологи определяют с помощью камертонов по методикам Швабаха, Ринне или Вебера.

Субъективная аудиометрия

метрические методы диагностики тугоухости разделяют на два типа: субъективные и объективные. К числу первых относятся акустические тесты, которые требуют обратной связи с испытуемым. Большую часть из них используют для исследования работоспособности органа слуха у детей сознательного возраста, которые могут ответить на вопрос, слышат они звук определенного тона или нет.

Как проверить слух у ребенка? К числу самых распространенных субъективных методов аудиометрического обследования относят:

  • рефлекторные – отслеживание реакции пациента на звуки различной интенсивности; используется для диагностики тугоухости у новорожденных на 2-3 неделе жизни;
  • игровые – определение степени слуховой чувствительности у детей в возрасте от 3 лет;
  • специалист просит испытуемого выполнить какое-то действие только после того, как он услышит определенный звук;
  • речевые – оценка порога слышимости речевого сигнала, воспроизводимого с различной интенсивностью;
  • тональные – проверка чувствительности звукопроводящей и звуковоспринимающей системы слухового анализатора в отношении звуков, воспроизводимых на разных частотах.

Результаты субъективных методов исследования слуховой чувствительности определяются наличием воспалений в слизистой носоглотки и органа слуха.

Объективная аудиометрия

Объективные способы оценки работоспособности слухового анализатора чаще применяются в обследовании детей в возрасте до 2 лет. Чтобы выявить патологии в развитии органа слуха специалисты используют следующие методы аудиометрии:

  • отоакустическая эмиссия – регистрация звуковых сигналов в наружном слуховом канале, генерируемых волосковыми клетками в ответ на звук, созданный аудиометром;
  • регистрация вызванных потенциалов – фиксация электрической активности мозга, возникающей при создании тестового сигнала, поступающего в орган слуха спящего новорожденного;
  • тимпанометрия – создание давления воздуха в наружном слуховом канале, которое позволяет определить степень подвижности слуховых косточек и ушной перепонки.

Объективные методы оценки костной и воздушной проводимости звуков позволяют определить, в каком из отделов слухового анализатора присутствуют нарушения.

грамма ребенка

грамма слуха для детей представляет собой двумерный график, на котором по вертикальной оси отмечены децибелы (дБ), а по горизонтальной – герцы (Гц).

На нем изображены кривые, которые наглядно демонстрируют наличие отклонений в восприятии звуковых сигналов определенной интенсивности и частоты.

Если точки кривых расположены в диапазоне от 0 до 25 дБ, это свидетельствует об отсутствии отклонений.

В возрасте до 5 месяцев минимальный порог слышимости новорожденного составляет примерно 50-60 дБ.

Однако следует учитывать, что на пороговую чувствительность слухового анализатора влияет возраст пациента. Не считается отклонением результат, при котором минимальное значение слышимости воздушно-проведенных сигналов составляет 15 дБ. На графике фиксируются только самые слабые звуковые колебания, которые может распознать пациент.

Самостоятельная проверка слуха

Чтобы убедиться в отсутствии кондуктивной и нейросенсорной тугоухости у ребенка специалисты рекомендуют проводить аудиологические обследования самостоятельно. При подозрении ухудшения слуха следует записаться на прием к отоларингологу, который проведет отоскопическое и аудиометрическое обследование пациента, в результате которого определит тип патологии и подходящий метод лечения.

Как проверить слух у ребенка в домашних условиях? Проще всего протестировать ребенка с помощью методов речевой аудиометрии. Для этого необходимо:

  • попросить испытуемого сесть на стул и повернуться к вам левым или правым ухом;
  • отойти на 6 м и шепотом, но четко произнести слова «мама», «спорт», «земля», «сапоги» и т.д.;
  • аналогичным образом проводят тестирование с расстояния 20 м, но при этом слова произносят достаточно громко.

Если ребенок может разобрать слов, расстояние между ним и говорящим нужно постепенно сокращать, требуя четкого воспроизведения слов. Чем меньше расстояние между испытуемым и вами, тем значительнее ухудшение слуха. При получении неудовлетворительных результатов тестирования нужно пройти обследование у врача.

Гусейнова Ирада

Источники: medscape.com, health.harvard.edu, medicalnewstoday.com.

Источник: //liergroup.ru/simptomy/narusheniya-sluha/audiogramma-u-mladenca.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.