Дифференциальный диагноз гипогликемического клинического синдрома

Содержание

Гипогликемический синдром: симптомы, причины, лечение

Дифференциальный диагноз гипогликемического клинического синдрома
2184 просмотров

Немногим известно, что гипогликемический синдром – это не отдельное заболевание, а целый комплекс симптомов, который свидетельствует о резком снижении уровня глюкозы в крови человека. Такое патологическое состояние, как правило, легко купируется. Однако оно должно послужить поводом для дополнительного обследования и поиска истинных причин приступа.

Причины проявления гипогликемического синдрома

Глюкоза жизненно важна для нормальной жизнедеятельности организма, поскольку является непосредственным участником большинства метаболических процессов.

Если говорить попросту, это единственная пища и источник энергии для клеток мозга.

Природой предусмотрено, что ее уровень в крови должен находиться в определенных пределах, любые отклонения от нормы грозят серьезными нарушениями здоровья.

Одним из таких патологических состояний является гипогликемия – падение уровня глюкозы до показателя 2,5 ммоль/л и ниже. Естественно, что при таком дефиците «топлива» клетки начинают испытывать энергетическое голодание. Оно проявляется в совокупности симптомов, которые в медицине принято называть «гипогликемический синдром».

По сути, гипогликемия – это не заболевание, а патологическое состояние, вызываемое различными факторами. Среди них могут быть относительно безобидные – длительное голодание, интенсивные физические нагрузки, прием медикаментов-салицилатов. Но гипогликемический синдром может также быть свидетельством наличия серьезных заболеваний:

  • гормональной недостаточности;
  • внепанкреатических новообразований, в том числе инсулином;
  • врожденной ферментопатии;
  • приобретенных недугов печени.

Важно: гипогликемия может развиться и вследствие неправильно подобранной дозы инсулина у больных диабетом, а также после перенесенной резекции желудка или из-за употребления спиртных напитков.

Симптомы гипогликемического синдрома

В зависимости от того, как проявляется гипогликемический синдром на состоянии человека, его симптомы делятся на две группы.

Читайте: чем опасен печеночный сосальщик для человека.

Советуем узнать признаки лямблиоза у взрослых.

Нейрогликемические

В этом случае реакция организма связана с тем, что нервная система лишена единственного источника «подпитки» – глюкозы. На вынужденное голодание она реагирует настоящим бунтом:

  • головной болью, повышенной утомляемостью, сонливостью в дневное время и бессонницей ночью;
  • ухудшением четкости зрения;
  • депрессивным состоянием, раздражительностью, дефицитом внимания;
  • неадекватным поведением – беспричинной тревожностью, бессвязной речью, отсутствием интереса к окружающим и даже галлюцинациями.

Вегетативные

Эти проявления гипогликемического синдрома связаны с тем, что недостаток глюкозы провоцирует выброс организмом группы гормонов – катехоламинов. Симптомы характерны для ситуации, когда симпато­адреналовая система находится в возбужденном состоянии:

  • бледнеют кожные покровы и внезапно бросает в пот;
  • сердце бьется с усиленной частотой;
  • в кончиках пальцев и губах ощущается покалывание;
  • мелко дрожат руки, одолевает мышечная слабость, подкашиваются колени;
  • очень хочется есть.

Характерная клиническая картина

Вышеперечисленные симптомы не обязательно проявляются при гипогликемическом синдроме одновременно. Все зависит от степени гипогликемии, условий его развития и наличия адаптации организма.

Чаще всего первыми «выступают на сцену» признаки возбуждения симпато­адреналовой системы, их можно считать предвестниками острого приступа. Однако если дефицит глюкозы развивается медленно, то синдром может проявиться сразу в неврологических признаках.

Важно: самым характерным симптомом острого дефицита глюкозы считается угнетенное состояние коры головного мозга с нарастающими признаками – от простой сонливости до потери сознания (комы) через промежуточные состояния.

Чем может грозить гипогликемический синдром?

В первую очередь гипогликемический синдром опасен стадией, когда человек уже не может оказать себе помощь самостоятельно.

Степень тяжести гипогликемии в этом случае принято считать высокой, независимо от того, сопровождается приступ потерей сознания или нет.

Развитие событий будет зависеть от ситуации: окажется ли рядом кто-нибудь, и насколько быстро окружающие смогут определиться с причиной недомогания.

Затяжной долговременный гипогликемический синдром грозит серьезными нарушениями ЦНС без надежды на улучшения.

У малолетних пациентов они проявляются в снижении интеллектуальных способностей, у взрослых – в личностных дефектах (измененном сознании).

Опасно такое патологическое состояние также для немолодых людей, в анамнезе которых присутствуют заболевания сердца, сосудов и мозга. На фоне приступов у них могут развиваться инсульт, инфаркт или энцефалопатия.

Узнайте, как принимать Фитогастрол.

Советуем узнать, что такое фибросканирование печени.

Читайте: что делать при появлении чувства кома в пищеводе.

Диагностика гипогликемического синдрома

К сожалению, дефицит глюкозы, вызванный заболеваниями, даже по совокупности признаков гипогликемического синдрома редко диагностируется без ошибок. Если верить неофициальной статистике, то так происходит только в четверти всех случаев.

Частично причина заключается в схожести симптомов нейрогликемического характера с признаками нервно-психических заболеваний. Чаще всего состояние изначально лечат как эпилепсию, опухоль головного мозга или же ВСД. В таком положении дел можно винить также плохую осведомленность самих докторов о патологических состояниях, связанных с недостатком глюкозы в организме.

Важно: поскольку у гипогликемии нет симптомов, однозначно указывающих на патологию, имеет смысл исключать ее при любой внезапно наступившей потере сознания. Основанием для этого должен стать анализ на содержание глюкозы в крови. Если показатели все же подтвердили опасения, проводят ряд дополнительных исследований, направленных на установление недуга, который мог вызвать дефицит глюкозы.

Лечение гипогликемического синдрома

Как уже было сказано выше, гипогликемический синдром не является заболеванием, и его лечение на момент приступа заключается в устранении недостатка глюкозы.

На первых его стадиях больной может сделать это самостоятельно.

Для этого нужно как можно быстрее съесть или выпить продукты, содержащие простые углеводы – стакан сладкого чая или сока, булочку или печенье, конфету или глюкозу в таблетках (около 10-15 грамм).

Если же ухудшение перерастает в состояние сопора (глубокое угнетение сознания) и далее, в гипогликемическую кому, то больному необходима срочная помощь со стороны. Приступ купируется раствором глюкозы внутривенно. В тяжелых случаях применяют капельное введение препарата с подключением глюкокортикостероидов и мер по предотвращению глубокого отека мозга.

Далее лечебный план должен быть направлен на установку правильного диагноза и терапию основного заболевания. В случае, когда гипогликемический синдром вызван приемом инсулина, необходимо скорректировать дозу во избежание повторных приступов.

Источник: https://ProZKT.ru/lechenie-i-reabilitatsiya/gipoglikemicheskij-sindrom.html

Дифференциальная диагностика ком при сахарном диабете

Дифференциальный диагноз гипогликемического клинического синдрома

Перечисленные ниже симптомы наиболее информативны для дифференциальной диагностики ком при сахарном диабете

Предшественники

  • Гипергликемическая  – Слабость, сухость во рту, обильное мочевыделение.
  • Гипогликемическая  – Чувство голода, головная боль, потливость рук, дрожание рук.
  • Гиперосмолярная  – Слабость, вялость, судороги.
  • Молочнокислая – Тошнота, рвота, боль в мышцах.

Развитие комы

  • Гипергликемическая  – Медленное.
  • Гипогликемическая  – Быстрое.
  • Гиперосмолярная  – Медленное.
  • Молочнокислая – Быстрое.

Особенности передкоматозного состояния

  • Гипергликемическая  – Постепенная потеря сознания.
  • Гипогликемическая  – Возбуждение, переход в неконтролируемое состояние, потеря сознания.
  • Гиперосмолярная  – Вялость, длительное сохранение сознания.
  • Молочнокислая – Сонливость.

Артериальное давление

  • Гипергликемическая  – Снижено.
  • Гипогликемическая  – Повышено.
  • Гиперосмолярная  – Резко снижено, коллапс (внезапное резкое падение).
  • Молочнокислая – Резко снижено, коллапс.

Дыхание

  • Гипергликемическая  – Куссмауля (патологическое глубокое шумное дыхание).
  • Гипогликемическая  – Нормальное.
  • Гиперосмолярная  – Поверхностное.
  • Молочнокислая – Куссмауля.

Пульс

  • Гипергликемическая  – Частый.
  • Гипогликемическая  – Как правило частый, но может быть нормальным или замедленным.
  • Гиперосмолярная  – Частый.
  • Молочнокислая – Частый.

Температура тела

  • Гипергликемическая  – Нормальная.
  • Гипогликемическая  – Нормальная.
  • Гиперосмолярная  – Повышенная или нормальная.
  • Молочнокислая – Снижена.

Кожа

  • Гипергликемическая  – Сухая, тургор (упругость кожи, зависит от насыщения клеток жидкостью) снижен.
  • Гипогликемическая  – Влажная, тургор нормальный.
  • Гиперосмолярная  – Сухая, тургор снижен.
  • Молочнокислая – Сухая, тургор снижен.

Тонус глазных яблок

  • Гипергликемическая  – Снижен.
  • Гипогликемическая  – Нормальный или повышенный.
  • Гиперосмолярная  – Снижен.
  • Молочнокислая – Снижен.

Выделение мочи

  • Гипергликемическая  – Обильное, затем уменьшается.
  • Гипогликемическая  – Нормальное.
  • Гиперосмолярная  – Обильное, затем резко уменьшается.
  • Молочнокислая – Пониженное, затем резко снижается.

глюкозы в крови

  • Гипергликемическая  – Высокое.
  • Гипогликемическая  – Низкое.
  • Гиперосмолярная  – Очень высокое.
  • Молочнокислая – Нормальное или несколько повышенное.

глюкозы в моче

  • Гипергликемическая  – Высокое.
  • Гипогликемическая  – Низкое.
  • Гиперосмолярная  – Очень высокое.
  • Молочнокислая – Отсутствует.

Ацетон в моче

  • Гипергликемическая  – обнаруживается.
  • Гипогликемическая  – не обнаруживается.
  • Гиперосмолярная  – не обнаруживается.
  • Молочнокислая – не обнаруживается.

Длительная декомпенсация

Гипергликемическая  и  гипогликемическая  – В большинстве случаев наличие серьезных диабетических осложнений: диабетической гепатопатии, нефропатии, ретинопатии или универсальной диабетической ангиопатии.

Гиперосмолярная  – В 95% случаев задержка роста, задержка срока оссификации (формирования костной ткани, окостенения) на 4-5 лет.

Молочнокислая – У 90% подростков задержка роста, задержка полового созревания на 4-5 лет; аменорея, гипоменструальный синдром.

Источник: http://gormonyplus.ru/sakharnyi-diabet/differencialnaya-diagnostika-kom-pri-saxarnom-diabete

Гипогликемический синдром

Дифференциальный диагноз гипогликемического клинического синдрома
– Медицинская энциклопедия – Диабет

Гипогликемический синдром — клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе регуляции уровня глюкозы в плазме крови приводящий к гипогликемической реакции организма.

Гипогликемией принято считать снижение плазменной концентрации глюкозы до уровня ниже 2,2—2,8 ммоль/л. Наиболее часто гипогликемии развиваются в процессе лечения сахарного диабета (см.

Гипогликемическая кома), однако эти состояния не включены в понятие гликемический синдром.

Этиология и патогенез

Патогенетической основой гипогликемии является повышенный клиренс глюкозы и/или снижение поступления глюкозы в кровь.

Избыточный клиренс глюкозы наиболее часто развивается при гиперинсулинизме, который подразделяется на эндогенный и экзогенный:

  • причиной эндогенного гиперинсулинизма, приводящего к гликемическому синдрому, могут быть автономная секреция инсулина, а также рассогласование процессов поступления глюкозы из кишечника с секреторной реакцией β-клеток, которое, в свою очередь, может быть связано с нарушением пропульсивной и/или эндокринной функции ЖКТ, а в крайне редких случаях — с обратимым связыванием инсулина антителами (болезнь Хирата);
  • причиной экзогенного гиперинсулинизма является введение инсулина или стимуляторов его секреции. Повышенный клиренс глюкозы ведёт к гипогликемии только при неадекватной продукции глюкозы печенью, которая может быть обусловлена печёночной недостаточностью, нарушением гликогенолиза в результате ферментативных дефектов (гликогенозы) или его вторичного подавления при непереносимости фруктозы, нарушением глюконеогенеза в результате недостаточности стимулирующих его гормонов, прежде всего глюкокортикоидов (надпочечниковая недостаточность), или его подавления алкоголем.

Избыточный клиренс глюкозы из плазмы крови наблюдается при её активном поглощении крупными опухолями:

  • печени (синдром Вольфа-Надлера-Элиота),
  • коры надпочечника (синдром Андерсона) мезенхимального происхождения (синдром Деже-Петтера), которые, кроме того, могут секретировать инсулиноподобные субстанции.

Снижение поступления глюкозы в плазму крови происходит при синдроме мальабсорбции, длительном голодании. При тяжёлой органной недостаточности большинство этапов углеводного обмена нарушены одновременно.

Классификация

Клиническая классификация гипогликемического синдрома:

I. Тощаковая (голодовая) гипогликемия.

  • А. Эндогенный гиперинсулинизм:
    • инсулинома;
    • гиперплазия инсулярного аппарата поджелудочной железы;
    • эктопическая секреция инсулина и/или инсулиноподобных факторов.
  • Б.

    Токсическая и артифициальная гипогликемия после введения:

    • инсулина, сульфаниламидов (СА-препаратов), алкоголя;
    • пентамидина, хинина, салицилатов и других.
  • В. Тяжёлая органная недостаточность (печёночная, сердечная и сепсис).
  • Г. Не β-клеточные опухоли (печени, коры надпочечника, мезенхимомы).
  • Е.

    Гипогликемия у детей: неонатальная, гликогенозы, кетогенная гипогликемия.

II. Постпрандиальная (реактивная) гипогликемия.

  • А. Постпрандиальный гипогликемический синдром: при нарушении пассажа пищи по ЖКТ, идиопатический.
  • Б. Дефекты ферментов углеводного метаболизма, галактоземия, непереносимость фруктозы.
  • В. Аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата).

Клиническая картина

Основная статья: Гипогликемическая кома

Характеризуется сочетанием нейроглюкопенических и адренергических симптомов.

Диагностика

При заболеваниях, сопровождающихся гипогликемическим синдромом, диагностических проблем обычно не возникает, поскольку в их клинической картине гипогликемический синдром отходит на второй план. Диагноз верифицируется наличием гипогликемической симптоматики, лабораторно зарегистрированной гипогликемии, которая легко купируется введением глюкозы (триада Уиппла).

Дифференциальная диагностика

Принципиально разделение голодовой и постпрандиальной (через 2—4 часа после еды) формы гипогликемического синдрома:

  • голодовая форма, в большинстве случаев, обусловлена органической патологией (инсулинома, гиперплазия инсулярного аппарата поджелудочной железы). В случае выявления голодовой гипогликемии, а также во всех сомнительных случаях пациенту показано проведение пробы с трёхдневным (72-часовым) голоданием для исключения инсулиномы;
  • постпрандиальная форма гипогликемического синдрома встречается при многих состояниях, ведущей патогенетической особенностью которых является рассогласование процессов поступления глюкозы из просвета кишечника с действием факторов, регулирующих её уровень в плазме крови.

При экзогенном введении инсулина (артифициальный гипогликемический синдром) его высокий плазменный уровень будет сочетаться с отсутствием или неадекватно низким уровнем C-пептида.

Токсический гипогликемический синдром возможен на фоне передозировки сульфаниламидных препаратов, пентамидина, салицилатов, анаприлина, хинидина, галоперидола (особенно в сочетании с приёмом алкоголя), метаболиты которых могут быть определены в моче и крови.

Наибольшие затруднения вызывает диагностика постпрандиальной формы гипогликемического синдрома. Идиопатический постпрандиальный гипогликемический синдром (то есть возникающий без видимых причин) приобретает клиническое значение, если он развивается при приёме обычного рациона.

Диагноз может быть установлен при обнаружении у пациента триады Уиппла после приёма привычной для него пищи (тест со смешанной пищей). Феномен, при котором тест со смешанной пищей не выявляет гипогликемии, называют идиопатическим постпрандиальным (негипогликемическим) синдромом.

Идиопатическая семейная гипогликемия

Идиопатическая семе́йная гипогликемия (идиопатическая спонтанная гипогликемия, синдром Мак-Куарри) — встречается чрезвычайно редко, носит семейный характер и выявляется в первые 2 года жизни.

Патогенетическая основа — повышенная чувствительность к аминокислоте L-лейцину, которая вызывает повышенную секрецию инсулина β-клетками островков поджелудочной железы и снижает скорость глюконеогенеза в печени. Клиническая картина характеризуется частыми гипогликемическими состояниями и вторичными изменениями нервной системы.

Тяжесть и частота гипогликемических приступов различны. В межприступный период уровень гликемии колеблется от 2,2 до 6,6 ммоль/л. Проба с лейцином является ценным, но не строго специфическим диагностическим критерием.

Гипогликемия новорожденных

Дополнительные сведения: Гипогликемическая кома

Это понятие объединяет гипогликемии, развившиеся у детей в течение первых суток жизни. Гипогликемическое состояние чаще наблюдается у недоношенных новорожденных, родившихся в асфиксии, с наличием признаков дыхательных расстройств, гипотермией.

В течение первых 6-ти часов жизни гипогликемия часто развивается у детей, матери которых страдают сахарным диабетом или принимали препараты, снижающие уровень глюкозы в крови. Гипогликемия новорожденных — состояние требующее проведение неотложных лечебных мероприятий независимо от степени выраженности клинических проявлений.

Если ликвидировать гипогликемию введением глюкозы (в том числе и внутривенно) не удаётся — применяют дробное введение гидрокортизона или внутримышечное введение глюкагона.

Лечение

Направлено на терапию основного заболевания.

При идиопатическом постпрандиальном синдроме, как правило, эффективно назначение дробного питания с ограничением лекгоусваиваемых углеводов и крепких алкогольных напитков с введением в рацион большого количества клетчатки]. Из рациона следует исключить продукты, содержащие лейцин — лабораторный критерий благоприятного течения заболевания уровень гликемии 2,2 и выше.

Прогноз

При своевременной диагностике и раннем начале лечения благоприятный.

Источник: https://dikarka.ru/medicina/diabet/oslozhnenija-diabeta/gipoglikemicheskij-sindrom.shtml

Гипогликемия как проявление «синдрома мюнхгаузена»: дифференциальная д

Дифференциальный диагноз гипогликемического клинического синдрома

Лукьянова И.Ю., Шишкин А.Н., Баранов Д.З., Семенова О.И. Гипогликемия как проявление «Синдрома Мюнхгаузена»: дифференциальная диагностика (клинический случай) // Juvenis scientia. 2017. №1. С. 11-15.

УДК: 616 

ГРНТИ: 76.29.37

DOI: –

И. Ю. Лукьянова1,2, А. Н. Шишкин2, Д. З. Баранов2, О. И. Семенова3

1 Северо-Западный медицинский университет им. И. И. Мечникова​

2 Санкт-Петербургский государственный университет
3 Городская Александровская больница №17

Аннотация 

Представленный клинический случай относится к искусственно вызванной болезни. Женщины, страдающие притворными болезнями, в целом, имеют сохранный социальный статус, зачастую по роду своей служебной деятельности они контактируют с медицинским персоналом или справочной литературой.

Особым случаем притворной болезни является искусственно вызванная гипогликемия, которая может завершиться развитием критического состояния – комы. В связи с опасностью данного осложнения усилия врача будут направлены на поиски и устранение причины гипогликемии.

Заподозрить искусственную гипогликемию можно только после исключения большого количества заболеваний, способных вызвать снижение уровня глюкозы в крови.

Кроме того, вследствие этических и юридических норм поиск доказательств индукции или симулирования конкретного заболевания представляет значительную трудность.

Ключевые слова

жалобы, диагностика, гипогликемия, сахароснижающие препараты, искусственная болезнь.

Литература

  1. Литвицкий П.Ф. Патология эндокринной системы. Этиология и патогенез эндокринопатий: нарушения функций надпочечников / П.Ф. Литвицкий // Вопросы современной педиатрии. 2011. Том 10. № 5. С. 63-73 

  2. Недогода С.В., Барыкина И.Н. Гипогликемический синдром /  С.В. Недогода, И.Н. Барыкина // Лекарственный вестник. 2010. Том 5. № 8 (40). С. 29-37

  3. Подзолков В.И. Редкая причина гипогликемии у пожилой пациентки с сахарным диабетом 2-го типа – злокачественная метастазирующая инсулинома / В.И. Подзолков, Н.А. Драгомирецкая, Т.В. Королева и др. // Клиническая медицина. 2014. № 2. 
    С. 65-70 

  4. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 1072 с.

  5. Карась А.С. Влияние гормонов щитовидной железы на сердце: молекулярные, клеточные, тканевые и органные аспекты (обзор литературы) / А.С. Карась, А.Г. Обрезан // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2009. Сер. 11, вып. 4. С. 28–35 

  6. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. М.: Практика. 1999. 830 с.

  7. Козлов В.К. Сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок: патогенетическое обоснование диагноза, клиническая интерпретация, принципы и методология диагностики / В.К. Козлов // Клинико-лабораторный консилиум. 2014. № 2 (49). С. 20-40

  8. Королёв В.А. Гипогликемия в клинике интенсивной терапии / В.А. Королёв, А.И. Салтанов // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. 2009. Том 10. № 4. С. 42-47

  9. Старостина Е.Г. Гипогликемия и гипогликемическая кома / Е.Г. Старостина // Медицинский совет. 2013. № 5-6. С. 6-10

  10. Бутакова С.С. Физиологические механизмы секреции кальцитонина при инсулиновой гипогликемии / С.С. Бутакова, А.Д. Ноздрачев // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2010. Сер. 3. Вып. 2. С. 100-106 

  11. Манушарова Р.А., Черкезов Д.И. Инсулинома (клиника, диагностика, лечение) / Р.А. Манушарова, Д.И. Черкезов // Медицинский совет. 2011. № 1-2. С. 59-63

  12. Верткин А.Л. Клиническое и прогностическое значение гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа / А.Л. Верткин, А.Ю. Магомедова, С.С. Казарцева и др. // РМЖ. 2012. № 13. С. 651-653

  13. Дзеранова Л. Нейроэндокринные опухоли / Л. Дзеранова, Д. Михайлова, Л. Рожинская // Врач. 2009. № 5. С. 10-14

  14. Кузьминов А.Е. Множественные эндокринные неоплазии / А.Е. Кузьминов // ЭФ. Онкология, гематология и радиология. 2011. № 1. С. 60-62

  15. Горяйнова Л.К. Гипогликемия, синдром Мюнхгаузена и транзиторная гипергликемия – терапия многокомпонентными гомеопатическими препаратами ЭДАС / Л.К. Горяйнова, О.Н. Воронкова // Поликлиника. 2012. № 2. С. 37-39

DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF HYPOGLYCEMIA AS A SYMPTOM OF “MUNCHAUSEN SYNDROME”: A CLINICAL CASE

I. Y. Loukianova1,2, A. N. Shishkin2, D. Z. Baranov2, O. I. Semenova3

1 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

2 Saint Petersburg State University

3 Aleksandrovskaya City Hospital №17

Abstract

In this study we are presenting a case of feigned illness in a woman. Women with Munchausen syndrome tend to have a stable social status; they often have access to health care professionals or to medical literature. Intentionally induced hypoglycaemia is a particular kind of simulated illness, as it can result in a life-threatening coma.

Given its dangers, the doctor will look for causes of hypoglycaemia in an attempt to identify appropriate treatment. A diagnosis of feigned illness can only be established by excluding a wide variety of conditions that involve hypoglycaemia.

Legal and ethical norms pose serious obstacles to finding proof that hypoglycaemia has been induced artificially and does not result from any concurrent illness.

Keywords
complaints, diagnostics, hypoglycaemia, hypoglycemic drugs, feigned illness.

Источник: https://www.jscientia.org/2017-1-003

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.