Этиология лейкозов

Острый лейкоз у детей. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика. Лечение

Этиология лейкозов

Острые лейкозы (ОЛ) являются наиболее распространенной онкологической патологией у детей.

В основе заболевания лежит образование клона злокачественных бластных клеток, имеющих одну общую клетку-предшественницу.

Бласты инфильтрируют прежде всего костный мозг, угнетая нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к их постепенному вытеснению.

Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов. Заболевают лейкозами лица преимущественно детского и молодого возраста.

Этиология.

Лейкоз — это полиэтиологичное заболевание, так как не установлено ни одной безусловно вызывающей лейкоз причины. К факторам, которые могут повлиять на возникновение лейкоза при определенных условиях, относят:

  • Химические вещества (бензол, алкилирующие соединения, цитостатики и др.).
  • Ионизирующее облучение — заболеваемость лейкозами выше у детей и лиц молодого возраста, переживших бомбардировку в Хиросиме и Нагасаки; у лиц, подвергшихся Rg-облучению (врачи-рентгенологи, пациенты после лучевой терапии).
  • Наследственные и генетические факторы – лейкоз чаще встречается при таких генетических заболеваниях как синдром Дауна (ОМЛ в 20 раз чаще, чем у здоровых), Блума, Клайнфельтера, Вискотта-Олдрича, анемия Фанкони.
  • Вирусы — HTLV-I(от англ. humanT-celllymphotropicvirus), вызывающие Т-клеточный лейкоз у взрослых,HTLV-II, выделенные у лиц с волосатоклеточным лейкозом иHTLV-III, вызывающий СПИД, который в свою очередь ассоциирован с лимфомами и лейкозами. Роли ретровирусов в развитии лейкозов в настоящее время уделяется особое внимание. Считается, что в геноме канцерогенных вирусов существуют специфические гены, непосредственно отвечающие за трансформацию нормальной гемопоэтической клетки в лейкозную (онкогены). В нормальных клетках человека есть гены, гомологичные вирусным онкогенам. Они названы проонкогенами, т.к. становятся потенциальными онкогенами после того, как произойдет их взаимодействие с вирусом. Активация проонкогенов может происходить и под воздействием других канцерогенов.
  • РНК-содержащий вирус Энштейна-Барра
  • ЛС — бутадион, левомицетин,цитостатики

Патогенез.

По современным представлениям, лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей кроветворной клетки (клоновое происхождение). Первичный лейкозный клон обладает преимуществом в росте, угнетает и постепенно вытесняет нормальный.

Когда лейкозная популяция достигает определенной массы, по закону обратной связи происходит торможение дифференцировки нормальных стволовых клеток и продукции нормальных клеток крови.

Это связано с тем, что стволовые клетки вступают в дифференцировку только после снижения коммитированных (зависимых) клеток до определенного уровня, а большинство бластов обладает свойствами коммитированных клеток.

Лейкозный клон характеризуется высокой предрасположенностью к повторным мутациям за счет нестабильности клеточного генома, поэтому в дальнейшем появляются новые субклоны, опухоль становится поликлоновой и приобретает черты злокачественной.

Результаты детального изучения генотипа бластных клеток больных острым лейкозом указывают, что во многих случаях в этих клетках имеются хромосомные перестройки.

Классификация

Лейкозы делят на острые и хронические.

Острые лейкозы объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют бластные клетки. Это либо клетки-предшественники 2 и 3 класса с недифференцированной формой бластов, либо клетки 4 класса — морфологически распознаваемые бласты, начинающие отдельные ряды кроветворения.

Формы острого лейкоза: лимфобластный, плазмобластный, миелобластный, миеломонобластный, эритромиелоз, промиелоцитарный, недифференцируемый лейкоз.

Клинические стадии острого лейкоза:

  • начальная(ставится чаще ретроспективно); определяются вялость, снижение аппетита, утомляемость, бледность, субфебрилитет
  • развернутая- симптомы связаны с выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения и пролиферативным синдромом
  • ремиссия— полная — нормализация анализа крови, в костном мозге количество бластов менее 5%, в ликворе бластных клеток нет— неполная — бластов не более 20%
  • рецидив- появление клинических симптомов и/или гематологических изменений: алейкемический (костномозговой) — изменения только в костном мозге (бластов более 5%), лейкемический (бласты и в периферической крови), местный (внекостномозговой) — при нормальном анализе крови и костном мозге поражение мозга, яичек, печени, легких.

  • терминальная- характеризует некурабельный этап опухолевой прогрессии и терапевтические возможности современной медицины. Непосредственными причинами смерти в большинстве случаев являются сепсис, кровоизлияние в мозг, массивное кровотечение.

  • Клиническая картина ОЛЛскладывается из ряда синдромов.

    Интоксикационный- вялость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота и рвота, потливость, повышение температуры (за счет выделения опухолевыми клетками пирогенов). Гипертермия при лейкозе временно купируется применением нестероидных противовоспалительных препаратов, нормализуется при программном лечении лейкоза; эффекта от эмпирического применения антибиотиков нет, т.к. нет очага инфекции.

    Костно-суставной- оссалгии из-за расширения площади кроветворения (плоские кости), вследствие остеопороза, кортикальной деструкции, периостальных наслоений (трубчатые кости, позвонки).

    Анемический– в результате подавления нормального гемопоэза и кровотечений — бледность, слабость, утомляемость, систолический шум на верхушке сердца; в анализе крови – нормохромная анемия.

    Геморрагический- в результате вторичной тромбоцитопении — петехии, экхимозы на коже и слизистых, кровотечения из слизистых оболочек (тип кровоточивости микроциркуляторный).

    Синдром инфекционных осложнений — снижение иммунитета, частые заболевания, присоединение инфекции, особенно там, где имеется богатая микробная флора — чаще возникают гингивиты, ангины, характерен некротический компонент; тяжелое течение инфекционно-воспалительных процессов.

    Гиперпластический — увеличение печени, селезенки, лимфоузлов — они обычно плотные, безболезненные (происходит расселение бластных клеток по эмбриональным очагам кроветворения).

    Лимфоузлы чаще увеличиваются во всех группах, возможно изолированное появление конгломератов, чаще в области шеи. Лейкемическими инфильтратами могут поражаться и другие органы (сердце, почки, легкие).

    Лейкемиды на коже при ОЛЛ у детей бывают редко.

    Особо выделяют нейролейкоз– наличие лейкозной инфильтрации в оболочках головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы. Нейролейкоз является следствием метастазирования бластных клеток в начальной стадии болезни.

    Метастазирование может происходить двумя путями: контактным (с костей черепа и позвоночника на твердую мозговую оболочку и дуральные воронки черепных и спинальных нервов) и более вероятно диапедезным (из сосудов мягкой оболочки в цереброспинальную жидкость и в вещество мозга).

    Менингеальная форма проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, гиперестезией кожных покровов, положительными менингеальными симптомами.
    Энцефалитическая— нарушением сознания, судорогами, очаговыми симптомами поражения головного мозга. Применингоэнцефалитическойсочетаются симптомы двух предыдущих форм.

    Признакамидиэнцефального синдромамогут быть гипертермия, сонливость, булимия, полидипсия. Реже у детей поражение нервной системы бывает в виде миелитической формы, эпидурита, плексита, полирадикулоневрита.

    Данные люмбальной пункции при нейролейкозе — повышение давления ликвора, увеличение содержания белка, плеоцитоз, снижение уровня глюкозы, наличие бластных клеток, положительная реакция Панди. Изменения в ликворе могут быть выявлены и при отсутствии клинической картины поражения ЦНС.

    1) ОАК

    • анемия нормохромная, нормоцитарная
    • ретикулоцитопения
    • тромбоцитопения
    • отс базофилов и эозинофилов
    • повышение соэ
    • феномен лейкоцитарного провала(отсутствие молодых форм)
    • лейкоциты:— лейкемические лейкозы — более 50 — 80, много бластов— сублейкемическая — лейкоцитов больше нормы, но меньше 50, много бластных клеток— алейкемическая- соотвествует нормальным показателям, бластов мало или нет— лекопеническая — лейкоцитов меньше нормы, бластов нет

    2)Пунктат КМ

    Миелограмма — 20% бластов это острый лейкоз, если меньше то через неделю повторно:

    -если 5-9% — анемия бластного типа 1

    -если 10-19% — анемия бластного типа 2

    3)Коагулограмма

    4)БХ крови(ЛДГ)

    Диф диагноз:

    • лейкемические реакции (нет бластов)
    • агранулоцитоз

    Лечение

    Используются цитостатики и ГКС.

    Применение цитостатиков : длительно, активно, циклично, прерывисто.

    Пример: винкристин, рубомицин, преднизолон

    Стратегия лечения ОЛЛ:

    1. Индукция ремиссии

    2. Консолидация ремиссии

    3. Лечение ЦНС

    4. Поддерживающая терапия

    Индукция ремиссии направлена на быстрое разрушение лейкозных клеток, устойчивые клоны не должны успевать развиваться. Ремиссия должна быть достигнута на 33 день лечения, затем проводится ее закрепление (консолидация).

    При стернальной пункции на 15 день снижение количества бластов в костном мозге в 2 раза и более свидетельствует о хорошей реакции на терапию.

    Особенностью промежуточного протокола является параллельное введение высокодозированного метотрексата внутривенно и эндолюмбально.

    ЛечениепораженияЦНС, т.е. профилактика нейролейкемии начинается сразу же после постановки диагноза. Спинномозговые пункции с введением цитостатиков проводятся каждые 2 недели, в конце 3-го протокола назначается дистанционная гамма-терапия в дозе 12-24 Гр (в зависимости от группы риска).

    Поддерживающая терапия направлена на уничтожение оставшейся массы лейкозных клеток, проводится в течение 2 лет с использованием 6-меркаптопурина и метотрексата.

    Прогноз.

    В настоящее время с применением современных программ лечения 5-летняя выживаемость и выздоровление при ОЛЛ у детей достигает 70-90%. По данным литературы, больные, перенесшие ОЛЛ в детском, подростковом и молодом возрасте при сохранении длительной ремиссии способны учиться, трудиться, вступать в брак и иметь здоровое потомство.

    Диспансерное наблюдение

    Д-наблюдение детей с острыми лейкозами осуществляется гематологами специализированных центров или кабинетов. Рекомендуется 1 раз в неделю исследовать общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов. Контрольные исследования костного мозга по программе BFMв 1-й год ремиссии делаются ежеквартально, на 2-м году 1 раз в 6 месяцев.

    В детские учреждения больные лейкозом допускаются не ранее, чем через 6 месяцев полной ремиссии (при благоприятном прогнозе этот срок может сокращаться). Ребенка освобождают от занятий физкультурой, проводят профилактику вирусных инфекций. Подход к проведению прививок в настоящее время пересмотрен и решается положительно. Иммунизация живыми вакцинами противопоказана.

    Пренесшие ОЛЛ имеют право обучаться на дому, освобождаются от службы в армии.

    Особенности нелимфобластных лейкозов:

    При миелобластныхлейкозах не так выражен «младенческий» пик. ОМЛ характеризуются прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией, значительным увеличением паренхиматозных органов. Нередко развивается нейролейкоз, опухолевое поражение легких. Дети с ОМЛ погибают чаще, чем при ОЛЛ. Ремиссия достигается реже, чем при ОЛЛ и продолжительность ее меньше.

    Особенностью промиелоцитарноголейкоза является более частое развитие ДВС-синдрома с соответствующими геморрагическими проявлениями. Не выражено увеличение печени, селезенки, лимфоузлов.

    Течение считалось злокачественным до внедрения в практику терапии препаратами полностью трансретиноевой кислоты (ATRA), которые вызывают не эрадикацию опухолевых клеток, а дозревание их в гранулоциты и последующий апоптоз, благодаря чему у 70% больных и более достигается полная клиническая ремиссия и выздоровление.

    Источник: https://alexmed.info/2017/01/09/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BB%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%BE%D0%B7-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D1%8D%D1%82%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B3/

    Лейкозы: понятие, классификация, этиология, патогенез

    Этиология лейкозов

    Лейкозы (лейкемии, гемобластозы) относятся к одной из самых тяжелых категорий заболеваний, причем значимость этого вида патологии постоянно нарастает.

    Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области разработки различных методов лечения лейкозов, смертность при данных заболеваниях по-прежнему остается высокой.

    Характерно увеличение частоты возникновения лейкозов, что в определенной степени можно объяснить ухудшением экологической обстановки в экономически развитых странах мира. В частности, в связи с ростом промышленного производства концентрация канцерогенных (лейкемогенных) химических веществ в окружающей среде стала значительно выше, чем раньше.

    Также претерпевает изменения и радиационный фон Земли. Следует отметить, что лейкемии — злокачественные новообразования, которые возникают у значительного количества детей и лиц молодого трудоспособного возраста и представляют собой, таким образом, особенно острую социальную проблему.

    Определение понятия и классификация

    В настоящее время принято следующее определение этого заболевания.

    https://www.youtube.com/watch?v=9L2fgTdUUSg

    Лейкоз — это системное заболевание крови, характеризующееся бес контрольной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов с нарушением их созревания и метаплазией кроветворной ткани.

    В данном определении необходимо выделить несколько важных положений:

    • будучи системными заболеваниями крови, лейкозы поражают, как правило, всю кроветворную систему, включая эритропоэтический, лейкопоэтический и тромбопоэтический ростки костного мозга;

    • в основе лейкозов лежит бесконтрольный рост и нарушение диф-ференцировки (созревания) кроветворных клеток, что, как известно, наблюдается при злокачественных опухолях;

    • при лейкемиях развивается метаплазия кроветворной ткани, при которой один из кроветворных ростков начинает развиваться в нетипичной для него ткани, например: миелоидные клетки появляются в лимфоидных органах, лимфоидные клетки — в костном мозге. Существует несколько классификаций лейкозов, каждая из которых основана на соответствующих критериях, определяющих особенности заболевания.

    I. По течению процесса:

    • острые;

    • хронические.

    В настоящее время при качественной терапии острые лейкозы нередко протекают более благоприятно, чем хронические. Более того, при агрессивной химиотерапии острого лимфолейкоза у детей в 70 % случаев наступает полное выздоровление, а в 90 % — стойкая ремиссия.

    II. По источнику образования опухолевого клона лейкемии:

    • миелопролиферативные (миелолейкозы);

    • лимфопролиферативные (лимфолейкозы).

    III. По количеству лейкоцитов в периферической крови пациента:

    • лейкемическая (количество лейкоцитов больше 50 тыс./мкл крови);

    • сублейкемическая (от 10 до 50 тыс./мкл крови);

    • алейкемическая (количество лейкоцитов находится в границах нормы);

    • лейкопеническая (менее 4 тыс./1 мкл крови).

    Отличия острых и хронических лейкозов

    Можно выделить несколько признаков, выявляемых по анализу периферической крови, по которым отличаются между собой острые к хронические формы лейкозов:

    1. Для острых лейкозов характерен разрыв между недифференцированными и зрелыми клетками белой крови, именуемый, hiatus leucemicus (лейкемическое зияние). Так, при остром миелолейкозе одна (или более) промежуточная форма отсутствует (например, промиелоциты или миелоциты).

    При хроническом миелолейкозе в периферической крови находят клеточные элементы, соответствующие всем стадиям созревания гранулоцитов: миелобласты — промиелоциты — миелоциты — метамиелоциты — зрелые клетки (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы). Аналогичное отличие будет характерно для хронического и острого лимфолейкоза.

    При остром лимфолейкозе отсутствуют пролимфоциты (hiatus leucemicus). При хроническом лимфолейкозе в периферической крови присутствуют все клетки лимфоидного ряда: лимфобласты — пролимфоциты — лимфоциты.2. При хроническом лейкозе наблюдается более глубокая анемия по сравнению с острым.3.

    Для острого лейкоза чаще всего характерен менее выраженный лейкоцитоз, нежели для хронического.

    4. При острых лейкозах уже в начале заболевания в крови обнаруживаются в значительном количестве властные (незрелые, низкодифференцированные) клетки.

    При хронических лейкозах подобная картина крови развивается лишь в терминальной стадии (так называемый властный криз) и то не всегда. Как правило, при хроническом лейкозе выявляется менее 5 % властных клеток в периферической крови, а при остром, напротив, больше 5 %.

    Этиология и патогенез

    Как и в случае с другими злокачественными опухолями, говорить о непосредственных причинах развития лейкозов довольно трудно. Вместе с тем существует ряд факторов риска, для которых установлена определенная связь с возникновением заболевания. Их можно объединить в несколько групп:

    1. Физические факторы. Прежде всего, к ним относится ионизирующее излучение. У жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, выживших после атомной бомбардировки 1945 г., частота возникновения лейкемии была существенно выше, чем в других городах Японии. Также роль облучения в развитии лейкозов была доказана в эксперименте на животных.

    2. Химические вещества. Было установлено, что в ряде случаев возникновение лейкозов связано с воздействием на организм тех же веществ, которые могут играть роль в развитии других злокачественных новообразований: метилхолантрен, бензпирен, нитраты, пестициды, ароматические углеводороды, а также некоторые лекарственные препараты (левомицетин, цитостатики и др.).

    3. Биологические факторы. Пациенты, страдающие некоторыми формами лейкозов, являются носителями определенных вирусов. Так, например, при лимфоме Беркитта практически во всех случаях у больных обнаруживается вирус Эпштейна—Барр, являющийся возбудителем инфекционного мононуклеоза.

    Последний представляет собой инфекционное заболевание, как правило не имеющее при обычном течении серьезных последствий для организма.

    Также известно, что такое заболевание, как Т-клеточная лейкемия — лимфома взрослых, — вызывается HTLV- в ирусом (от англ, human T-lymphocyte virus), относящимся к семейству ретровирусов.

    4. Генетические факторы. Ряд форм лейкозов имеет наследственную предрасположенность, что подтверждается случаями аналогичных заболеваний у родственников.

    Говоря о патогенезе опухолей кроветворной системы, следует прежде всего отметить, что роль перечисленных выше факторов риска удается установить лишь у незначительного числа пациентов.

    В остальных случаях заболевание возникает спонтанно, т. е. без четко установленной связи с причинным фактором.

    При этом непосредственный механизм, приводящий к появлению лейкозной клетки, известен — это мутация.

    Последняя, как правило, возникает в геноме полипотентной клетки кроветворной системы, приобретающей в результате этого опухолевые свойства, а именно способность к бесконтрольному делению и нарушение процесса дифференцировки (созревания). Все опухолевые клетки являются моно-клональными, т. е. продуктами деления одной злокачественной клетки.

    Для некоторых форм лейкемии основным механизмом появления опухолевых клеток служит хромосомная перестройка — транслокация, т. е. перенос части одной хромосомы на другую. Так происходит, в частности, при хроническом миелолейкозе. При этом заболевании в гранулоци-тах обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) — результат переноса части хромосомы с 22-й пары на 9-ю.

    Опухолевая прогрессия

    На определенной стадии развития лейкоза в клоне лейкозных клеток возможно возникновение новых мутаций, в результате чего появляются опухолевые клетки с более злокачественными свойствами (менее зрелые клетки), которые постепенно вытесняют старые клетки (с менее злокачественными свойствами).

    Таким образом, внутри старого клона появляется новый, более агрессивный клон. На этой стадии опухоль становится поликлональной. Клинически опухолевая прогрессия проявляется в виде так называемого властного криза, когда на поздней стадии хронического лейкоза в крови начинают преобладать бластные клетки.

    Хронический лейкоз приобретает черты острого.

    Особенности кроветворения при лейкозах

    1. Нарушение процесса созревания кроветворных клеток (анаплазия). Резкое увеличение доли недифференцированных клеток в костном мозге. Появление незрелых (в том числе бластных) клеток в периферической крови.

    2. При многих формах лейкемии развиваются анемия и тромбоци-топения на поздних стадиях заболевания.

    3. Появление так называемых экстрамедуллярных очагов кроветворения, когда клетки крови начинают появляться не в костном мозге, а в других органах и тканях (например, в селезенке или в стенке кровеносных сосудов.

    Основные причины смерти при лейкозах

    1. Тяжелая анемия. В большинстве случаев при хронических лейкозах развивается глубокая анемия, которая может стать причиной смерти.

    2. Геморрагический синдром.

    При многих формах лейкозов отмечается тромбоцитопения, в результате чего даже при незначительном повреждении какого-либо кровеносного сосуда возникают тяжелые кровотечения или кровоизлияния (например, желудочно-кишечное кровотечение или кровоизлияние в головной мозг).

    Геморрагическим осложнениям лейкозов также способствует появление упомянутых выше экстрамедуллярных очагов кроветворения в стенке кровеносных сосудов, в результате чего они становятся особенно хрупкими и легко подвергаются сквозному разрыву.

    3. Вторичные инфекции. При лейкемиях количество лейкоцитов в периферической крови может достигать очень высокого уровня. Однако большая часть этих клеток не созревает до своих конечных форм. Такие незрелые клетки не в состоянии выполнять свою защитную функцию, что проявляется в виде резко повышенной восприимчивости организма к любым инфекциям.

    4. Тромбоэмболические осложнения. При некоторых формах лейкозов, сопровождающихся тромбоцитемией, полицитемией и др., значительно увеличивается гематокрит и количество тромбоцитов в единице объема крови, что на фоне даже незначительных изменений в стенке артериальных сосудов приводит к появлению тромбов, их отрыву и переносу с током крови в различные органы.

    5. Кахексия. На поздних стадиях развития лейкемии нередко развивается кахексия, т. е. крайняя степень истощения. Вместе с тем как таковая она довольно редко становится непосредственной причиной смерти, поскольку чаще пациенты умирают раньше от причин, указанных в предыдущих пунктах.

    Источник: https://medicbolezni.ru/leykozyi-ponyatie-klassifikatsiya-etiologiya-patogenez/

    Поделиться:
    Нет комментариев

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.